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Pr Xavier MONNET
Service de réanimation médicale
Hôpital de Bicêtre
Assistance publique – Hôpitaux de Paris
Gestion de l’expansion volémique par
le système PiCCO
EPEV et PVPI
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Conflit d’intérêt
Membre du Medical Advisory Board
de Pulsion Medical Systems
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Gestion de l’expansion volémique
expansion volémique
?
quand administrer l’EV ?
Indices de précharge dépendance
quand arrêter l’EV ?
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1,000 pts with ALI/ARDS
Comparison of conservative vs. liberal fluid strategies
Risque lié à l’expansion volémique ?
Limiter l'administration liquidienne lors du SDRA
→
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Cohort study
3,147 pts with sepsis
Risque lié à l’expansion volémique ?
-
778 septic shock pts from the VASST study
4th quartile
of fluid balance
Une administration liquidienne excessive est délétère chez les patients en choc septique
→
Risque lié à l’expansion volémique ?
-
aggravation de
l’œdème pulmonaire
amélioration de
l’index cardiaque
Comment estimer le risque de l’expansion volémique ?
Risque lié à l’expansion volémique ?
Estimer le risque de l’expansion volémique
Prédire la réponse à l’expansion volémique
↑
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Gestion de l’expansion volémique
expansion volémique
?
quand administrer l’EV ?
Indices de précharge dépendance
quand arrêter l’EV ?
? PAPO ?
Indices de précharge-dépendance négativés
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1000 pts with ALI
PAC vs CVP for hemodynamic monitoring
Comment estimer le risque de l’expansion volémique ? PAPO ?
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Pcap
Eau pulmonaire
perméabilité élevée
perméabilité peu élevée
perméabilité très élevée
Expansion volémique
Pcap
Eau pulmonaire
Eau pulmonaire
perméabilité pulmonaire
La PAPO n’est physiologiquement qu’un mauvais indicateur du risque pulmonaire de l’expansion volémique au cours du SDRA
→
PAOP
Comment estimer le risque de l’expansion volémique ?
-
33 pts with lung edema
PA catheter and thermo-dye dilution
PAOP mmHg
Lung water ml/kg
Comment estimer le risque de l’expansion volémique ?
-
Pcap
Eau pulmonaire
perméabilité élevée
perméabilité peu élevée
perméabilité très élevée
Expansion volémique
Pcap
Eau pulmonaire
Eau pulmonaire
perméabilité pulmonaire
Comment estimer le risque de l’expansion volémique ?
Comment mesurer l’eau pulmonaire ? →
-
technique de référence
dessiccation
La méthode de référence pour mesurer l’eau pulmonaire n’est pas utilisable in vivo
?
gravimétrie
eau pulmonaire
Comment estimer l’eau pulmonaire ?
-
PiCCO
Bolus froid
extravascular lung water
Comment estimer l’eau pulmonaire ?
inj
Température du sang
t
Ttm
L’estimation de l’eau pulmonaire par thermodilution est-elle fiable ?
-
n = 209
r = 0.87
Comment estimer l’eau pulmonaire ?
-
30 pts EVLW measured by TPTD and by postmortem gravimetry
First validation of EVLW-TPTD evaluation in humans
Measurement of lung water by transpulmonary thermodilution is validated in humans
→
Eau pulmonaire : facteur pronostique
-
19 pts with sepsis-induced ARDS
Eau pulmonaire : facteur pronostique
-
Extra-vascular lung water and pulmonary vascular permeability index are independent prognostic factors in patients with acute respiratory distress syndrome or acute lung injury
Crit Care Med, in press Jozwiak M, Silva S, Persichini R, Anguel N, Osman D, Richard C, Teboul JL, Monnet X
0
20
40
60
80
100
EVLWImax > 21 mL/kg EVLWImax ≤ 21 mL/kg
70%
42%
p = 0.0001
Day-28 mortality (%)
200 pts with ARDS
EVLW measured by PiCCO device
L’eau pulmonaire estimée par le thermodilution transpulmonaire a un sens physiologique
→
p value
EVLWImax (1 unit = 1 mL/kg) 1.07 (1.02 - 1.12) 0.007
Maximum blood lactate (1 unit = 1 mmol/L) 1.29 (1.14 - 1.46) 0.0001
Minimum PaO2/FiO2 (1 unit = 1 mmHg) 0.98 (0.97 - 0.99) 0.006
Mean PEEP (1 unit = 1 cmH2O) 0.78 (0.67 - 0.91) 0.002
SAPS II (1 unit = 1 point) 1.03 (1.01 - 1.05) 0.02
Mean cumulative fluid balance (1 unit = 1 mL) 1.0004 ( 1.0001 - 1.0008) 0.02
Odds Ratio ( CI 95%)
Eau pulmonaire : facteur pronostique
-
Quels sont les pièges de la mesure de l’eau pulmonaire ?
! Manque de précision de la thermodilution ?
-
0
10
20
30
40
1 2 3 4 5
EPEVi
Plus petit changement significatif (%)
Nombre d'injections
100 TPTD measurements in critically ill patients
→ La thermodilution transpulmonaire permet une mesure précise de l’eau pulmonaire
12%
Quels sont les pièges de la mesure de l’eau pulmonaire ?
-
Quels sont les pièges de la mesure de l’eau pulmonaire ?
! Manque de précision de la thermodilution ? Hémofiltration continue ?
-
69 critically ill patients
CVVH
Blood pump flow at 0, 250 or 350 mL/min
Quels sont les pièges de la mesure de l’eau pulmonaire ?
