GlobalizaciGlobalizacióón de la Resistencia a n de la Resistencia a Antimicrobianos Antimicrobianos
Transferencia en el ecosistema Transferencia en el ecosistema humano, animal y el medio ambientehumano, animal y el medio ambiente
Carmen Torres
Universidad de La Rioja
La resistencia es la respuesta evolutiva La resistencia es la respuesta evolutiva al uso intensivo y continuado de los antibial uso intensivo y continuado de los antibióóticosticos
Uso de antibiUso de antibióóticosticos
Humanos Animales
TerapéuticaProfilaxis
Promotorescrecimiento
Década 50sAditivos alimentarios2006: prohibición en UEPermitido en EEUU
Humanos Animales
90%Comunidad
10%Hospital
80%Producción
20%Compañía
Uso de antibiUso de antibióóticosticos
Consumo y resistencia a antibióticos en humanos y animales
Consumo Resistencia
ConsumoResistencia
ANTIBIÓTICO
bacteriapatógena
microbiotaendógena
Efecto de los antibióticos
ANTIBIÓTICO
bacteriapatógena
microbiotaendógena
Efecto de los antibióticos
Desequilibrio especiesSelección bacterias R
Microbioma intestinal
Transposasa
Integrasa
Gen integrado
Transposón
Integrón
attC59 pb
Promotor
qac sul
Plásmido multigénico
attC
INTEGRÓN
Plataformas genéticas de adquisición y movilización de genes de resistencia
Casete génico
Transposasa
Integrasa
Gen integrado
Transposón
Integrón
attC59 pb
Promotor
qac sul
Plásmido multigénico
attC
INTEGRÓN
MULTI-RESISTENCIACO-SELECCIÓN
Plataformas genéticas de adquisición y movilización de genes de resistencia
Casete génico
Transferencia de genes de resistencia
Diseminación de la resistencia
• Escherichia coli productor de BLEES• SARM
• Enterococcus resistente a vancomicina • Carbapenemasas en Enterobacterias• Resistencia a FQ, Ags, TET….• Integrones, plásmidos• …. etc
Diseminación de bacterias resistentes a antibióticos en diferentes ecosistemas
Algunos aspectos de preocupaciAlgunos aspectos de preocupacióónn
E. coli y S. aureusMicrobiota de personas y animales sanos
Patógenos oportunistas
E. coli y S. aureusMicrobiota de personas y animales sanos
Patógenos oportunistas
SARME. coli conBLEEs
Transferencia de bacteriasTransferencia de bacterias--R entre R entre diferentes ecosistemasdiferentes ecosistemas
E. coli E. coli productorproductor de BLEEde BLEE
Con frecuencia multi-resistenciaCon frecuencia multi-resistencia
Evolución de BLEEs (HRyC) Evolución de BLEEs (HRyC)
Cantón & Coque, COM, 2006
Importante problema clínico
Emergencia de BLEEs tipo CTX-MEmergencia de BLEEs tipo CTX-M
Última décadaE. coli
Última décadaE. coli
Hawkey & Jones JAC. 2009
DiseminaciDiseminacióónn de betade beta--lactamasaslactamasas CTXCTX--MMA A nivelnivel hospitalariohospitalario
