Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 4 / Guía de Estudio
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- Complementariedad entre el PAE a pacientes críticos y la valoración de las
alteraciones sistémicas de mayor frecuencia.
- Contribuir al proceso de formación de Licenciados en enfermería que tendrán a su
cuidado, pacientes en estado crítico con diversas alteraciones de sus sistemas
Introducción
En el desarrollo de la Unidad II, abordamos el PAE como instrumento metodológico que
permite unificar criterios al interior del equipo de enfermería y consensuar planes de
cuidados, transformando de ese modo el quehacer enfermero, en una práctica fundada
científicamente. Dicho instrumento nos permite entonces desarrollar Planes de cuidados
para los cuales no sólo apelaremos a los conocimientos propios de la disciplina
Enfermería, sino que las Ciencias Biológicas y Humanísticas, tienen mucho para
aportarnos en este trayecto tendiente a favorecer la restauración del estado de salud del
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paciente críticamente enfermo. En virtud de ello, haremos un paralelismo comparando las
Necesidades y Patrones vistos oportunamente en la primera instancia del PAE: o sea la
Valoración y los aportes de otras Ciencias.
Como hemos visto, en las unidades de Cuidados Críticos hay que valorar con frecuencia
a los pacientes para tener una idea aproximada del estado general del mismo y poder
percibir precozmente, alteraciones en el funcionamiento de los distintos sistemas
orgánicos que lo componen.
En ocasiones, es posible que enfermería se deba guiar para la valoración de los
pacientes a cuidado, de los datos que le aporte algún familiar, por ejemplo, cuando no se
conoce el nivel de conciencia anterior (como ocurre en los pacientes de edad avanzada o
con patología neurológica, previa o actual). La valoración, se torna más complicada
aumentando en su nivel de complejidad cuando el paciente se halla incapacitado de
expresarse verbal o gestualmente como es en el caso de un paciente en estado de coma
o por ejemplo cuando el paciente está ventilado mecánicamente. En ese caso, daremos
suma importancia a las modificaciones de las variables fisiológicas y técnicas de
valoración como observación, auscultación, percusió n, procedimientos de
mediciones, valoración de signos vitales, etc.
Es decir que, el tratamiento de enfermería del paciente en estado crítico, implica la
valoración de todas sus necesidades y además, de los sistemas orgánicos
fundamentales . Aunque estos pacientes suelen estar conectados a numerosos tubos y
monitores, los resultados de la valoración: neurológica, respiratoria, de su medio interno,
cardiológica, metabólicas, del riesgo de contraer infecciones, o sea, desde una
perspectiva física y además, si su estado lo permite, -emocional- proporcionan una
información muy valiosa sobre la evolución del paci ente y/o el desarrollo de
complicaciones.
Este es un tema de suma importancia. Por ello, hemos elaborado un material que intenta
resumir todos aquellos aspectos que, independientemente de la Valoración basada en
Las Necesidades Básicas de Henderson o los Patrones Funcionales de Gordon, nos dan
un marco general en cuanto al estado general del paciente crítico.
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Paralelismo y complementariedad entre las Necesidad es de Henderson y la
valoración por Sistemas
NECESIDADES DE V. HENDERSON VALORACION por Sistemas
NECESIDAD DE RESPIRAR
NORMALMENTE
Sistema respiratorio
NECESIDAD DE COMER Y BEBER
ADECUADAMENTE
Sistema digestivo
NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS
LAS VÍAS
Sistema renal, piel, digestivo, respiratorio.
