DADES PERSONALS

NOM I COGNOM:

EDAT: DATA NAIXEMENT :

ADREÇA:

CODI POSTAL: POBLACIÓ:

TELÈFONS I PERSONES DE CONTACTE:

1. _______________________________________ 3. _______________________________________

2. _______________________________________ 4. _______________________________________

DNI / NIE PARE / MARE DNI / NIE NEN / NENAVACUNACIONS SEG. SOC. ALTRES GERMANS AL C. O.

REALITZA ALGUNA ALTRE ACTIVITAT EXTRAESCOLAR?

NO

SI QUINA?_____________________________________________________________

FITXA MÈDICA

PATEIX ALGUNA MALALTIA CRÒNICA?

Asma Epilèpsia Hepatitis Bronquitis _________________TE ALGUN TIPUS D’AL·LÈRGIA ? SI NO A QUÈ?_____________________________________

PREN ALGUNL TIPUS DE MEDICACIÓ? SI NO NOM DEL MEDICAMENT_______________________ ADMINISTRACIÓ____________________________

SAP NEDAR : SI NO PATEIX ENURESI : SI NO TÉ INSOMNI : SI NO ES FATIGA AMB FACILITAT : SI NOES MAREJA AMB FACILITAT : SI NOSEGUEIX ALGUN RÈGIM ESPECIAL: SI NO QUIN ?____________________________________

ES POSA MALALT AMB FACILITAT: SI NO ALTRES DADES D’INTERÈS / OBSERVACIOÑNS

FOTO

FULL D’INSCRIPCIÓDATA : _____________________

CENTRE OBERT*LA GALÀXIAPlaça del Rebato, 1 (planta 5) 08630 Abrera Tlf.937703344centreobert@ajuntamentabre

ra.org

ESCOLARITZACIÓ

CENTRE ESCOLAR:____________________

CURS:________________________________

NOM TUTOR / A_______________________

HA REPETIT ALGUN CURS: NO SI QUIN?_____________________

CONEIX EL TUTOR / A DEL VOSTRE FILL? SI NO ACOMPANYEU EL VOSTRE FILL/A AL CEIP SI NO ESTÀ ANANT AL CEIP/IES AMB REGULARITAT? SI NO EL NOI/A VA CONTENT I AMB GANES AL CEIP/IES? SI NO TÉ UN ESPAI A CASA PER A FER ELS DEURES? SI NO

OBSERVACIONS:

ESTIU

EL NOI/A HA PASSAT L’ESTIU FORA SI NO ON?_____________________________

AMB QUI________________________

OBSERVACIONS:

EXPECTATIVES DE LA FAMÍLIA AMB EL PROJECTE