200644 hospitales
DistribuciDistribucióón n E. E. colicoli BLEE+BLEE+Estudio Estudio multicentricomulticentrico (D(Dííaz az et al.et al., JCM 2010), JCM 2010)
BLEEs mayoritarias:CTX-M-14: 47%SHV-12: 27%CTX-M-15: 14%CTX-M-9: 8%E. coli-BLEE+
Multicentrico bacteriemias origen urinarioCTX-M-15 >50% Merino et al., SEIMC-2013
Clinical Microbiology Reviews, Oct 2013
Sureste asiatico
Mediterráneo Este
Europa
Africa
America
Prevalencia de portador fecal de ESBL en la comunidad a lo largo de una década (regiones geográficas OMS)
5-10%
>50%
Pacífico Oeste
Sureste Asiático1000 millones
Europa35 millones
Pacífico Oeste280 millones
Estimación del Número portadores fecales de ESBL-E en la Comunidad en 2010 (agrupamiento geográfico, OMS)
Clinical Microbiology Reviews, Oct 2013
Africa110 millones
Mediterráneo Este280 millones
2000-2001CTX-M-14, SHV-12 Pollos (matadero)
España
Primera descripciPrimera descripcióón de n de BLEEsBLEEsen animalesen animales--consumoconsumo
Costa et al., 2009; Goncalves et al. 2010; Carneiro et al., 2010; Escudero et al., 2010; Somalo et al., ESCMID2011; Moreno et al., SEM 2007
26%
SHV-12CTX-M-1, 9, 14
25% (derivados pollo)
CTX-M-14, SHV-12CTX-M-1, 9, TEM-52
42%
25%
CTX-M-1
5%
CTX-M-14TEM-52
TEM-52CTX-M-14, 32
E.coliE.coli BLEE+ BLEE+ AnimalesAnimales--consumo y alimentos consumo y alimentos
EspaEspañña y Portugala y Portugal
>50%
CTX-M-14, CTX-M-9, SHV-12, TEM-52
E. E. colicoli BLEE+ BLEE+ --Animales de consumo/alimentos Animales de consumo/alimentos ALIMENTOS
71%Ojer-Usoz, 2013
ALIMENTOS 71%
Ojer-Usoz, 2013
GRANJAS100% pollos80% cerdos20% conejos
Mesa et al., 2006Blanc et al., 2006
GRANJAS100% pollos80% cerdos20% conejos
Mesa et al., 2006Blanc et al., 2006
ALIMENTOS 97%
CTX-M-15 (pavo)/GF-AEgea et al., 2012
ALIMENTOS 97%
CTX-M-15 (pavo)/GF-AEgea et al., 2012
CTX-M-14, CTX-M-9SHV-12, TEM-52
CTX-M-1, -32SHV-2, -5
CTX-M-15CTX-M-8
Briñas et al., 2003; Briñas et al., 2005; Blanc et al., 2006; Escudero et al., 2010; Egea et al., 2012; Somalo et al., ESCMID2011; Lavilla et al., 2008; Ojer-Usoz et al., 2013; Mora et al., 2010
Cerdo
Pollo
E. E. colicoli BLEE+ BLEE+ --AnimalesAnimales--consumo/alimentos consumo/alimentos
CTXCTXCTXCTX----MMMM----1, 8, 9, 14, 15, 321, 8, 9, 14, 15, 321, 8, 9, 14, 15, 321, 8, 9, 14, 15, 32SHVSHVSHVSHV----12, 2, 5; TEM12, 2, 5; TEM12, 2, 5; TEM12, 2, 5; TEM----52525252CTXCTXCTXCTX----MMMM----1, 14, 321, 14, 321, 14, 321, 14, 32
SHVSHVSHVSHV----2, 12; TEM2, 12; TEM2, 12; TEM2, 12; TEM----52525252
CTXCTXCTXCTX----MMMM----1, 2, 3, 14, 15, 8, 55 1, 2, 3, 14, 15, 8, 55 1, 2, 3, 14, 15, 8, 55 1, 2, 3, 14, 15, 8, 55 TEMTEMTEMTEM----52525252
