GRADUACIÓN DE LA EVIDENCIA
en las guías de práctica clínica
Dr. Carlos CuelloDirector
Centro de Medicina Basada en Evidencia del
Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net
¿Qué son las GPC?
• Conjunto de recomendaciones
desarrolladas de manera sistemática para
ayudar a los clínicos y a los pacientes en el
proceso de la toma de decisiones
Institute of Medicine
Dónde/cuándo son útiles
• Cuando hay pruebas diagnósticas o tratamientos con efectos adversos o costos innecesarios.
• Cuando la práctica clínica adecuada puede ser decisiva para reducir la morbimortalidad de una enfermedad
Medicina basada en evidencias
• El uso conciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia para la toma de decisiones en el cuidado
individual de los pacientes.
• La integración de la mejor evidencia encontrada con la
pericia clínica individual y los valores propios del
paciente Sacket, 2000.
3 modos de usarse
• Hacer la MBE
• Usar la evidencia que otros ya hicieron o filtraron
• Replicar actitudes y consejos de expertos en MBE
Fabricante
Usuario
Replicante
Adaptado de Glasziou, Haynes, EBM 2005
Si 80% se alcanza en cada paso:0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 = 0.21
Terapia hormonal de reemplazo
•Por décadas se recomendó su uso
en mujeres posmenopáusicas
debido a estudios observacionales
con resultados inconsistentes.
•La evidencia era de muy baja
calidad.
•Ensayos clínicos aleatorios
recientes han demostrado que la
THR no reduce el riesgo
cardiovascular, e incluso puede
aumentarlo.
Ecainida y flecainida
• La FDA aprobó su uso basado en estudios cuyo
desenlace de interés era la disminución de las
arritmias.
• Sin embargo, en ECAs, morían más los pacientes
del grupo de intervención comparado con el
placebo.
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
4
7
10
316
1783
2544
0.5 1.0 2.0
Odds Ratio (Log Scale)
Favors Tx Favors CtrlRoutine
Specofic
Rare/Never
Exp
erim
ental
Not Men
tioned
21
6
111281
2 6
510
878
1243 1
1 23
2 65
3 143
11 2651
15 331117 392922 5452
23 5767
27 612530 6346
33 657143 21059
54 22051
65 47185
67 47531
67 481545
15
1 1 2
87
2
p < 0.01
p < 0.001
p < 0.0001
Terapia trombolítica para infarto agudo al miocardio
Antman et al. JAMA 1992
“Una gran crítica a nuestra profesión
es que no tenemos sumarios clínicos
que aparezcan y se actualicen de
manera periódica, organizados por
especialidad o sub-especialidad, de
todos los ensayos clínicos que al
momento existen.”
Archie Cochrane 1979
The Cochrane Database of Systematic ReviewsThe Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)
Entonces
• ¿Cómo se gradúa la evidencia en una
GPC?
• ¿Cuántos sistemas de graduación existen?
• ¿Cuál es el ideal?
EjemploGuía clínica de depresión mayor
• Al estar haciendo la guía, usted tiene que
exponer si es mejor usar los antidepresivos
tricíclicos o los SSRI (inhibidores de la
recaptación de serotonina)
Pregunta clínica
P I C O
Paciente o problema de
interésIntervención
Intervención de comparación
Outcome (variable que mide el
resultado de interés)
Pacientes con depresión mayor...
el uso de los SSRI (inhibidores de la recaptación de serotonina)
comparado con los antidepresivos tricíclicos
•¿Disminuye la intensidad de los síntomas?
•¿Tiene mayores efectos adversos?
•¿Tiene más riesgo de intoxicación accidental?
Sistemas existentes (algunos)
• CEBM OXFORD – Centre for Evidence based medicine, Oxford
• NICE – National Institute for Clinical Excellence
• SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network
• CTFPHC – Canadian Task Force on Preventive Health Care
• USPSTF/AHRQ – US preventive Services Task Force / Agency fo Health
Care Research and Quality
• GRADE
Grados de recomendación para las intervenciones específicas de prevención
A Existe buena evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención
B Existe moderada evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención
C
La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la intervención clínica preventiva; sin embargo, otros factores
podrían influenciar en la decisión.