NECESIDAD DE MOVERSE Y
MANTENER LA DEBIDA POSTURA
Sistema musculoesquelético
NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
Sistema nervioso central
NECESIDAD DE SELECCIONAR LA
ROPA ADECUADA
Sistema nervioso central (capacidad de
toma de decisiones autónomas), de
relaciones sociales
NECESIDAD DE MANTENER LA
TEMPERATURA DEL CUERPO
Sistema termorregulador
Sistema inmunológico
NECESIDAD DE MANTENERSE LIMPIO,
ASEADO Y PROTEGER LA PIEL
Sistema tegumentario
NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS
AMBIENTALES Y LOS DAÑOS A OTRAS
PERSONAS
Sistema nervioso, inmunológico
NECESIDAD DE COMUNICARSE CON
OTROS PARA EXPRESAR EMOCIONES,
Sistema de relaciones sociales
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NECESIDADES, TEMORES, O
“SENSACIONES”
NECESIDAD DE PRACTICAR SU
RELIGIÓN
Sistema de relaciones sociales
NECESIDAD DE TRABAJAR EN ALGO
QUE DE LA SENSACIÓN DE UTILIDAD
Sistema de relaciones sociales
NECESIDAD DE JUGAR O PARTICIPAR
EN DIVERSAS FORMAS DE RECREO
Sistema de relaciones sociales
NECESIDAD DE APRENDER A
SATISFACER LA CURIOSIDAD, AFÁN
QUE CONDUCE AL DESARROLLO
NORMAL DE LA SALUD
Sistema de relaciones sociales
Habida cuenta de que en la Unidad II desarrollamos lo relativo a aspectos que se incluirán
al valorar las Necesidades alteradas, en la presente instancia, analizaremos las
vinculadas a los sistemas de referencia previa. La finalidad es que puedan integrar
conocimientos y ver como desde la complementariedad de los mismos, nos hallamos
en mejores condiciones de abordar el cuidado del paciente críticamente enfermo.
VALORACION RESPIRATORIA
Uno de los criterios imperantes para ingresar un paciente al área de Cuidados Críticos, es
que el sujeto en cuestión, requiere o puede requerir soporte vital (entendiendo como tal
a procedimientos tendientes a la mantención de actividades fisiológicas como la de
respirar y en cuya ausencia, la muerte sobreviene al paciente).
La ventilación mecánica constituye un recurso para ello.
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Muchos pacientes, en virtud de su compromiso respiratorio, neurológico, cardíaco etc.
pueden necesitar de la Asistencia respiratoria mecánica u otros procedimientos de
soporte vital.
Ello hace que el cuidado de este paciente
incremente su grado de complejidad. Además
del PAE que practicaremos al mismo, le
incorporaremos aspectos específicos por su
alto grado de dependencia del equipo de
asistencia en el área de Cuidados Críticos,
particularmente de Enfermería para la
satisfacción de la Necesidad de Respirar, en
este caso, a través de la ventilación mecánica.
Aquí veremos reflejado acentuadamente aquello señalado por Virginia Henderson de que
“el enfermero suple o ayuda al paciente a satisfacer aquéllas necesidades que, si
pudiera, satisfaría por sí mismo”.
Un buen funcionamiento del sistema respiratorio es de fundamental importancia ya que
compromete sensiblemente la vida del paciente crítico. La insuficiencia respiratoria es una
disminución de la Presión de Oxígeno (PO2) en sangre arterial respecto a los valores
basales de la persona, teniendo en cuenta que el valor normal de PO2 es de 95 mmHg.
La técnica para obtener dicho dato es mediante la gasometría arterial .
La insuficiencia respiratoria se pueden clasificar según:
• Gravedad :
a. Leve: Un descenso de PO2 por debajo de 65 mmhg.
b. Moderada: Un descenso de PO2 entre 50-65 mmHg.
c. Grave: Un descenso de PO2 por debajo de 50 mmHg.
- Por otro lado, recordemos los Signos de insuficiencia respiratoria.
• Taquipnea : Aumento de la frecuencia respiratoria por encima del valor normal
para la edad del paciente.
• Bradipnea : Disminución de la frecuencia respiratoria por debajo de lo normal para
la edad del paciente.as 15 respiraciones por minuto.
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• Cianosis : Coloración azulada de la piel y mucosas debido a la falta de
oxigenación indicada por la hemoglobina reducida. Tener en cuenta de que es un
signo tardío de insuficiencia respiratoria. Si en la insuficiencia respiratoria solo se
ve alterado el parámetro PO2 se denominara insuficiencia respiratoria simple y si
además se ve alterado el parámetro PCO2 (presión Dióxido de Carbono), se
denominará insuficiencia respiratoria mixta. (El valor normal de PCO2 es 40
mmHg)
La saturación de oxígeno normal se encuentra entre 100-97%.
El pH normal en una gasometría arterial (gases en sangre) sería de 7,40 y este dato nos
da información sobre el equilibrio ácido-base.
