Lucía M González LópezServicio de Anatomía PatológicaHospital General Universitario de Ciudad Real
GMN SECUNDARIAS: ANATOMÍA PATOLÓGICA
GMN SECUNDARIAS:CURIOSIDADES AP
Guión1. BREVE RECUERDO DE PATRONES HISTOLÓGICOS BÁSICOS2. CLAVES PARA RECONOCER GMN SECUNDARIA VS PRIMARIA3. DATOS PUNTUALES DE AP EN LAS GMN 2º SEGÚN PROGRAMA
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Patrones histológicos básicos Expansión matriz mesangialHipercelularidad• Mesangial• Mesangial y endotelial• Celularidad inflamatoria• Celularidad epitelial(semilunas)Engrosamiento de la membrana basal• Subepitelial• SubendotelialHialinización y esclerosis
Endocapilar
Extracapilar
RECUERDO
2.Datos a favor de GMN 2ª
PRIMARIA SECUNDARIA
Cambios mínimos
• NO DIFERENCIA AP (MO, IFD, ME)
G. Focal y segmentaria• Diferencia MO: NO (Forma perihiliar
+glomerulomegalia apunta a 2ª) • ME: SI: En la 1ª podocitos borrados.
En la 2ª podocitos conservados
• Glomerulomegalia( Hipertrofia glomerular) :Aumento del diámetro del glomérulo hasta ocupar más del 50% de un CGA(40x)
• Variante perihilar: Al menos 1 glomérulo con hialinosisperihiliar con o sin esclerosis.Más del 50% de los glomérulos afectados por hialinosis/esclerosis deben ser perihiliares.
G. Focal y segmentaria. Términos
PRIMARIA SECUNDARIA
GFyS
GFyS1ª O 2ª?RESTO HALLAZGOS!
N. Membranosa• Depósitos PARIETALES subepiteliales de IgG
y C3. C4d+• Primarias: Receptor A2 de la fosfolipasa + en
podocitos.• Secundarias:
-<16 años-Mayor proliferación mesangial y
endocapilar(VHB, LES)-Localización de depósitos en pared y
mesangio(Lupus:3 Ig y 2 C)-PLA2R –.
N Membranosa 1ª: Engrosamiento MBG. No mesangio ni proliferación endocapilar
N membranosa 2: Además proliferación mesangial y endocapilar
N Membranosa
C4dN. MEMBRANOSA
PLAR2-+PLAR2 +
N. MEMBRANOSA. IFD
DEPÓSITOS IGG Y C3 PARIETALES: PRIMARIA
DEPÓSITOS IGG Y C3 PARIETALES Y MESANGIALES: SECUNDARIA
3. DATOS PUNTUALES DE AP EN LAS GMN 2º SEGÚN PROGRAMA
Enfermedades por depósitos organizados:
Depósitos extracelulares que ULTRAESTRUCTURALMENTE se organizan en subestructuras: Fibras, fibrillas, microtúbulos, cristaloides, esférulas…....EL resto de depósitos son electrodensos (ME) y NO tienen subestructura( depositos amorfos de Ig y C en resto de GMN)
Depósitos estructurados glomerulares
Fibrilares:-Amiloidosis-GN fibrilar-Fibrilosis diabética-Depósitos mesangiales en ancianos-Fibronectina
Tubulares:-Inmunotactoides-Crioglobulinas
Colageno III:-GMN colágeno-fibrótica-Síndrome uña-rótula
Mielinosomas:-Dislipidosis-Medicamentosas
Otros:-Poliédricos: Ganmapatías , cistinosis
Enfermedad de FabryMO: Inicialmente normal. Vacuolización de podocitos. Tardía: G. Focal y segmentaria
Enfermedad de Fabry• Mielinosomas o “cuerpos en cebra”(estructuras
laminares que suelen corresponder a fosfolípidos)
• DD: Excluir fármacos como AMIODARONA
GLOMERULOPATÍAS CON DEPÓSITOS ORGANIZADOS
ROJO CONGO
AMILOIDOSIS+ -
NO AMILOIDE
INMUNOFLUORESCENCIA
DERIVADO DE IG
+
DERIVADO DE MATRIZ EXTRACL.
ESCLEROSIS GLOMERULARDIABETESFIBRONECTINACOLÁGENOFIBRÓTICASÍNDROME UÑA RÓTULA
CRIOGLOB.