DExiste moderada evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica
de prevención
EExiste buena evidencia para recomendar en contra la intervención clínica de
prevención
IExiste evidencia insuficiente (en cantidad y en cualidad) para hacer una
recomendación; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión.
Niveles de evidencia - Graduación de los diseños de estudio
I Evidencia a partir de ensayos clínicos aleatorizados
II-1 Evidencia a partir de ensayos clínicos sin aleatorización
II-2Evidencia a partir de estudios de cohortes y casos y controles, preferiblemente
realizados por más de un centro o grupo de investigación.
II-3Evidencia a partir de comparaciones en el tiempo o entre sitios, con o sin la
intervención; podrían incluirse resultados espectaculares provenientes de estudios no aleatorizados
IIIOpinión de expertos, basados en la experiencia clínica; estudios descriptivos o informes
de comités de expertos
Niveles de evidencia - Calidad de la graduación (validez interna)
BuenaUn estudio (incluyendo el meta-análisis y la revisión sistemática) que cumple
los criterios específicos de estudio bien diseñado*
ModeradaUn estudio (incluyendo el meta-análisis y la revisión sistemática) que no
cumple (o no está claro que cumpla) al menos uno de los criterios específicos de estudio bien diseñado*, aunque no tiene ’’defectos fatales’’.
Insuficiente
Un estudio (incluyendo el meta-análisis y la revisión sistemática) que tiene en su diseño al menos un ’’defecto fatal’’ o no cumple (o no está claro que
cumpla) al menos uno de los criterios específicos de estudio bien diseñado*, aunque no presenta’’errores fatales’’ o una acumulación de defectos
menores que hagan que los resultados del estudio no permitan elaborar las recomendaciones.
Calidad de la evidencia para cada resultado de interés (outcome)
Importancia relativa de los resultados de interés
Calidad global de la evidencia
Balance entre beneficios y riesgos
Balance entre beneficios y costos
Fuerza de las recomendaciones
Calidad de la evidencia para cada resultado de interés (outcome)
•Consistencia: similitud en estimaciones del efecto entre los estudios
•Consistencia: similitud en estimaciones del efecto entre los estudios
• Diseño del estudio: qué tipo de estudio es, ECA u observacional
• Diseño del estudio: qué tipo de estudio es, ECA u observacional
•Calidad del estudio: métodos utilizados y su adecuada ejecución (p ej. Cegamiento,
•Calidad del estudio: métodos utilizados y su adecuada ejecución (p ej. Cegamiento,
• Directness: directa o indirecta; hasta donde se relaciona con nuestro resultado de interés
• Directness: directa o indirecta; hasta donde se relaciona con nuestro resultado de interés
Calidad de la evidencia puede disminuir por:
• Limitaciones de los estudios
• Inconsistencia de resultados
• Evidencia indirecta
• Imprecisión
• Sesgo de publicación
Calidad de la evidencia se incrementa por:
• Magnitud del efecto es grande
• Gradiente dosis-respuesta
• Existen plausibles factores de confusión que
cambiarían la magnitud del efecto
Importancia dada a los desenlaces de un tratamiento para disminuir niveles de fosfato en sangre en pacientes con falla renal e hiperfosfatemia.
Jerarquía de la variables de resultado de acuerdo a la importancia para los pacientes en la evaluación de los corticoides orales para exacerbaciones de la EPOC
La calidad global de la evidencia queda como:
• Alta: es muy poco probable que nuevos estudios modifiquen nuestra confianza en el resultado estimado.
• Moderada: es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y estos pueden modificar el resultado
• Baja: muy probable que nuevos estudios tengan impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y estos pueden modificar el resultado.
• Muy baja: cualquier resultado estimado es incierto
Beneficios y riesgos
A. Beneficios netos
B. Balance entre beneficios y riesgos
C. Balance incierto
D. Ausencia de beneficios netos
E. Riesgos netos
Preguntas a responder:• ¿Cuál es la magnitud del
beneficio y hasta qué punto los resultados son reproducibles y precisos?
• ¿Hasta qué punto los beneficios superan los riesgos, daños y la carga que representan?
