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Fracturas Expuestas
Dr. Nelson Matus HerreraServicio de TraumatologíaHospital Hernán Henríquez A.Temuco
Definición: Fracturas Expuestas
Foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado al exterior, con grado variable de daño de las partes blandas
Fracturas comunicada a víscera hueca
Fracturas por bala
• Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures. J Bone Joint Surg (Am) 2006; 88:2739-48
Generalidades:Fracturas Expuestas
Herida contaminada por bacterias del medio externo
Devascularización de fascia, músculo y hueso mayor riesgo de infección
Puede haber pérdida directa de función por lesión muscular, tendínea, neurovascular y dérmica
Pérdida de cobertura ósea que limita opciones quirúrgicas (estabilización del foco). Además impide la contribución de las partes blandas a la unión y consolidación.
Fractura cerrada, con severo daño de partes blandas, se comporta como expuesta
• Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures. J Bone Joint Surg (Am) 2006; 88:2739-48
Epidemiología:Fracturas Expuestas
Incidencia Fracturas Expuestas: 11,5 /100.000 hab
Anual / Huesos Largos
40% Miembro Inferior (diáfisis tibial)
40-70% de pacientes con FE tiene otras lesiones (incl. otras fracturas)
• Es una emergencia médica
• Aproximadamente el 30% de pacientes son politraumatizados
• En Chile se asocia en un porcentaje importante a atropellos de transeuntes en estado de ebriedad.
• Giannoudis P.V., Papakostidis C. A review of the management of open fractures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg (Br) 2006; 88-B:281-9
• Seminario de Fx. Expuestas, PUC 2005
Etiología:Fracturas Expuestas
• Accidentes del tránsito 56%– Atropello36 %– Choques 20%
• Agresiones 18%• Armas de fuego 15%• Caídas de Altura 8%• Otras 3%
• Giannoudis P.V., Papakostidis C. A review of the management of open fractures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg (Br) 2006; 88-B:281-9
Clasificación:Fracturas Expuestas
Gustilo & AndersonGustilo & Cols.
IMPORTANCIA
Valor Pronóstico
Pautas de Tratamiento
Comparar Estudios
• Gustilo y Anderson. 1976 Journal of Bone and Joint Surgery.
• Modificada Gustilo, Mendoza y Williams. 1984 Journal of Trauma.
Clasificación:Fracturas Expuestas
Gustilo & Anderson Gustilo & Cols 1976.
Tipo I
• Baja energía.• Herida < 1 cm, • Usualmente espícula ósea• Mínima conminución. • Escaso compromiso de partes
blandas.
Tipo II Tipo III
• Baja Moderada• Herida > 1 cm, • Rasgo simple y
conminución. • Sin daño extenso de partes
blandas.
• Alta energía.• Alto grado de contaminación.• Usualmente espícula ósea• Rasgo con gran conminución e
inestable• Extenso daños de partes blandas.
• Lesiones agrícolas• Arma de fuego.• Amputación traumática• .Con lesión neurovascular• Exposición mayor a 6 hrs. y en• Guerras o catástrofes naturales.
CASOS ESPECIALES
Clasificación:Fracturas Expuestas
Gustilo & Anderson Gustilo & Cols 1976.
Tipo I
• Baja energía.• Herida < 1 cm, • Usualmente espícula ósea• Mínima conminución. • Escaso compromiso de partes
blandas.
Tipo II Tipo III
• Baja Moderada• Herida > 1 cm, • Rasgo simple y
conminución. • Sin daño extenso de partes
blandas.
• Alta energía.• Alto grado de contaminación.• Usualmente espícula ósea• Rasgo con gran conminución e
inestable• Extenso daños de partes blandas.
Clasificación:Fracturas Expuestas
Gustilo & Anderson Gustilo & Cols 1976.
Iii-A: Buena cobertura de partes blandas
III-B: Sin cobertura y daño periostio.
III-C: Daño arterial que requiere reparación
Tipo III
Modif.por Gustilo 1984
Clasificación:Fracturas Expuestas
CLASIFICACION PARA FRACTURAS CERRADAS(Tscherne, Oestern 1982)
C0: sin o poca lesión tejidos
C1 lesión de piel y celular subc.