CTXCTXCTXCTX----MMMM----1, 9, 14, 151, 9, 14, 151, 9, 14, 151, 9, 14, 15SHVSHVSHVSHV----12121212
CTXCTXCTXCTX----MMMM----1, 2, 91, 2, 91, 2, 91, 2, 9TEMTEMTEMTEM----52525252
CTXCTXCTXCTX----MMMM----1, 321, 321, 321, 32SHVSHVSHVSHV----12121212
JapJapJapJapóóóónnnnChinaChinaChinaChinaVarios CTXVarios CTXVarios CTXVarios CTX----M, CTXM, CTXM, CTXM, CTX----MMMM----15151515
CTXCTXCTXCTX----MMMM----2, 142, 142, 142, 14
AsiaAsiaAsiaAsia
TúnezCTX-M-1, -14, -8
SHV-5
CTX-M-1, 2, 14, 15
TEM-52, 106
CTXCTXCTXCTX----MMMM----1111 VietnanVietnanVietnanVietnan
CTXCTXCTXCTX----MMMM----1, 2, 1, 2, 1, 2, 1, 2, TEMTEMTEMTEM----52. 20, , SHV52. 20, , SHV52. 20, , SHV52. 20, , SHV----22222222
Rep. Checa:
CTX-M-1, SHV-12
USACTX-M-1, 29
CTXCTXCTXCTX----MMMM----14, 1514, 1514, 1514, 15 CoreaCoreaCoreaCorea
E. coli BLEE+ en animales-consumo y alimentos
CTXCTXCTXCTX----MMMM----1, 8, 9, 14, 15, 321, 8, 9, 14, 15, 321, 8, 9, 14, 15, 321, 8, 9, 14, 15, 32SHVSHVSHVSHV----12, 2, 5; TEM12, 2, 5; TEM12, 2, 5; TEM12, 2, 5; TEM----52525252CTXCTXCTXCTX----MMMM----1, 14, 321, 14, 321, 14, 321, 14, 32
SHVSHVSHVSHV----2, 12; TEM2, 12; TEM2, 12; TEM2, 12; TEM----52525252
CTXCTXCTXCTX----MMMM----1, 2, 3, 14, 15, 8, 55 1, 2, 3, 14, 15, 8, 55 1, 2, 3, 14, 15, 8, 55 1, 2, 3, 14, 15, 8, 55 TEMTEMTEMTEM----52525252
CTXCTXCTXCTX----MMMM----1, 9, 14, 151, 9, 14, 151, 9, 14, 151, 9, 14, 15SHVSHVSHVSHV----12121212
CTXCTXCTXCTX----MMMM----1, 2, 91, 2, 91, 2, 91, 2, 9TEMTEMTEMTEM----52525252
CTXCTXCTXCTX----MMMM----1, 321, 321, 321, 32SHVSHVSHVSHV----12121212
JapJapJapJapóóóónnnnChinaChinaChinaChinaVarios CTXVarios CTXVarios CTXVarios CTX----M, CTXM, CTXM, CTXM, CTX----MMMM----15151515
CTXCTXCTXCTX----MMMM----2, 142, 142, 142, 14
AsiaAsiaAsiaAsia
TúnezCTX-M-1, -14, -8
SHV-5
CTX-M-1, 2, 14, 15
TEM-52, 106
CTXCTXCTXCTX----MMMM----1111 VietnanVietnanVietnanVietnan
CTXCTXCTXCTX----MMMM----1, 2, 1, 2, 1, 2, 1, 2, TEMTEMTEMTEM----52. 20, , SHV52. 20, , SHV52. 20, , SHV52. 20, , SHV----22222222
Rep. Checa:
CTX-M-1, SHV-12
USACTX-M-1, 29
CTXCTXCTXCTX----MMMM----14, 1514, 1514, 1514, 15 CoreaCoreaCoreaCorea
E. coli BLEE+ en animales-consumo y alimentos
Prevalencias muy variables (metodología):0,2 - > 50%
CTX-M-1CTX-M-14, SHV-12, TEM-52
China y Corea
E. E. colicoli CTXCTX--MM--15 en animales15 en animales--producciproduccióón n y alimentos y alimentos
Smet et al., 2008; Tian et al., 2008; Madec et al., 2008; Lim et al., 2008; Randall et al., 2011; Kirsner et al., 2011; Egea et al., 2012
Costa el al., JAC 2006
E. E. colicoli BLEE+ BLEE+ Animales salvajes y de vida libreAnimales salvajes y de vida libre
12%
CTX-M-14, CTX-M-1, TEM-52, SHV-12
2003-2004