ESTADO ACIDO BASE NORMAL
Una competencia fundamental de enfermería en relación a la Respiración es la
auscultación de los ruidos respiratorios , actividad que muchas veces se considera
privativa del profesional médico pero que debe ser llevada a cabo por ambos ya que
enfermería puede detectar precozmente cambios en dicho sentido e informar rápidamente
al médico a fin de evitar complicaciones. A continuación le proponemos la lectura de la
siguiente
Ruidos Pulmonares . Universidad de Colima. Facultad de Medicina. Laboratorio de
Habilidades Clínicas. Semiología. (Disponible en línea) URL:
http://ciam.ucol.mx/salud/descargas/practicas%20semiologia/Ruidos%20pulmonares.doc
La misma le posibilitará efectuar correctamente la técnica de auscultación de las distintas
áreas del sistema respiratorio, identificando los ruidos pertinentes a cada zona
topográfica.
Parámetro PO2 PCO2 pH CO3H- Saturación
Valores
normales
95-97 35-45 7,35-
7.45
Aprox 18-
22
100-97%
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Complemente la actividad anterior con la visualización de algunos videos que le
permitirán evacuar dudas respecto a a las características de los ruidos respiratorios
anormales.
Ruidos Pulmonares (Disponible en línea) URL:
http://www.youtube.com/watch?v=6YfGtbwIdXM&feature= related
Stridor (Disponible en línea) URL:
http://www.youtube.com/watch?v=obR9Y3Srplg&feature= related
En relación al Sistema respiratorio, le referimos a un material vinculado al PAE al paciente
ventilado mecánicamente que utilizará al realizar las actividades prácticas de la presente
Unidad
Cuidados de enfermería al paciente ventilado mecáni camente. (Disponible en línea)
URL: http://personal.telefonica.terra.es/web/respiradores/cuidados.htm
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General. Ciudad Real. ESPAÑA
Cuidados en el paciente con asistencia respiratoria mecánica. Supone un
planteamiento metódico de resolución de problemas, evitar omisiones, prevenir
errores y pérdidas de tiempo (Disponible en línea) URL:
http://www.cathlab.com.ar/junio/arti03_06-11.htm
Aspiración de Secreciones. (Disponible en línea) URL: http://www.uciperu.com/
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VALORACION NEUROLOGICA
Un aspecto muy importante de la valoración, es el
registro del grado de inquietud, confusión,
desorientación y excitación psicomotriz, ya que
pueden ser signos de disminución de la perfusión
cerebral, de dolor o de alteración neurológica. Las
causas de tipo neurológica que conducen a la
internación en una Unidad de Cuidados Críticos
son varias. En este caso, nos limitaremos a
estudiar aspectos vinculados a la valoración
general de un paciente desde la perspectiva
neurológica y, teniendo en cuenta nuestro perfil
epidemiológico, diremos que las patologías mas
frecuentes son los Accidentes cerebro vasculares y los traumatismos
craneoencefálicos.
Para valorar un paciente neurológico uno de los instrumentos básicos lo constituye la
Escala de Glasgow.
Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997; 1:878 -881) y escala de Glasgow Modificada
para pacientes pediátricos
GCS GCS MODIFICADA Puntos APERTURA DE OJOS
Espontanea Espontanea 4
En respuesta a la voz En respuesta a la voz 3
En respuesta al dolor En respuesta al dolor 2
Sin respuesta Sin respuesta 1
RESPUESTA MOTORA
Orden verbal: Obedece Movimientos espontáneos normales 6
Localiza dolor Retirada al tocar 5
Estímulos dolorosos: Alejamiento En respuesta al dolor 4
Flexión anormal (rigidez decorticación) Flexión anormal 3
Extensión (rigidez de descerebración) Extensión anormal 2
Sin respuesta Sin respuesta 1
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RESPUESTA VERBAL
Orientada Charla ó balbucea 5
Desorientado Llanto irritable 4
Palabras inusuales Gritos o llanto al dolor 3
Sonidos incomprensibles Se queja al dolor 2
Sin respuesta Sin respuesta 1
Total
Miosis Medias Midriasis
Observaciones:
• Glasgow < de 8 es un nivel comprometido de conciencia → Valorar aislar la vía
aérea
• El examen de la actividad motora proporciona datos muy útiles sobre el nivel
de afectación de la conciencia, evolución del proceso y en ocasiones sobre el
agente producto de la alteración de la misma
• La presencia de movimientos espontáneos de las cuatro extremidades indica
moderada afectación de los hemisferios cerebrales, especialmente si ello
obedece a ordenes sencillas
• Un grado más de afectación es aquél en el que el paciente se halla inmóvil, sin
responder a órdenes pero es capaz de localizar el estímulo doloroso
contrayendo los músculos subyacentes al punto estimulado e incluso retirando
el miembro
• Los puntos de estímulo más usados son la presión supraorbitaria, pinzamiento
del área mamilar o de alguna parte de los miembros y compresión del esternón
• Es posible obtener respuestas asimétricas
• La presencia de hemiplejia indica lesión del hemisferio contralateral excepto si
se trata de una paresia por convulsión
Posición Decorticación Posición D escerebración
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VALORACION DEL MEDIO INTERNO
El Medio Interno es un conjunto de líquidos que rodean las células de un o rganismo .