C2: lesión hasta el músculo
C3: lesión hasta plano óseo
Clasificación:Fracturas Expuestas
CLASIFICACION PARA FRACTURAS CERRADAS(Tscherne, Oestern 1982)
- Sin, o no significativa, lesión de tejidos blandos- Fractura simple- Mecanismo indirecto
C0
Clasificación:Fracturas Expuestas
CLASIFICACION PARA FRACTURAS CERRADAS(Tscherne, Oestern 1982)
C1
Lesión de piel y celularFractura generalmente simple
Clasificación:Fracturas Expuestas
CLASIFICACION PARA FRACTURAS CERRADAS(Tscherne, Oestern 1982)
C2
- Lesión profunda- Contusión - localizada- Traumatismo tangencial- Posible síndrome compartimental- Fractura compleja (a 2 niveles)- Mecanismo directo- Se debe considerar expuesta
Clasificación:Fracturas Expuestas
CLASIFICACION PARA FRACTURAS CERRADAS(Tscherne, Oestern 1982)
C3- Traumatismo directo- Contusión hasta el plano óseo- Contaminación ++- Despegamiento- Signos de síndrome compartimental- Se debe considerar expuesta
Tratamiento:Fracturas Expuestas
Prevenir infecciónPromover la consolidación de la FracturaRestaurar la función
Objetivos Terapeúticos
Evaluación inicial (ABC del Trauma)Prevención infecciónEstabilización fracturaCobertura cutánea. Consolidación ósea Rehabilitación funcionalReinserción laboral
Se logra mediante los 7 pilares del tratamiento:
• Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures. J Bone Joint Surg (Am) 2006; 88:2739-48
Tratamiento:Fracturas Expuestas
1. Evaluación Inicial
ABC del Trauma - ATLS
UNA VEZ ESTABILIZADO• Examen Locomotor.• Descartar Lesión Neuro Vascular. • Mantener alineamiento de la extremidad.• Descartar Síndrome Compartimental. 9.1%• Evaluación del daño de partes blandas y clasificación inicial.• Evaluación Radiológica.• Repetir evaluación osteomuscular (25 % de lesiones pasan inadvertidas)
Tratamiento:Fracturas Expuestas
2. Prevenir Infección
2.1 Cubrir herida con apósito estéril.2.2 Profilaxis antitetánica
2.3 Inicio de antibiótico lo más precoz posible: antes de 3 hrs. reduce tasa de infección de un 7% a 4%.
Tratamiento:Fracturas Expuestas
Antibioterapia reduce riesgo de infección en un 59%Systematic Review Cochrane, 2004
Fracturas tipo I y II deben ser cubiertas contra gram positivos - Cefalosporinas de 1ª generación (Cefazolina 1 gr c/8h EV)
Fracturas tipo III deben ser cubiertas contra gram positivos y negativos, - Agregar aminoglicósidos (gentamicina: 160 mg/día)
En sospecha de anaerobios (ej. lesiones en ambientes agro-ganaderos) - Agregar PNC para anaerobios: 5 mill c/6 ev.
ESTE TRATAMIENTO SE DEBE MANTENER POR 3 DIAS
• Charalampos G, Randall E. Management of open fractures and subsequent complications. J Bone Joint Surg (Am) 2007; 89:883-95• Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures. J Bone Joint Surg (Am) 2006; 88:2739-48• Patzakis MJ, Harvey JP. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am.1974;56:532-41.• *Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2004
Tratamiento:Fracturas Expuestas
Punto clave del manejo: reduce carga bacteriana y remueve cuerpos extraños.
Regla “clásica” al usar bolsas de suero de 3L: FE I= 1 bolsa (3L); FE II= 2 bolsas (6L); FE III= 3 bolsas (9L)
2.3 ASEO QUIRURGICO: Debe ser realizado en pabellón, antes 6 hrs.
Una vez terminado el Aseo quirúrgico debemos tomar Cultivos de tejido. Este aseo debe repetirse las veces que sea necesario.