LESENF DEPÓSITO CADENAS LIGERAS/PESADAS
GN INMUNOTACTOIDEMicrotúbulos 20-50 nm
GN FIBRILAR.Fibrillas 15-30nm
AL AA OTROS
-
9 micras
Depósitos estructurados glomerulares
Fibrilares:-Amiloidosis-GN fibrilar-Fibrilosis diabética-Depósitos mesangiales en ancianos-Fibronectina
Tubulares-Inmunotactoides-Crioglobulinas
Colageno III-GMN colágeno-fibrótica-Síndrome uña-rótula
Mielinosomas-Dislipidosis-Medicamentosas
Otros:-Poliédricos: Ganmapatías , cistinosis
Glomerulopatía colágenofibróticaMO: Expansión de la matriz mesangial y engrosamiento de paredes (por material subendotelial e interposición mesangial). Puede parecerse a las lesiones de paredes capilares en la microangiopatía trombótica o GN membranoproliferativaIFD: Negativa(colágeno III)
M. A Martínez
Glomerulopatía colágenofibrótica
ME: Fibras más o menos rectas con una laminación transversal periódica de 60nm en espacio subendotelial.
Dr M.A. Martínez
Síndrome uña-rótula
MO: Inespecífico: G Focal y segmentaria,
ME: Depósito de pequeñas fibrillas de colágeno III en el mesangio y en la lámina densa de la pared capilar
DD: Colágeno fibrótica: Las fibrillas en espacio subendotelial, y MO membranoproliferatica
Dr M.A. Martínez
Depósitos estructurados glomerulares
Fibrilares:-Amiloidosis-GN fibrilar-Fibrilosis diabética-Depósitos mesangiales en ancianos-Fibronectina
Tubulares:-Inmunotactoides-Crioglobulinas
Colageno III:-GMN colágeno-fibrótica-Síndrome uña-rótula
Mielinosomas:-Dislipidosis-Medicamentosas
Otros:-Poliédricos: Ganmapatías , cistinosis
Enfermedad por fibronectina• MO: Borramiento del glomérulo con depósitos
policromáticos.• IFD: Negativa• ME: Depósitos no estructurados, aunque pueden
observarse fibrillas
MA MARTINEZ
MA Martínez
IMPORTANTE SELECCIONAR MUESTRA PARA ME
• En la lesión renal de causa oscura está indicada la ME• Algunas lesiones tienen una imagen ultraestructural
patognómica…..............siempre que se actúe con cuidado
Depósitos estructurados glomerulares
Fibrilares:-Amiloidosis-GN fibrilar-Fibrilosis diabética-Depósitos mesangiales en ancianos-Fibronectina
Tubulares-Inmunotactoides-Crioglobulinas
Colageno III-GMN colágeno-fibrótica-Síndrome uña-rótula
Mielinosomas-Dislipidosis-Medicamentosas
Otros:-Poliédricos: Ganmapatías , cistinosis
Amiloidosis
AMILOIDE
ROJO CONGO
CORTES MÁS GRUESOS( 9 MICRAS)
NO AMILOIDE
COLOR VERDE MANZANA CON LUZ POLARIZADA
FALSO++-
IHQ AMILOIDE AA +
AMILOIDOSIS AA
IHQ AMILOIDE AA -
AL/AH OTRAS
IHQ K/L +IFD
-+
IHQ:AMILOIDE AAIFD: KAPPA IFD: LAMBDA
ROJO CONGO LUZ POLARIZADA
AMILOIDOSIS AL
ROJO CONGO
LUZ POLARIZADA
AMILOIDOSIS
AA
IHQ:AMILOIDE AA
AmiloidosisFibrillas al azar, rectilíneas, no ramificadas.8-12 nmNo diferencia AL, AA y AH
Depósitos estructurados glomerulares
Fibrilares:-Amiloidosis-GN fibrilar-Fibrilosis diabética-Depósitos mesangiales en ancianos-Fibronectina
Tubulares:-Inmunotactoides-Crioglobulinas
Colageno III:-GMN colágeno-fibrótica-Síndrome uña-rótula
Mielinosomas:-Dislipidosis-Medicamentosas
Otros:-Poliédricos: Ganmapatías , cistinosis
GLOMERULOPATÍAS CON DEPÓSITOS ORGANIZADOS
ROJO CONGO
AMILOIDOSIS+ -
NO AMILOIDE
INMUNOFLUORESCENCIA
DERIVADO DE IG
+
DERIVADO DE MATRIZ EXTRACL.
ESCLEROSIS GLOMERULARDIABETESFIBRONECTINACOLÁGENOFIBRÓTICASÍNDROME UÑA RÓTULA
CRIOGLOB.
