SOLICITUD INSCRIPCIÓN REGISTRO NACIONAL DE EXPORTADORESPersona NaturalNombres Apellidos

Cédula Identidad V E N° Pasaporte RIF

NIT

Persona JurídicaRazón Social SIGLAS RIF

Denominación Comercial NIT

Registro MercantilN° Inscripción Tomo folio Fecha Inscripción Jurisdicción

Domicilio Fiscal Avenida, calle, vereda, carretera .

Edificio Piso, Local, Apartamento, Oficina Urbanización, zona, sector

Cuidad Estado Municipio Código Postal Teléfono fax

Dirección Correo Electrónico

Direccion de Planta o Galpón (1) Avenida, calle, vereda, carretera:

Edificio Piso, Local. Urbanización, zona, sector

Cuidad Estado Municipio Código Postal Teléfono fax

(2) Avenida, calle, vereda, carretera:

Cuidad Estado Municipio Código Postal Teléfono fax

(3) Avenida, calle, vereda, carretera:

Edificio Piso, Local Urbanización, zona, sector

Cuidad Estado Municipio Código Postal Teléfono fax

Tipo de SociedadCompañía Anónima Responsabilidad Limitada Sociedad Civil Cooperativas Corporaciones Extranjeras

Organismo Público Nombre Colectivo Comandita Colectivo Consorcios Comandita por Acciones

Comandita Simple Otro Especifique

Actividad Económica Principal (Descripción)

Representente LegalApellidos y Nombres RIF C.I. V E

Dirección

Ciudad Teléfonos Fax

Directiva VigenteCargo Apellidos y Nombres N° C.I. Cargo Apellidos y Nombres N° C.I.

Información Actividad ExportadoraFecha Inicio Asociaciones o Cámaras a las que pertenece

Bien o Servicio Principal que Exporta

Contribuyente/Representante Unidad ReceptoraFirma y Selllo

LugarFecha

Declaro y juro que son verdaderos los datos suministrados en la presente solicitud, so pena de lo establecido en los numerales 9 y 10 del art. 116 del Código Organico Tributario vigente. La Administración Tributaria se reserva el derecho de verificar la información aportada por el contribuyente de conformidad con el parágrafo único del Artículo n° 124 del Código Organico Tributario.

Firmas Representante / Contribuyente /Sello