FORMULARIO 012

División :       Caso Nº:      

FORMULARIO DE ENTREVISTA

EN RELACIÓN A LOS SIGUIENTES HECHOS:

Naturaleza del hecho:      Lugar del hecho:      Fecha:       Hora:      

EN EL MARCO DE LAS INVESTIGACIONES SE ENTREVISTA A:

Nombres y Apellidos:      Fecha de Nacimiento:       CI - RUN - PAS Nº:      Estado Civil       Natural de       Sexo M FDomicilio:       Zona:      Teléfonos:       Profesión/Ocupación:      Lugar de Trabajo:       Teléfonos:      Dirección del Trabajo:      

Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo

QUIEN ACERCA DE LOS HECHOS DENUNCIADOS MANIFIESTA:

     

Firma: Investigador