• ¿Los beneficios compensan a los riesgos y daños?
Fuerza de las recomendaciones
• Primero tener en cuenta los siguientes aspectos:
1. El balance entre los beneficios y los riesgos
2. La calidad de la evidencia
3. Trasladar la evidencia a la práctica clínica en un ambiente específico
4. La incertidumbre sobre el riesgo basal de la población de interés
FUERTES
DÉBILES
Categoría de recomendaciones
Hazlo
Decisión que tomaría la mayoría de las personas bien informadas
No lo hagas
Probablemente hazlo
Decisión que tomaría de las personas bien informadas, aunque una minoría considerable no lo haría
Probablemente no lo hagas
CALIDAD DE LA EVIDENCIACALIDAD DE LA EVIDENCIA
Alta calidad ●●●● ó A
Moderada calidad ●●●○ ó B
Baja calidad ●●○○ ó C
Muy baja calidad ●○○○ ó D
FUERZA DE LA RECOMENDACIFUERZA DE LA RECOMENDACIÓÓNN
Recomendación fuerte para usar la intervención ↑↑ ó 1
Recomendación débil para usar la intervención ↑? ó 2
Recomendación débil para NO usar la intervención ↓? ó 2
Recomendación fuerte para NO usar la intervención ↓↓ ó 1
Pregunta clínica
P I C O
Paciente o problema de
interésIntervención
Intervención de comparación
Outcome (variable que mide el
resultado de interés)
Pacientes con depresión mayor...
el uso de los SSRI (inhibidores de la recaptación de serotonina)
comparado con los antidepresivos tricíclicos
•¿Disminuye la intensidad de los síntomas?
•¿Tiene mayores efectos adversos?
•¿Tiene más riesgo de intoxicación accidental?
En resumen…
• La evidencia es de moderada calidad y al final hubo…
A. Beneficios netos
B. Balance entre beneficios y riesgos
C. Balance incierto
D. Ausencia de beneficios netos
E. Riesgos netos
…de usar los SSRIs vs ADT… y…
FUERTES
DÉBILES
Categoría de recomendaciones
Hazlo
Decisión que tomaría la mayoría de las personas bien informadas
No lo hagas
Probablemente hazlo
Decisión que tomaría de las personas bien informadas, aunque una minoría considerable no lo haría
Probablemente no lo hagas
Porque a pesar de tener evidencia a favor, esta es débil en calidad
CALIDAD DE LA EVIDENCIACALIDAD DE LA EVIDENCIA
Alta calidad ●●●● ó A
Moderada calidad ●●●○ ó B
Baja calidad ●●○○ ó C
Muy baja calidad ●○○○ ó D
FUERZA DE LA RECOMENDACIFUERZA DE LA RECOMENDACIÓÓNN
Recomendación fuerte para usar la intervención ↑↑ ó 1
Recomendación débil para usar la intervención ↑? ó 2
Recomendación débil para NO usar la intervención ↓? ó 2
Recomendación fuerte para NO usar la intervención ↓↓ ó 1
Recomendaciones fuertes con evidencia débil
• Adrenalina para el tratamiento de la anafilaxia.
• Adrenalina para el paro cardiorrespiratorio
• Furosemida para el edema agudo del pulmón
• Paracaídas para prevenir la muerte al saltar de un avión
Recomendaciones débiles con evidencia fuerte
• Terapia de reemplazo hormonal para los síntomas vasomotores de la menopausia.
Implicaciones de las recomendaciones
Pacientes y Pacientes y cuidantescuidantes
ClClíínicosnicosGestores, Gestores,
planificadores y planificadores y directivosdirectivos
La inmensa mayoría de las personas estarían de acuerdo con la recomendación y una pequeña parte no
La mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención recomendada
La recomendación puede ser adoptada como política sanitaria en la mayoría de los casos
La mayoría de las personas estarían de acuerdo, pero un número importante de ellas no.
Reconoce que diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes . El clínico toma en conjunto la decisión con los valores y preferencias del paciente
Se requiere de análisis económico y debate entre las partes con participación de múltiples grupos de expertos para una toma de decisión