De él las células extraen los nutrientes y el oxigeno que necesitan y a él vierten los
desechos y el dióxido de carbono que producen en su metabolismo. En las personas el
medio interno está formado principalmente por: plasma intersticial , líquido con funciones
defensiva y nutritiva que queda entre las células.
Un Medio Interno alterado, puede producir una serie de modificaciones que van desde
variaciones en el nivel de conciencia, manifestaciones biológicas anormales, hasta llegar
al coma e incluso la muerte. Como se señaló en otras oportunidades, el tema entraña un
alto grado de complejidad que es imposible abordar en profundidad en esta propuesta
académica, ya que el mismo merece una especialización al respecto. Por tanto,
trabajaremos sólo lo vinculado a valoración, diagnósticos y cuidados en las alteraciones
más importantes las cuales comprometen seriamente la vida del paciente crítico. Lo
mismo ocurre con los pacientes con afecciones renales.
Al referirnos al medio interno, podemos vincularlo a dos grandes subtemas: Equilibrio
hidroelectrolítico y Equilibrio Acido Base.
a) Equilibrio hidroelectrolítico
A continuación, le remitimos para el estudio del presente tema a la
Dubravcic-Luksic, Antonio; Fluidos y electrolitos (disponible en línea) URL:
http://nefrologia-urologia.blogspot.com/2007/11/fluidos-y-electrolitos.html
(El Dr. Antonio Dubravcic Luksic, es Ex Catedrático de Nefrología, Facultad de Medicina -
Universidad de San Francisco Xavier de Chuquisaca (Sucre, Bolivia) "Enfermedades del Riñón"
editorial Tupac Katari, Sucre – Bolivia.)
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Una competencia fundamental de Enfermería es la realización del Balance
Hidroelectrolítico para llevarlo a cabo, tendremos en cuenta
Factores que alteran la pérdida de líquidos en cond iciones anormales:
� F.R - SUDORACION
� ESCASA INGESTA LIQUIDOS
� VOMITOS –DIARREA-DRENAJES
BALANCE HIDROELECTROLITICO NORMAL
INGRESOS EGRESOS
AGUA EN ALIMENTOS 700 ML PULMONES 350 ML
LÌQUIDOS INGERIDOS 1500 ML
PIEL:SUDORACIÒN 100 ML
DIFUSION 350 ML
AGUA FORMADA POR 200 ML
CATABOLISMO de los
alimentos
RIÑONES:ORINA 1400 ML
INTESTINOS:HECES 200 ML
TOTAL 2400 ML TOTAL 2400 ML
En un paciente crítico tendremos que considerar que, al margen de las pérdidas
consideradas normales, hay otras que se ven incrementadas, por ej, a través de la
ventilación mecánica se aumenta la pérdida de agua, cuando un paciente tiene un
proceso infecciosos grave la elevación de la T corporal y la sudoración producen
pérdidas de líquidos y electrolitos, a través de los drenajes el paciente pierde agua,
sangre, etc. lo mismo ocurre con los vómitos y deposiciones diarreicas donde la pérdida
puede ser cuantiosa en relación a líquidos y electrolitos como potasio y bicarbonato.