LESENF DEPÓSITO CADENAS LIGERAS/PESADAS
GN INMUNOTACTOIDEMicrotúbulos 20-50 nm
GN FIBRILAR.Fibrillas 15-30nm
AL AA OTROS
-
9 micras
GMN fibrilar e inmunotactoide
MO: Expansión de la matriz mesangial, engrosamiento de paredes capilares e hipercelularidad mesangial
IGG Y C3
KAPPA Y LAMBDA
DX Diferencial
AMILOIDOSISFibrillas 7-14nm
FIBRILARFibrillas 15-30 nm
INMUNOTACTOIDETúbulos 30-50 nm
Depósitos estructurados glomerulares
Fibrilares:-Amiloidosis-GN fibrilar-Fibrilosis diabética-Depósitos mesangiales en ancianos-Fibronectina
Tubulares-Inmunotactoides-Crioglobulinas
Colageno III-GMN colágeno-fibrótica-Síndrome uña-rótula
Mielinosomas-Dislipidosis-Medicamentosas
Otros:-Poliédricos: Ganmapatías , cistinosis
GLOMERULOPATÍAS CON DEPÓSITOS ORGANIZADOS
ROJO CONGO
AMILOIDOSIS+ -
NO AMILOIDE
INMUNOFLUORESCENCIA
DERIVADO DE IG
+
DERIVADO DE MATRIZ EXTRACL.
ESCLEROSIS GLOMERULARDIABETESFIBRONECTINACOLÁGENOFIBRÓTICASÍNDROME UÑA RÓTULA
CRIOGLOB.
LESENF DEPÓSITO CADENAS LIGERAS/PESADAS
GN INMUNOTACTOIDEMicrotúbulos 20-50 nm
GN FIBRILAR.Fibrillas 15-30nm
AL AA OTROS
-
9 micras
GMN crioglobulinémica• MO: Variable : GMN Membranoproliferativa
Lesión elemental: Pseudotrombos (trombos hialinos):Agregados eosinofílicos redondeados en los capilares debido a precipitación de complejos inmunes( No trombos de fibrina) LUPUS!
Trombos: Agregados eosinofílicos en los capilares por agregación de fibrina. MAT
Pseudotrombo(Trombo hialino)
• Trombos de una IG y una(según enfermedad de base)o dos cadenas ligeras (pseudotromboshialinos)
GMN crioglobulinémica. IFD
IgG
IgM
GMN crioglobulinémica. ME• Microtúbulos curvados. 20-40nm
A veces la biopsia renal es diagnóstico inicial de lupus.Los datos clínicos y analíticos no permiten predecir los hallazgos histológicos generalmenteLa bx renal es clave para dx, pronóstico y tratamiento
Nefropatía lúpica
Nefropatía lúpica
Índice actividad. N.Lúpica
• Hipercelularidad endocapilar• Infiltración leucocitaria
• Asas de alambre(depósitos hialinos subendoteliales): Paredes capilares glomerulares rígidas y engrosadas por la confluencia de grandes depósitos inmunes subendoteliales
Índice actividad. N.Lúpica
• Necrosis fibrinoide: Pérdida segmentaria de la estructura del penacho con rotura de la MB y depósito de fibrina.
• Cariorrexis: Núcleos fragmentados producto de la necrosis celular
Índice actividad. N. Lúpica x2
Índice actividad. N.Lúpica x2
• Semilunas epiteliales
IGG C3
IGA IGM
C1Q
kappa
C1q
Nefropatía lúpica. IFDFull House: 3 Ig y 2 factores de comlemento, muy sugerente de lupus. Mesangiales y subendoteliales. IgGpredomina
Sindrome antifosfolípido-Afectación renal
ArterioesclerosisOclusión arteriolarMATTrombosis organizadaDisplasia miointimal
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE COMPATIBILIDAD-Necesarios datos clínicos y laboratorios.
Microangiopatías trombóticas(MAT)• Complejo e enfermedades agrupadas bajo similar presentación clínica:
-Anemia hemolítica microangiopática.-Trombocitopenia-Insf renal aguda-Afectación neurológica central-HTA
• Histología: EL PATÓLOGO NO PUEDE DIFERENCIAR LOS TIPOS DE MAT(=SHU, PTT, ESCLERODERMIA AGUDA, HTA MALIGNA).
