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FRACTURA EXPUESTA
CARLOS GARCIA ROCHA
INTERNO 7 AÑO
Fracturas expuestas
Es la comunicación de los fragmentos óseos de un fractura o de su hematoma con el medio externo, con la existencia de lesiones variables de tejidos blandos
1.- 30% de los pacientes con fracturas expuestas son politraumatizados
2.- Evaluacion: ABC - Otros órganos – Lesiones nurovasculares - otras fracturas
3.- Existe daño variable a tejidos blandos y compromiso óseo.
4.- Las fracturas expuestas son heridas contaminadas con crecimiento bacteriano en 60 -70%.
5.-Toda fractura expuesta se considera una urgencia quirúrgica.
CLASIFICACIÓN: GUSTILO
Tipo Mecanismo Herida Compromiso de partes blandas
Fractura Nivel de contaminación
I Baja energía ≤ 1 cm, Producida por espícula ósea (desde dentro hacia fuera)
Escaso Rasgo simple, mínima conminación
Bajo
II Moderada energía
≥ 1cm producida de fuera a dentro
Moderado, daño muscular que requiere desbridamiento mínimo a moderado.
Moderada conminación
Moderado
III Alta energía ≥ 5 cm producida de fuera a dentro
Severo, extenso daño muscular
Gran conminación
Alto
GRADO I
Trauma de baja energía.
Herida ≤ de 1 cm puntiforme.
Herida causada desde adentro hacia afuera
Nivel de contaminación bacteriana mínimo.
Escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel, celular, músculos, etc.)
Fractura de trazo simple, transversa u oblicua
.
GRADO IiTraumatismo de mediana energía
Herida cutánea 1-5 cm
Producida de fuera hacia dentro
Con contusión de partes blandas
Sin perdida de musculo ni hueso
Fractura conminuta moderada
Grado II
Grado IIITraumatismo de alta energía
Herida ≥ 5 cm, profunda y extensa, asociada a lesión muscular, vascular y nerviosa.
Los signos de contusión son acentuados, así como es evidente la desvitalización y desvascularización de las partes blandas comprometidas.
III A :
Hueso fracturado con
cobertura adecuada de
partes blandas
“Cobertura de hueso con periostio”.
Incluye fracturas
segmentarias o con
conminucion severa.
III B: Lesión extensa de partes blandas con “Perdida del periostio” y gran exposición ósea, se asocia a contaminación masiva.
Caudle y Stern : Grado III B
III B 1: Se logra una cobertura adecuada dentro de la primera semana de evolución.
III B 2: No se logra una cobertura adecuada dentro de la primera semana de evolución.
Gustilo y Anderson
III C: Fractura expuesta asociada
con lesión arterial que
requiere reparación o amputación.
Frecuencia de amputaciones IIIc 25 – 90% .
D: amputación traumática
FRACTURAS EXPUESTAS QUE SE CONSIDERAN Grado III
o Fx. Segmentaria
o Lesiones por accidentes agrícolas
o Fx. Abierta ocurrida en agua de ríos o lagos contaminados
o Lesiones por arma de fuego
o Fx. con lesión Neurovascular
o Amputaciones traumáticas
o F.E. con más de 6-8 horas de evolución
o F.E. por lesiones en catástrofes naturales o heridas de guerra.
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
Tratamiento
“Urgencia no derivable”
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Prevenir la Infección.(mas importante)
Consolidación de la fractura.
Restaurar la función de la extremidad.
TRATAMIENTO
Tratar toda fractura expuesta como una urgencia quirúrgica.
Completa evaluación inicialAntibioticoterapia. Desbridamiento.Estabilización de la FracturaCierre apropiado de la heridaInjerto precoz con hueso esponjosoRehabilitación de la extremidadRehabilitación psicológica del paciente
Principios del tratamiento de fracturas expuestas
Te ra p ia A n tib io tic a
Los principales patógenos son:Gram positivos: S. aureus, Enterococo, Klebsiella. (59%)
Gram negativos: Enterobacter y Pseudomonas (32%).
Anaerobios: Clostridium perfringens (9%).
El microorganismo varía con la gravedad de la fractura:
Grado I, II, IIIa 43% S. aureus y 14% Gram negativos
Grado IIIb/c 7% S.aureus y 67% Gram negativos
Terapia antibiótica
A mayor virulencia mayor riesgo de infección. El riesgo de infección depende de la
gravedad de la lesión de las partes blandas: I 0 – 2% II 2 – 7% III 10 – 25%.
IIIa 10 – 50% IIIb 25 – 50% IIIc Mayor o igual al 50%.
Tratamiento Antibiótico
Cefalosporinas
En heridas contaminadas de tierra por posible contaminación con Clostridium Tetani :
Penicilina + Aminoglucosidos + Cefalosporinas
No dar antibióticos mas de 3 días a menos que la herida se infecte.
Reiniciar tratamiento antibiótico en:
Cierre primario o secundario de la herida.
Practica de reducción abierta y fijación interna.
En caso de cambio de la fijación interna o externa.
• Debe hacerse en todas las fracturas expuestas.
• Pacientes vacunados en los 5 últimos años usar refuerzo con Toxoide.
• Pacientes no vacunados: Toxoide mas inmunoglobulina.
Profilaxis antitetánica
Desbridamiento
Es la eliminación de los tejidos no viables o desvitalizados( músculos, tendones, fascias y piel)
OBJETIVOS : Remoción de material extraño Remoción de tejido no viable
( Quitar medio de cultivo al germen)
En Quirófano: Retirar Apósitos,
Toma de cultivo,
Rasurado de piel,
Irrigación con suero fisiológico:Tipo I con 2 litros,Tipo II y III con 5 – 10 litros.
Fase Aséptica: (Desbridamiento).
Intervención Quirúrgica
Desbridamiento:
1. PIEL: Debe asegurarse la eliminación de toda la piel no viable y macerada
2. Fascia y tendón: debe escindirse completamente toda la fascia contaminada y desvitalizada.
3. Músculos: deben determinarse 4 criterios de viabilidad muscular ( Scully):
Consistencia Contractilidad Capacidad de sangrar Color
4. Huesos: los fragmentos desvitalizados deben ser eliminados y los grandes aunque estén desvitalizados deben conservarse si proporcionan estabilidad.
Lavado a chorro: Tipo I: 1,000 – 2,000 ml. Tipo II: 5,000 ml. Tipo III: 10,000 ml.
El desbridamiento y la irrigación debe repetirse bajo anestesia adecuada dentro de las siguiente 24 o 48 horas