Radhouiani et al., 2013; Goncalves et al., 2012; Goncalves et al., 2012; Sousa et al., 2011; Pinto et al., 2010; Radhouiani et al., 2010; Poeta et al., 2008; Poeta et al., 2009; Costa el al., 2006
E. E. colicoli BLEE+ BLEE+ Animales salvajes y de vida libreAnimales salvajes y de vida libre
12%
CTX-M-14, CTX-M-1, TEM-52, SHV-12
2003-2004
27%
CTX-M-1SHV-5, TEM-20
19%
TEM-52CTX-M-1, 14, 32
15%
CTX-M-1, CTX-M-32
10%
CTX-M-1
5%
CTX-M-1, CTX-M-14SHV-12, TEM-52
4%
SHV-12
4,2%
TEM-52, SHV-12
Senegal
Bonnedahl et al., 2009, 2010; Literak et al., 2009, 2010; Doleska et al., 2009; Guenter et al., 2010 ; Simoes et al., 2010; Hernández et al., 2010
E. E. colicoli productorproductor de CTXde CTX--MM--15 en 15 en animales de vida libre animales de vida libre
E. coli BLEE+Muestras ambientales: tierras-aguas- aguas
residuales
CTX-M-1CTX-M-14
CTX-M-1 CTX-M-1CTX-M-15
Entorno de una huerta
5% 5% 7%
CTX-M-1: ST23-A, ST58/B1, ST117/DCTX-M-14: ST10/ACTX-M-15: ST131/B2, newST3496/D
Verduras Agua de riego Tierra agrícola
E. E. colicoli BLEEBLEE++ en alimentos en alimentos y el ambientey el ambiente
CTX-M-15
CTX-M-1
CTX-M-14
CTX-M-1
25% 20%
ST617 / A ST141 / B2ST69 / D ST405 / B1
ST46 / A ST117 / D
ST359 / B1
ST48 / A ST3497 / B1
Aguas Residuales Pescado de mar
E. E. colicoli BLEEBLEE++ en alimentos en alimentos y el ambientey el ambiente
DiseDiseminación E. coli BLEE+Diferentes ecosistemas
Guenter et al., Frontier Microbiology 2011
Diseminación de elementos genéticos móviles
Transferencia animalTransferencia animal--hombre hombre E. E. colicoli BLEE+ BLEE+
Túnez E. coli con CTX-M-1
animales-consumo-mascotas-humanosPlásmidos similares IncI1-ST3-CC3
Ben Sallem et al. SEIMC-2013
CTX-M-1Pacientes
Pollos Alimentos
Cadena Alimentaria
Transmisión E. coli BLEE+
Similitud en:
-Variantes CTX-M
-Sistemas de movilización y entornos genéticos
E. E. colicoli BLEE+ BLEE+ Humanos, animales y alimentosHumanos, animales y alimentos
Cadena alimentariaCadena alimentaria
Transferencia de E. coli-BLEE+(bacterias y plásmidos)
Transferencia de E. coli-BLEE+(bacterias y plásmidos)
Animales de vida libre y ambiente
SARM en humanos, animales SARM en humanos, animales y ambientey ambiente
2005 SARM-AG
CC1, CC8, CC30CC59, CC80
CC5, C
C22, C
C36
CC45,
CC247 1990’ SARM-AC
ST398
SARM-AH
Epidemiología de SARMEmergencia de SARM-AG
SARM-AG Asociado al ganado
transmisión S. aureus entre cerdos y granjeros
20052005
Granjeros de cerdos colonizados por SARM > 760 veces superior que pacientes admitidos en hospital
HOLANDA
FRANCIA
• PFGE NT (No Typeable)
• MLST ST398 (CC398)
• spa t034, t011, t108 ….
• SCCmec: IVa, V
• Resistente a Tetraciclina (gen tetM)
• PVL negativos
SARM-AG características
º
• Muchos estudios → alta prevalencia.