Será entonces el Balance Hidroelectrolítico un instrumento que posibilitará la labor de
controlar rigurosamente los ingresos y egresos de líquidos.
b- Equilibrio Acido Base
El equilibrio ácido-básico es un fenómeno complejo en el cual participan múltiples
órganos, cuya acción fisiológica tiende a mantener constante una serie de balances
interrelacionados, tales como: pH, equilibrio eléctrico, equilibrio osmótico y vol emia .
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Antes de continuar es necesario tener claro que un pH de 7 es una solución neutra,
cuando están por encima de 7 son sustancias alcalinas o básicas y por debajo de 7 son
acidas. La sangre venosa tiene un pH de 7.35 y la sangre arterial un pH de 7.45.
El cuerpo regula el equilibrio acido básico de tres formas. Mediante estos tres
mecanismos se busca mantener el pH de la sangre dentro de valores normales.
• el mecanismo tampón
Los tampones : son sustancias químicas que impiden el cambio brusco de pH de un
líquido. Actúan sobre sustancia muy acidas o básicas para bajar sus altas
concentraciones disociándolas. Los tampones principales son el bicarbonato sódico y el
acido carbónico.
• el mecanismo respiratorio
Se realiza mediante el intercambio gaseoso, en donde por
medio de este se saca al exterior el CO2, disminuyendo de
esta forma la concentración en sangre.
• el mecanismo urinario
Cuando entran más ácidos que bases a la sangre, se eliminan primero. Esto se realiza
gracias a que los riñones acidifican la orina, dejándola con un pH de 4.8.
La acción del riñón en el control del estado acido básico es
principalmente neutralizar la producción endógena de iones
ácidos no volátiles y así conservar un pH extracelular
adecuado, que varia entre 7.35 – 7.43.
Para mantener este equilibrio, el riñón reabsorbe los
bicarbonatos que fueron filtrados y regenera a nivel tubular
los iones bicarbonato, esto se logra gracias a la eliminación de iones H+ por la orina.
Cuando la sangre se encuentra en el capilar renal se libera CO2 para que luego en el
túbulo renal distal se una con agua para dar origen al acido carbónico, este se disocia en
iones H y bicarbonato, el H pasa por el túbulo a la orina donde desplaza el sodio, este
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ultimo es reabsorbido en la sangre. Si se producen cambios en alguno de estos
elementos, la respuesta del organismo será tratar de volverlos a sus límites normales,
proceso en el cual se afectan otros equilibrios, lo que determina que las compensaciones
fisiológicas sean extremadamente complejas.
A los efectos de su estudio le citamos la presente bibliografía de lectura obligatoria
García-Velasco Sánchez-Morago S .; (2005) Gasometría arterial: guía básica para la
interpretación del equilibrio ácido-base. Excel Enferm (Disponible en línea) URL:
http://www.ee.isics.es/servlet/Satellite?pagename=ExcelenciaEnfermera/Articulo_EE/plant
illa_articulo_EE&numRevista=11&idArticulo=1121327229443
VALORACION DEL SISTEMA RENAL
Como Ud ha podido apreciar en la bibliografía precedente, el sistema renal se vincula al
igual que el respiratorio, a la regulación del Medio interno. El volumen urinario se mide
cada hora con un urinómetro para que sea
exacto. Examinaremos el volumen, el color y
la trasparencia de la orina. La orina se analiza
a menudo para observar si tiene glucemia,
cuerpos cetónicos o proteínas para lo que se
utilizan las tiras de orina. Es responsabilidad
de Enfermería el llevar a cabo un estricto
control de egresos e ingresos en el paciente
crítico, esto es el Balance Hidroelectrolítico instrumento que compara los Ingresos y
egresos por distintas vías. A partir de ello se pueden estimar los aportes de líquidos
necesarios para cada paciente en particular.