0
5
10
15
20
TD 1 TD 2
CVVHF 350 mL/min
ns
→ L’estimation de l’eau pulmonaire n’est pas altérée par l’hémofiltration
-
Quels sont les pièges de la mesure de l’eau pulmonaire ?
! L’estimation de l’eau pulmonaire par la thermodilution est :
sous-estimée en cas de pneumonectomie
-
! L’estimation de l’eau pulmonaire par la thermodilution est :
sous-estimée en cas de pneumonectomie
sous-estimée en cas d’obstruction vasculaire
Quels sont les pièges de la mesure de l’eau pulmonaire ?
-
7 pigs
occlusion of the branch of AP for middle lower R lung
EVLW by TDD
Quels sont les pièges de la mesure de l’eau pulmonaire ?
-
! L’estimation de l’eau pulmonaire par la thermodilution est :
sous-estimée en cas de pneumonectomie
sous-estimée en cas d’obstruction vasculaire
sous-estimée en cas de SDRA inhomogènes
Quels sont les pièges de la mesure de l’eau pulmonaire ?
-
SDRA par instillation d’acide oléique
SDRA homogène
SDRA par instillation d’acide chlorhydrique
SDRA inhomogène
Quels sont les pièges de la mesure de l’eau pulmonaire ?
ARDS in sheeps
Oleic acid or sodium chloride
-
Gestion de l’expansion volémique
expansion volémique
?
quand administrer l’EV ?
Indices de précharge dépendance
quand arrêter l’EV ?
EPEV ?
Indices de précharge-dépendance négativés
-
PAOP group
EVLW group
Time (hours)
Cumulative fluid balance (input - output; L)
7
3
1
5
-1
-3
-5
0 12 24 36 48 60 72
* *
*
*
* p < 0.0001 vs time 0
Mitchell JP et al., Am Rev Respir Dis 1992
101 ARDS patients
randomized to EVLW-guided management vs.
PAOP-guided management
Comment estimer le risque de l’expansion volémique ?
-
0
5
10
15
20
25
Ventilation days ICU days
PAOP Group
EVLW Group
* *
Mitchell JP et al., Am Rev Respir Dis 1992
Management of
fluid therapy with :
101 ARDS patients
randomized to EVLW-guided management vs.
PAOP-guided management
Comment estimer le risque de l’expansion volémique ?
La mesure de l’eau pulmonaire permet de guider l’expansion volémique
→
-
Gestion de l’expansion volémique
expansion volémique
?
quand administrer l’EV ?
Indices de précharge dépendance
quand arrêter l’EV ?
Indices de précharge-dépendance négativés
↗ eau pulmonaire
-
Pcap
Eau pulmonaire
perméabilité élevée
perméabilité peu élevée
perméabilité très élevée
Expansion volémique
Pcap
Eau pulmonaire
Eau pulmonaire
pour estimer le risque de l’expansion volémique ?
Perméabilité pulmonaire
-
eau pulmonaire
Bolus froid volume sanguin pulmonaire
Indice de perméabilité vasculaire pulmonaire =
IPVP
PiCCO
Comment estimer le risque de l’expansion volémique ?
-
48 patients
présentant tous un œdème pulmonaire images radiologiques pulmonaires
PaO2/FiO2 < 300 mmHg
eau pulmonaire > 12 mL/kg
diagnostic différentiel porté par des experts histoire
clinique
radiologie
échographie cardiaque
BNP
OAP hydrostatique ou ALI/SDRA
Comment estimer le risque de l’expansion volémique ? perméabilité pulmonaire
-
2
PVPI
ALI/ARDS Hydrostatic pulmonary edema
4
6
0
*
48 patients with pulmonary edema
inflammatory vs. hydrostatic discriminated by experts
PVPI by the PiCCO device
Comment estimer le risque de l’expansion volémique ? perméabilité pulmonaire
-
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PVPI
ALI/ARDS Hydrostatic
pulmonary edema
*
Cut-off : 3
Se = 85 %
Sp = 100 %
48 patients with pulmonary edema
inflammatory vs. hydrostatic discriminated by experts
PVPI by the PiCCO device
Comment estimer le risque de l’expansion volémique ? perméabilité pulmonaire
-
Gestion de l’expansion volémique
expansion volémique
?
quand administrer l’EV ?
Indices de précharge dépendance
quand arrêter l’EV ?
Indices de précharge-dépendance négativés
↗ eau pulmonaire
↗ perméabilité pulmonaire
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IPVP = 4 IPVP = 7
SDRA
PA = 90 / 40 mmHg
Index cardiaque = 2,0 L/min/m2
PaO2/FiO2 = 180 mmHg
LJP test : positif
SDRA
PA = 90 / 40 mmHg
Index cardiaque = 2,0 L/min/m2
PaO2/FiO2 = 180 mmHg
LJP test : positif
expansion volémique expansion volémique ?
vasopresseur ?
Comment estimer le risque de l’expansion volémique ? perméabilité pulmonaire
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Il est établi qu’une expansion volémique excessive accroît la mortalité au cours du choc septique
La thermodilution transpulmonaire permet une estimation fiable de l’eau extravasculaire pulmonaire
L’eau extravasculaire pulmonaire peut servir de signal d’alerte pour limiter l’expansion volémique
La perméabilité pulmonaire estimée par thermodilution transpulmonaire est physiologiquement reliée au risque de l’expansion volémique
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Les 4 messages clés