Cerdos: reservorio de SARM-AG
ST398CC9CC97 Algunas cepas
“típicas” humanas
ST5ST8ST22ST30
Köck et al. 2009
70% granjas
Agerso et al. 2012
12% animales
Espinosa-Góngora et al. 2012
74% animales Granjas SARM+
44% animales
Crombé et al. 2012 Smith et al. 2009
49% animales
SARM-AG en cerdos
ST9
CC398
Prevalencias variables
SARM en polvo de explotaciones porcinas
El aire como factor de diseminación y persistencia de SARM en granjas
46%
• Vacas
• Pollos
• Perros
• Ratas
• Conejo
• Cabra
• Caballo … ….
SARM-AG en otras especies animales
• Holanda: 12% (85% ST398)
• Alemania: 37% (87% ST398)
SARM-AG en alimentos
Datos variables
de Boer et al. 2009; Fessler et al. 2011
SARM ST398 en humanos sanos
Veterinarios: 45%, familiares: 9%Granjeros: 86%, familiares: 4,3%
Personal matadero: 0-22%
Veterinarios: 12,5%
Profesiones de riesgoIntensidad de contacto con animales
familiares
→
→
Infecciones cutáneas menores– Mastitis (Huijsdens, 2006)– Endocarditis (Ekkelenkamp, 2006)– Osteomielitis (Van Rijn, 2007)– Infecciones de piel severas (Declercq, 2008)– Primer brote hospitalario ST398 (Wulf, 2008)
SARM ST398 en infecciones humanas
La mayoría personas en contacto con animales
Aunque poco transmisible, también casos de personas sin contacto con animales
• Animales
• Alimentos
• Transferencia animal-hombre
• Frecuencia en aislados clínicos
ST398 - Situación en España
Contacto con animales
•Cerdo blanco 83-90%•Cerdo ibérico 28%•Cerdo negro canario 50-77%
Porrero et al. 2012Morcillo et al. 2010Abreu et al. 2011
•Cerdos adultos matadero21% SARM (71% CC398)
•Lechones 50% SARM (100% CC398)
Gómez-Sanz et al. 2011
•Alimentos de origen animal1,6% SARM 0,6% ST398 (cerdo y ternera)
Lozano et al. 2009
Otros estudios
SARM ST398 en cerdos y alimentos
Aspiroz et al., EID 2010; EIMC 2012; Lozano et al., VBZD 2011; Lozano et al., EID 2012; CMI 2012; CICMID 2012;
SARM ST398 en infecciones humanas. Primeros casos en España.
7 casos IPPB
1 caso graveEPOC
Aragón: alta densidad de explotaciones porcina
Pacientes: Relación laboral directa con porcino o familiares
Posible transmisiónanimal-hombre
- Escasa virulencia- Multi-resistencia (tetraciclina)- Plásmidos con genes de resistencia a:
Antibióticos Metales pesados
SARM ST398
Aspiroz et al., EID 2010; EIMC 2012; Lozano et al., VBZD 2011; Lozano et al., EID 2012; CMI 2012; CIMID 2012;
SARM ST398 en infecciones humanas. Primeros casos en España.