Tratamiento:Fracturas Expuestas
Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures. J Bone Joint Surg (Am) 2006; 88:2739-48
Protección de partes blandas de daño adicional.Facilita cuidado de la herida.Permite movilización y rehabilitación.Disminuiría riego de infección.Disminuye riesgo de embolía grasaDisminuye SRIS y SDRAAumenta flujo arterial y venosoDisminuye dolor
3.- FIJACIÓN DE LA FRACTURA
Tratamiento:Fracturas Expuestas
METODOS FIJACION DE LA FRACTURA
Tratamiento:
“ SIGUE SIENDO DE ELECCION EN TODAS LAS FRACTURAS EXPUESTAS”
Tratamiento:
Habitualmente se difiere el cierre por el riesgo de infección
En fractura Tipo I y II se pueden cerrar de inmediato
En tipo III se difiere, sabiendo que el cierre secundario tiene mejores resultados si es antes de la primera semana.
Estos cierres pueden ser directos, con injertos de piel, colgajos de vecindad o distancia.
4.- COBERTURA CUTANEA
Tratamiento:
Reportes preliminares muestran resultados favorables.
Cierre asistido por vacío (V.A.C)
Sistema basado en aplicación de presión negativa sobre las heridas limpias y/o tejido de granulación.
Reduce edema, aumenta el flujo sanguíneo y la formación de tejido granulatorio.
• Charalampos G, Randall E. Management of open fractures and subsequent complications. J Bone Joint Surg (Am) 2007; 89:883-95• Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures. J Bone Joint Surg (Am) 2006; 88:2739-48• Crespo y cols. Tratamiento de heridas mediante sistema de vacío (VAC). Acta Ortop. Castellano-Manch. Núm. 5. 2004:31-36
Tratamiento:
5.- Consolidación Osea:
Después de haber realizado en forma satisfactoria los 4 puntos anteriores, hemos transformado, recién, nuestra fractura expuesta en cerrada y por tanto la debemos tratar como tal, con fijación interna más elementos adicionales como aplicación de injerto óseo, GPS, rhBMP2, estimulación electromágnetica.
Tratamiento:
6.- Rehabilitación Funcional:
Tratamiento:
6.- Reinserción Laboral:
Tratamiento:
6.- Reinserción Laboral:
“ EL TIEMPO QUE NOS PUEDE LLEVAR, TRATAR UNA FRACTURA EXPUESTA; VA DE MUCHOS MESES A AÑOS, TIEMPO NO EXENTO DE COMPLICACIONES”
“ … el hueso es una planta, con sus raíces en los tejidos blandos, y cuando se rompen sus
conexiones vasculares, se requieren, no las técnicas de un carpintero, sino la comprensión de
un jardinero ”.
Girdlestone
SINDROME COMPARTIMENTAL
DEFINICION:
“ Aumento de la presión intersticial, en un compartimento cerrado por fascias, por sobre el valor de perfusión capilar, determinando daño tisular.”
LA PRESION NORMAL DE UN COMPARTIMENTO FLUCTUA EN CIFRAS MENORES DE 10 MMHG
SOBRE 20 mmHg. SE INICIAN LAS MOLESTIAS Y DEBEMOS ESTAR ATENTOS
CON 30mmHg TENEMOS TODA LA CLINICA DE ESTE SINDROME Y NOS INDICA QUE ESTAMOS LLEGANDO TARDE.
- Dolor permanente insoportable
- Que no mejora con los analgésicos
- Edema a tensión del compartimiento
- Dolor al estiramiento pasivo de los músculos
- ¿Déficit sensorial?
- Pulsos siempre palpables
LA CLINICA FLORIDA DE UN S. COMPARTAMENTAL:
SINDROME COMPARTIMENTAL
El diagnóstico es clínico y es uno de los pocos cuadros en que debemos hacer su diagnostico y tratamiento antes que se presente.
Debemos sospecharlo en todo paciente que tenga lesión por aplastamiento.
Con este antecedente más dolor exagerado y edema a tensión debemos actuar.
SINDROME COMPARTIMENTAL
Incisiones amplias, poco estéticas, pero que siempre son posibles de cerrar posteriormente.
Fasciotomias amplias de todos los compartimentos comprometidos.
Con ello evitamos el daño permanente de músculos y nervios que van a determinar el Sind. Retráctil de Volkmann.
Tratamiento:
Evolución natural del Sind. Compartamental
CONTRACTURA ISQUÉMICA DE VOLKMANN (1881)