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FORMULARIO DE PARTICIPACIÓN
Premio a la ResponsabilidadSocial Cooperativa
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FORMULARIO DE PARTICIACIÓN
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FORMULARIO DE PARTICIPACION AL PREMIO FUNDESCOOP A LA RESPONSABILIDAD SOCIAL COOPERATIVA 2017
Por favor, llene la información requerida a continuación y envíe a: Fundación Dominicana para el Desarrollo Social y Cooperativo
Plaza Jardines de Gazcue, Av. Pasteur Esq. Santiago, Suite 222. Santo Domingo, R. D. Teléfonos (809)-476-7370 y (809) 238-5349
Correo Electrónico: [email protected]
I.- DATOS DE LA COOPERATIVA:
• NOMBRE DE LA COOPERATIVA:__________________________________________________
____________________________________________________________________________
DIRECCIÓN: __________________________________________________________________
• Ciudad:_________________________Provincia:____________________________________
• TELÓFONOS_________________________________________________________________
• CORREO ELECTRÓNICO:_______________________________________________________
• PÁGINA WEB:________________________________________________________________
• REDES SOCIALES: Facebook:________________________ Twiter:______________________
Instagram: ___________________________
Otras: ______________________________________________________________________
• No. Socios:___________ Total Mujeres:______________ Total Hombres:_________________
• No. Empleados:_______ Total Mujeres:______________ Total Hombres:_________________
• ¿Cuántos de los empleados tienen de 18 a 35 años?
• Número de Sucursales:_____________________
• ACTIVIDAD PRINCIPAL DE LA COOPERATIVA:_______________________________________
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___________________________________________________________________________
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• TIPO DE COOPERATIVA: ______Abierta. ______Cerrada.
• LOS PRODUCTOS Y SERVICIOS QUE DE LA COOPERATIVA OFRECE SON:
a) A Nivel Local:_______
b) A Nivel Nacional_____
c) A Nivel Internacional:_____
II.- DIAGNÓSTICO DE LA COOPERATIVA EN RESPONSABILIDAD SOCIAL COOPERATIVA AL 31 diciembre del 2016
A.- DIMENSIÓN ECONÓMICA:
1.- APORTE DE CAPITAL DE LOS SOCIOS RD$_______________________________________
2.- TOTAL DE ACTIVOS RD$_____________________________________________________
3.- TOTAL PATRIMONIO RD$_____________________________________________________
4.- TOTAL EXCEDENTES DISTRIBUIDOS RD$_________________________________________
5.- ¿CÓMO FUE LA DISTRIBUCIÓN DE EXCEDENTES?__________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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6.- COMO PROMUEVE EL AHORRO________________________________________________
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7.- TIPOS DE AHORROS:
a) Aportes de Capital:__________________
b) Ahorros Retirables:__________________
c) Certificados de Depósitos:_____________
d) Ahorros por temporadas (Ejemplo navideño, escolar, vacaciones, etc.): _______________
e) Otros:______________________________________________________________.
8.- TIPOS DE PRÉSTAMOS:
a) Personal:_________ b) Enseres de Hogar:_______
c) Vivienda:______________
d) Escolar:_______________
e) Negocios:______________
f ) Otros:_________________
9.- DESCRIBA LAS NECESIDADES ECONÓMICAS Y DE GENERACIÓN DE RIQUEZAS QUE PROMUEVE Y SATISFACE LA COOPERATIVA.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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B.- DIMENSIÓN SOCIAL
a) Consejos y Comités que administran y controlan la cooperativa:
___ Consejo de Administración Cantidad de Miembros:_____ (Titulares:_____ Suplentes:_____)
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___ Consejo de Vigilancia. Cantidad de Miembros: _____ Titulares:_____ Suplentes:______
___ Comité de Crédito. Cantidad de Miembros: _____ Titulares:______ Suplentes:_______
___ Comisión de Educación. Cantidad Miembros:___________________
___ Otros Comités o Comisiones.
b) ¿Cómo está organizada la cooperativa?:______________________________.
c) ¿Cuántos empleos indirectos promueve la cooperativa?:_________________.
d) ¿A qué organismo de integración cooperativa nacional pertenece su cooperativa?
• CONACOOP:________.
• FEDOCOOP:________.
• FECOOPCEN:_______.
• AIRAC:_______.
• COOPSEGUROS:_____.
• Otras:_______________.
e) ¿A qué instituciones de integración cooperativa internacional pertenece su cooperativa?
ACI-Américas:__________________________
CCC-CA:______________________________
Otros:_________________________________
f ) ¿A cuántas personas impactan y benefician los productos y servicios de la cooperativa?
________. Número de Asociados.
________. Número de familiares.
________. Número de Relacionados.
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g) ¿Cuáles medios de comunicación e información posee la cooperativa para comunicarse con todos sus asociados?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
h) ¿Desarrolla o promueve proyectos o actividades que integren y/o beneficien a la juventud?
¿Mencione y Cuál es la inversión? ________________________________________________
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i) ¿Qué campaña ofrecen a sus socios/clientes?
• Consumo responsable:_________.
• Educación financiera:__________.
• Mercadeo Responsable (no publicidad engañosa):_____
• Promoción de productos de calidad:___________
• Otras:_______________________
j) ¿Su cooperativa genera informe no financiero, donde destaquen sus aportes sociales e incidencias comunitarias? _______. Si. _______. No.
• Si es positiva su respuesta favor anexarlo a este cuestionario.
• Si NO disponen de un informe favor reseñar toda su labor en responsabilidad social cooperativa que han realizado hasta el 31 de diciembre del 2016.
k) ¿Han realizado alianzas o acuerdos con otras cooperativas? _________. Si. __________. No.
Si es positiva su respuesta. Explique con cual(es) cooperativas y que consiste la alianza o acuerdo.
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C.- DIMENSIÓN MEDIO AMBIENTAL
En esta dimensión queremos medir todas las acciones a lo interno y externo de la cooperativa que impacten de una manera responsable y sostenible la protección del medio ambiente.
a) ¿Realizan algún proyecto de responsabilidad medioambiental?:_________________
b) ¿Campaña de forestación o reforestación?:______________
c) ¿Financian algún proyecto de energía renovable?:____________.
d) ¿Campaña de recolección de basura?:_________.
e) ¿Promueven y realizan campaña de reclasificación de los desechos sólidos?:_________
f ) ¿Campaña de uso racional de la energía eléctrica?:___________.
g) ¿Campaña de uso racional del agua?:____________.
h) ¿Campaña de ahorro de combustibles fósiles?:___________.
i) ¿Apadrina alguna área protegida (río, montaña, parque)?:____________.
j) ¿Tienen campaña publicitaria con sus asociados, empleados, familiares y la comunidad para orientar la conservación del medio ambiente?;________.
• Favor describir los montos en dinero y especie que emplearon el pasado año 2016 en los diferentes proyectos y programas de responsabilidad medioambiental.
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Incluir anexos o información adicional que sustente o evidencie las prácticas mencionadas.
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