7 casos IPPB
1 caso graveEPOC
Aragón: alta densidad de explotaciones porcina
Pacientes: Relación laboral directa con porcino o familiares
Posible transmisiónanimal-hombre
- Escasa virulencia.- Multi-resistencia (tetraciclina)- Plásmidos con genes de resistencia a:
Antibióticos Metales pesados
SARM ST398
Lozano et al., CIMID 2011
Escasa eficacia decolonización con mupirocinaMRSA ST398 en granjeros
Mayor en familiares
SARM ST398 en hospitales
2009-2010
67% ST3985 % de SARM
TetR Marcador SARM ST398
11%: hemocultivo / pleural / orina25-30%: nasal
2011-2012
65% ST3988 % de SARM
33% contacto con ganado
SARM TetR
Lozano et al JAC 2012 Benito et al SEIMC 2013
SARM ST398 en hospitales
2009-2010
67% ST3985 % de SARM
TetR Marcador SARM ST398
11%: hemocultivo / pleural / orina25-30%: nasal
2011-2012
65% ST3988 % de SARM
33% contacto con ganado
SARM TetR
Lozano et al JAC 2012 Benito et al SEIMC 2013
Hospital Bellvitge (Barcelona)2000-2011SARM Tet-R
20% ST398(desde 2003)
Camoez M et al. PlosOne 2013
• Genes de resistencia nuevos o muy inusuales– vga (C)– lnu (A)– lnu (B)– isa (E)– spw– dfrK
• Plásmidos con genes de R a Abs y a metales– ermT– Cu, Cd, Zn, Hg
Características de SARM ST398
JQ861959.1
spworf1 aadE lnu(B)IS257 orf4orf2 apt lsa(E) IS257orf5
250 kb
Lnu(B) (Nucleotidil transferasa) R-lincosamidas
Lsa(E) (Transportador ABC) R-lincosamidas, pleuromutilina, estreptograminas
Spw (Adeniltransferasa) R-espectinomicina
Lozano et al., JAC 2012; Wendlandt et al., JAC 2013a; JAC 2013b
Genes-R nuevos e inusuales en SARM ST398lnu(B), lsa(E) y spw
20
B
76 8 92 3 50 1 4
ISSau10 tet (L) mobaadD erm (T)
tnp
ISSau10
cadDrepU5‘ end
10 11 12 13 1476 8 92 3 50 1 4
ISSau10 tet (L) mobaadD erm (T)
tnp
ISSau10 ISSau10 rep495‘ end
cadX
62 3 50 1 4
IS431 reperm (T)
tnp
IS431
cadDcadX
tnp
cadDrepU5‘ end
13 14 15 16 17109 11 125 6 83 4 7
ISSau10 tet (L) moberm (T)
tnp
ISSau10 ISSau10rep495‘ end
cadXdfrKmco5‘ end
210
cadDcadX
pUR2941
pUR1902
pUR2940
pUR3912
repL3‘ end
erm (C)copA
1312 14 1510 11
rep495‘ end
repassociated
18 19
mco5‘ end
tnp
orf1
16
E
E
E
E
E E
E
E B B E B
copA
tnp
tnp
tnptnp tnp
ssoA
ssoA
tnp tnp
tnp tnp
ISSau10
3210
EcopA
3210
mco5‘ end
repA-likeE
E repA-like
E
17
repA-like
cadmio
cobre
erm (T)tet (L)aadDdfrKerm (C)
cadDcadXcopAmcoczrC
Gómez-Sanz et al., JAC 2013a; Gómez-Sanz et al., AAC 2013b
Genes de resistencia a antibióticos y metales pesados
• ST9
• ST97
• ST1
• ST133
• ST130: mecC
Otros SARM-AG
• MRSA atípicos: mecA negativos
• mecC: 70% identidad con mecA
• Escapa a las PCR habituales
• CC130 (también ST425 y ST1943)
gen mecC ¿nuevo SARM-AG? 20112011
SARM mecanismo mecCEspaña
20132013
Casos de bacteriemia
SARM mecanismo mecCEspaña
20132013
Casos de bacteriemia
IRECCiudad Real
Animales silvestres
Gómez et al., JAC, submitted
Personas sin contacto con animales de granja
Emergencia de SASM ST398
Adaptación a humanoAlta transmisibilidad
spa t571
infeccionesPortadores nasales
Uhlemann et al. 2012 Valentin-Domelier et al. 2011
Personas sin contacto con animales de granja
Emergencia de SASM ST398
Adaptación a humanoAlta transmisibilidad
spa t571
infeccionesPortadores nasales
Uhlemann et al. 2012 Valentin-Domelier et al. 2011
PerrosPersonas sanas
¿SASM humano como origen de SARM-AG?