• NECESARIOS CLÍNICA Y LABORATORIO
MAT histología• MAT Glomerular • Variable según evolución:
-Trombos-Dobles contornos-Mesangiolisis:
Disolución/atenuación de la matrizmesangial y degeneración de sus células.Asociada a aneurismas capilares
• MAT vascular:-Hiperplasia endotelial-Engrosamiento mixoide subintimal-Fibrina-Hematíes fragmentados(fragmentocitos)
MAT histología
MAT. IFD• Negativa o depósitos de C3, IgG e IgM en polo
vascular o arteriolas • Depósitos glomerulares de C3 sugiere SHU a• SI los depósitos son abundantes sospechar
MAT secundario a Lupus
Nefropatía en ganmapatíasmonoclonales
1. Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras(riñón del mieloma)
ó
Infiltración.Mieloma
Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras(riñón del mieloma)
Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras(riñón del mieloma). IFD
TúbulosKappa
Lambda
Nefropatía en ganmapatíasmonoclonales
1. Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras(riñón del mieloma)ó
Enf por depósitos monoclonales de cadenas ligeras kappa. Rojo congo negativo
Rojo congo
kappa Lambda
Nefropatía diabética
Nefropatía diabéticaNódulos de Kimmelstein-wilson
ALBÚMINA
Nefropatía en ganmapatíasmonoclonales
1. Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras(riñón del mieloma)ó
GMN proliferativa con depósitos monoclonales de kappa
Kappa e IgG Lambda
G C3 asociada a disproteinemia
C3
IgG Kappa y lambda
IFD
CONGELACIÓN
PARAFINA
IFD( Congelación/Parafina-pronasa)• Mejor para diagnóstico de cadenas
ligeras(100% frente a 40% en congelación).• Explicación: 1) Exceso de cristales que impiden que el
anticuerpo acceda al antígeno.2) Ig monoclonales tienen estructura
terciaria o cuaternaria que no les permite unirse a ac.• IF –Pronasa: Usos: cuando no se ha seleccionado
material de cortical para IFD y en disproteinemias.• Diagnostico menos sensible que congelado para C3 en
todas las GMN y IgG en anti MBG.
Mecanismo IFD-Pronasa (IFD sobre tejido en parafina)
• Formol preserva morfología celular mediante en enlaces proteicos y puede boquear la antigenicidad.
• Proteasas: como pepsina, tripsina o pronasa(Fogazzi)• Digestión del tejido en parafina con Pronasa: rompe las uniones
proteicas, desnaturaliza las membranas celulares y desenmascara los epítopos antigénico secuestrados dentro de la maraña de cristales.
Si C4d +
C3 GN + GANMAPATÍA MONOCLONAL
IF CON PRONASA
IG POSITIVAIG NEGATIVA
GMN PROLIFERATIVA CON DEPÓSITOS MONOCLONALES DE IG
GN C3
G C3 asociada a disproteinemia
C3
IgG Kappa y lambda
NO HACEMOS PRONASA. Dx: N C3 asociada a disproteinemia
C4d
G C3+ disproteinemia
c3IgG, K y L
C4d
Tras pronasa
GN proliferativa asociada a depósitos monoclonales kappa
C3
IgG
Kappa
Lambda
Nefropatía en ganmapatíasmonoclonales
1. Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras(riñón del mieloma)ó
Tubulopatía de cadenas ligeras asociada a GM
• Tubulopatía proximal cristalina por cadenas ligeras: Cristales en túbulos proximales/ histiocitos /podocitos/ intravasculares
• Tubulopatía proximal por cadenas ligeras no cristalina.
Glóbulos o vacuolas eosinófilos, azul claro con masson, PAS negativosMO: Atrofia tubular , fibrosis intersticial y células mononucleadas, NO tubulitis.ME: Cristales en interior de túbulos: lisosomas , fuera de ellos
Tubulopatía por cadenas ligeras CRISTALINA
Kappa tras pronasa Lambda tras pronasa
Tubulopatía por cadenas ligeras NO CRISTALINA
IFD lambda sin pronasa
Lambda con pronasa
MUCHAS GRACIAS
Los depósitos en múltiples localizaciones dentro del glomérulo, de más de dos Ig , C3 y C1q es propio de :
a) Nefropatía membranosa b) Nefropatía lúpicac) Enfermedad por depósito de
inmunoglobulinasd) MAT
C4d es útil para :a) Diagnóstico de nefropatía membranosab) Valoración de rachazo humoralc) Valoración de glomerulopatía C3 asociada a
paraproteinemiasd) Diagnóstico de nefropatía lúpica
Cuál de los siguientes items no es indicador de actividad de nefropatía lúpica:a) Cariorrexisb) Semilunasc) Expansión mesangiald) Polimorfonucleares intraglomerulares
Los trombos hialinos(pseudotrombos se pueden ver en :
a) Glomeruloesclerosis focal y segemntaria y N cambios míninos
b) Nefropatía lúpica y crioglobulinemiac) Nefropatía IgA y membranosad) MAT y riñón del mieloma
En cuál de las siguientes patologías no se encuentran depósitos organizados:a) GMN fibrilarb) GMN inmunotactoidec) Nefropatía IgAd) Crioglobulinemia