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VALORACION DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
La frecuencia cardíaca, las características del pulso y la presión arterial suelen
medirse cada hora. Se empleará una vía central para medir la Presión venosa Central
(PVC) y como ya hemos visto en la Unidad III, es conveniente tener un control de la
Tensión Arterial invasiva por su grado de precisión. Dado que el paciente suele presentar
fugas capilares, el edema es una alteración frecuente que también
se debe valorar y puede ser un signo de insuficiencia cardíaca o
renal. A partir de la práctica del By pass, grandioso avance
científico realizado por el Dr. René Favaloro, la evolución de esta
rama de la medicina ha sido asombrosa a tal punto que a través de
prácticas hemodinámicas tales como colocaciones de angioplastias
con fines diagnósticos o terapéuticos se resuelven problemas
vinculados a la circulación arterial y venosa. Los avances logrados
en cirugías cardiovasculares permiten que hoy día se salven vidas
humanas a través de dichas prácticas. No obstante los avances
referidos, en nuestra sociedad persisten y se incrementan las
problemáticas de afecciones cardiovasculares asociadas a los estilos de vida y
mayormente, a aquellos asociados a estilos de vida poco saludables; tabaquismo,
sedentarismo, nutrición inadecuada en cuanto a calidad y aporte de Sodio, etc. Ello hace
que nuestro perfil epidemiológico en cuanto a patologías de esta naturaleza se vean
reflejadas en cuadros tales como Hipertensión arterial, Insuficiencia Cardíaca, Edema
Agudo de Pulmón, Anginas e Infarto Agudo de Miocardio.
VALORACION DEL APARATO DIGESTIVO
Comienza con la valoración de la capacidad de masticación del
sujeto crítico, con su dentición, con la conservación de los reflejos
de succión y deglución, con alteraciones en la ingesta de
alimentos líquidos o sólidos. Debe observarse si existen
alteraciones como ardor, dolor al ingerir alimentos, existencia de
hematemesis, etc. La alimentación en un paciente crítico no es un
tema de menor importancia, por lo contrario, resulta elemental
una buena alimentación ya que favorece el restablecimiento del
estado de salud del paciente. Obviamente, debe vincularse a su
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estado, capacidad deglutoria, necesidades nutricionales, patología de base, etc. Los
ruidos intestinales se deben auscultar cada 4-8 horas. En caso de distensión abdominal
se medirá el perímetro abdominal cada turno o cada día. Si tuviere Sonda Nasogátrica, se
comprobará la permeabilidad, la ubicación de la misma, y se registrará la cantidad, el
color y la consistencia del aspirado nasogástrico. Enfermería debe tener un control y
registros adecuados que den cuenta de las deposiciones y las características de las
mismas. Se puede analizar la presencia de sangre oculta en heces.
VALORACION DE FACTORES PSICOSOCIALES
Los pacientes ingresados en las unidades de críticos están expuestos a muchos factores
estresantes, tanto fisiológicos como psicosociales. En la valoración psicosocial, pueden
detectarse sentimientos de impotencia, desesperación, miedo, ansiedad, alteración del
concepto de sí mismo y despersonalización. Las variaciones en las constantes vitales,
como el aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la
frecuencia respiratoria, también pueden indicar un cambio
emocional, por ejemplo de la ansiedad o el miedo. Es fundamental
que enfermería observe los vínculos existentes entre el paciente y
los integrantes de su red personal, familia, amigos, vecinos, etc.
En esta instancia la contención emocional reviste un carácter
fundamental dado que entrañan motivación y estímulos para la recuperación de la Salud.
En ocasiones, será el enfermero el encargado de brindársela pero en muchos casos, es
necesario que el paciente tenga la posibilidad de contar con atención psicológica. En la
mayoría de los casos, son justamente los enfermeros quiénes expresan a los médicos del
la Unidad la necesidad no expresada por los pacientes pero percibida por enfermería. El
personal de enfermería que está 24 horas junto al paciente tiene una tarea fundamental
que es la de crearle un entorno estimulante.
VALORACION DE RIESGOS DE INFECCIONES INTRAHOSPITALA RIAS
Las complicaciones iatrogénicas derivadas de las técnicas invasivas se pueden evitar a
través del manejo adecuado de los tubos y catéteres, o sea con el
uso de una técnica estrictamente aséptica, tratando de evitar las
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lesiones de piel y efectuando las curaciones de heridas, venoclisis y catéteres toda vez
que fuere necesario y/o de acuerdo a las normas del Servicio. Los cuidados más
importantes tendientes a evitar la complicación de las infecciones son:
• El lavado de manos, ya que este prevendrá de
la colonización y las infecciones nosocomiales
• La valoración y/o cambio de catéteres y tubos
cada 24-48 horas comprobando si el paciente
presenta edema, eritema, calor, dolor o drenaje.