CerdosSARMTetraciclina R
HumanoSASMTet-SIEC
“Host-jump”
Adaptación con pérdida de factores de virulencia y adquisición de nuevas
características
2012
Whole Genome Sequence Typing
Genes de evasión sistema inmune
SASM ST398
IEC SARM ST398
IEC
tet(M)
SCCmec
SARM ST398
IEC
tet(M)
SCCmec
SARM-AG
?
IEC: cluster de genes de evasión del sistema inmune
Poco adpatadoal hombre
“Host-jump” “Host-jump” ?
Origen y evolución de la resistencia a los antibióticos
•Microorganismos productores de antibióticos
•Bacterias ambientales
Proteína ancestral (escasa/nulaResistencia)
Proteína deResistencia
Wright. Nat Rev Microbiol. 2007
B-lactamasa-TEM
Streptomyces-DD-peptidase
VanA
Yeast casein kinase
APH (3´)-III
D-Ala-D-Ala ligase
Precursores de la resistencia
Intrínseco
Ambiental
Clínico
RESISTOMA ANTIBIÓTICO
Muchos desconocidos
Origen y evolución de la resistencia
Wright GD et al., EODD, 2010
Comienzo era antibiótica
Evolución R-Abs
Bacterias clínicasGram negativas
Sewanella algae
qnrA
Kluyvera
blaCTX-M
Poirel et al., FM 2012Cattoir et al., EID 2008
¿Bacterias intermedias?
Transferencia de genes de resistenciadel ecosistema ambiental al clínico
origenselección - diseminación
Diseminación de la resistencia
Diseminación de la resistencia
ViajesTráficoPersonasAnimalesAlimentos
GLOBALIZACIÓN
saludambiental
seguridadalimentaria
saludhumana
saludanimal
Problema de ecología microbiana
La resistencia a los antibiLa resistencia a los antibióóticos ticos NO es sNO es sóólo un problema cllo un problema clííniconico
Programas de vigilancia
Abordaje multidisciplinar
Investigación
Políticas de usode antibióticos
Campañas deconcienciación
¿Qué hacer?
Resistencia a los antibióticosRespuesta Global
GraciasGracias
Carmen TorresMyriam ZarazagaFernanda RuizYolanda SYolanda SááenzenzBeatriz RojoBeatriz RojoCarmen TenorioSergio SomaloMaría LópezElena Ruiz
Carmen LozanoElena Gómez-SanzVanesa EstepaMaría de ToroNerea PorresDaniel BenitoPaula GómezCristina CasadoSara CeballosAndrea AlonsoLidia Ruiz
F. Baquero/ R. Cantón/ TM Coque/ R. Campo HRyC-Madrid C. Aspiroz Hosp Royo Villanova, Zaragoza
J. Castillo / C. Seral Hosp. Univ. Lozano Blesa, Zaragoza A. Rezusta Hosp. Univ. Miguel Servet, Zaragoza
M. A. Moreno /L. Domínguez Univ. Complutense Madrid C. Simón / C. Ortega, Univ. Zaragoza
JM Azcona/ I. Olarte- Hosp San Pedro-LogroñoL. Martínez- Hosp. Univ. Marques Valdecilla, Santander
J. Ruiz, CRESIB, BarcelonaE. Cercenado- Hosp. Univ. Gregorio Marañón, Madrid
C. Cortazar-FJ Ruiz-Fons IREC- Ciudad RealF. Barcenilla, Hosp. Lérida
S. Schwart, FLI, AlemaniaB. Guerra, BRF, Alemania
P. Poeta/G. Igrejas, UTAD, PortugalA. Boudabous /K. Ben Slama / N. Klibi, Univ. Túnez
R. Rocha /P. Lozano BUAP, Puebla MexicoF. Aarestrup, Dinamarca
G. Arlet, FranciaR. Bakour Univ. Argel, Argelia
K. Cah, Univ. NigeriaN. Cirone- Univ. UNESP, Brasil