• El examen de la mucosa oral en busca de
infecciones secundarias. La detección y tratamiento precoz de las mismas,
contribuye a evitar infecciones.
• La mantención de la integridad de la piel dado que la misma limita el acceso
microbiano al organismo.
• El asegurar las vías aéreas y la limpieza frecuente de la cavidad oral ya que
reduce las microaspiraciones y fuga de saliva contaminada hacia el tracto
respiratorio y por ende las neumonías nosocomiales.
• La asepsia al manejar material estéril, por ejemplo, al aspirar secreciones,
preparar y administrar sueros y medicamentos, al llevar a cabo un
procedimiento invasivo como colocación de venoclisis, sondas vesicales, etc.
debe ser estricta para limitar la contaminación.
A modo de síntesis diremos que es necesario entonces tener en cuenta todos los
aspectos que han sido desarrollados brevemente en esta instancia al llevar a cabo el PAE
del paciente crítico. De integrar el PAE a una valoración general, surgirá una
perspectiva integradora, holística y global del sujeto de atención, lo cual sin duda
repercutirá en la evolución del paciente crítico.
A propósito de todo esto, le proponemos llevar a cabo las actividades que se le plantean
como prácticos de la Unidad, y que implicarán un análisis y confrontación de sus saberes
previos , (producto de su formación como enfermero y de su práctica profesional) y los
nuevos que se encuentra adquiriendo en esta instancia académica.
Ello supone un ejercicio sumamente interesante donde se entrecruzan lo “QUE HAGO” y
lo “QUE DEBIERA HACER” en pro de desarrollar cuidados enfermeros de excelencia,
Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 4 / Guía de Estudio
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integrando como hemos planteado, los conocimientos disciplinares con aquellos que
devienen de otras ciencias y se complementan con los anteriores.
Bibliografía utilizada para realizar la guía de est udio
Fernández Ayuso, D., Molano Álvarez, E., Duque Duque, F.J., Pérez Olmo, J.L. (2008)
CUIDADO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
López Ortega Jesús; Morales Asensio J.; Quesada Moya, Arturo; (2007)
CUIDADOS AL PACIENTE CRÍTICO ADULTO (2 TOMOS)
Trabajo Práctico de la Unidad IV
A continuación, le presentamos una serie de casos en los que Ud deberá llevar a cabo el
cumplimiento de la consigna que se le plantee oportunamente y enviar luego por mail su
producción al docente guía, quién lo corregirá y efectuará las observaciones
correspondientes.
Resolución de de dos casos: Doris y Antonio
Caso 1: Doris
Fase a) Ingresa a la Unidad de Cuidados Críticos: Doris, paciente de sexo femenino, 34
años de edad, 3 hijos, comerciante. Diagnóstico médico: Accidente Cerebro Vascular
hemorrágico, ACV hemorrágico (comprobada por TAC). Inicialmente, lúcida, orientada
en tiempo y espacio, refiere náuseas y una intensa cefalea. Posteriormente, la paciente
comienza a deteriorarse desde el punto de vista respiratorio a tal punto que requiere
ventilación mecánica. En relación al caso Ud. deberá efectuar su producción teniendo en
cuenta las siguientes premisas:
a).-consigne 6 aspectos de valoración general (RESPIRATORIA,
NEUROLÓGICA, DEL MEDIO INTERNO, CARDIOLÓGICA, DE RIESGOS, ETC)
inmediata de este tipo de paciente,
-diga con qué Necesidad o Patrón se vincula cada aspecto
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-elija los 3 que considera más alterados y en base a ellos,
-formule 1 diagnóstico de enfermería derivado de cada aspecto y 2 cuidados
para cada diagnóstico.
b)-averigüe que es la PIC (Presión intra craneal) y cuáles sus valores
normales.
c)- investigue cuales son los efectos que produce una hemorragia masiva a
nivel del:
a) cerebro
b) cerebelo
c) tronco del encéfalo
d)-determine cuales son los efectos de la hipoxemia e hiperoxemia a
nivel cerebral.
e)-Averigüe que es la Escala de Glasgow, que parámetros contempla y para
que se utiliza.
f)-Doris recibió alimentación enteral. En relación a ello le proponemos estudiar:
- averigüar las diferencias entre Alimentación ENTERAL Y PARENTERAL
- y establecer cuáles son los cuidados de enfermería en cada caso.
Para ello le sugerimos los siguientes sitios
Larrondo Muguercia, H.; Pérez, David; Pérez Assef , H., Herrera Torres, ML; Duarte
Díaz, M.; Rivero Arias, E.; Sánchez G. M.; Nutrición enteral vs. Nutrición parenteral en
el paciente crítico (Disponible en línea) URL:
http://bvs.sld.cu/revistas/act/vol11_1_03/act20103.htm
Carmona Simarro, José.; Valoración del residuo gástrico en el paciente crítico.
(Disponible en línea) URL:
http://www.uninet.edu/cimc2001/comunicaciones/JVCarmona/index.html
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(Enfermero de Cuidados Intensivos. Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI). Hospital de la Ribera,
Alzira, Valencia. España. Miembro de GIEHR -Grupo de Investigación de Enfermería del Hospital
de la Ribera)
Fase b) A raíz de que la hemorragia de Doris fue de carácter masivo, los neurocirujanos
decidieron no intervenir quirúrgicamente a la paciente. Doce horas después, se detecta
muerte cerebral a través de 3 electroencefalogramas que se le practican. La familia de la
misma decide efectuar donación de sus órganos.
Se plantea aquí una situación que entraña un abordaje desde la perspectiva Bioética.
Al respecto le proponemos la lectura y análisis del documento que se cita a continuación
y una vez efectuada dicha instancia, desarrolle una reflexión sobre la expresión de
DUNGAN R. ANHEST que aparece en la siguiente bibliografía de lectura obligatoria
Pierini, Liliana; Valdéz, Pascual ; (2000) Bioética en el nuevo milenio: pacientes críticos y
muerte digna. (Disponible en línea) URL:
http://www.hospitalvelez.org.ar/bioetica/informaciongral/biomuerte.pdf
A continuación le brindamos un sitio de interés vinculados al caso planteado en Doris para
ampliar sus conocimientos.
Cuidados de enfermería al paciente con hemorragia s ubaracnoidea. Revista de
enfermería. Colombia. (Disponible en línea) URL:
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermeria8105-cuidado2.htm
CASO 2: Antonio
Antonio tiene 43 años, es maestro constructor de obras. Está casado con Liliana, tienen 4
hijos. Es traído a la guardia del hospital de la ciudad, se le efectúa un ECG
(electrocardiograma ) y enzimas cardíacas. El paciente manifiesta un dolor opresivo en
hemitorax izquierdo que se irradia hacia la mandíbula inferior. Ingresa a la UCC con
diagnóstico médico de IAM (Agudo de Miocardio) . Al ingreso se le efectuaron los
Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 4 / Guía de Estudio
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cuidados usuales para estos casos: oxigenoterapia, NTG (nitroglicerina) en goteo,
Solución fisiológica , y Clorhidrato de Morfina. Se le administró Estreptokinasa a una
dosis adecuada para su peso, con resultados positivos. Posteriormente se le prescribió
una Benzodiacepina como parte de la terapia. Se le indica una dieta hiposódica y rica
en fibras.
En base al caso, Ud. deberá
1. explicar cada uno de los términos que aparece en negritas y en el caso que
corresponda, consignar los valores normales.
2. para el caso del tratamiento con fármacos, investigue:
- ¿qué es cada uno de ellos?
- ¿cuál es el efecto esperado en cada caso?,
- ¿cuál es la dosis usual? y
- ¿cuáles son los cuidados para evitar reacciones adversas o complicaciones durante su
uso?
3. Por último, tome 4 de las Necesidades de Henderson o de los Patrones de
Gordon, y en base a cada una de ellas, consigne 3 aspectos que considera importantes
para valorar esas necesidades o patrones, formule 2 diagnósticos que surjan del paso
anterior y planifique 2 cuidados para cada diagnóstico.
En el siguiente sitio encontrará un buen material relacionado con el PAE al pcte con IAM
Ariza Olarte, Claudia ; Intervención de enfermería al paciente con Infarto Agudo del
Miocardio en la fase aguda. (Disponible en línea) URL:
http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/ariza01.pdf
(Enfermera Cardióloga. Pontificia Universidad Javeriana. Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez de México)