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FISIOLOGIA DEL DOLOR : ¿Por qué nos duele y cómo nos duele?
Martín del Avellanal
Unidad del Dolor Hospital Universitario La Moraleja
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NOCICEPCION “Nocere” = hacer daño
El sistema nervioso nociceptivo
informa al cerebro de los estímulos que potencialmente nos pueden causar daño tisular
El dolor es la percepción fruto de la activación del sistema nociceptivo
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FASES DE LA NOCICEPCION
Modulación
Percepción
Transmisión
Transducción
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SISTEMA NOCICEPTIVO
Nociceptores
Fibras aferentes
•C
•A-delta
Ganglio de la raíz dorsal
Asta posterior de la médula
Vías ascendentes Tálamo
Corteza somatosensorial
Vías descendentes
Asta posterior de la médula
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NOCICEPTOR (Sherrington 1906)
Terminaciones libres de la fibras A-delta y C que transforman
estímulos mecánicos, químicos o térmicos en impulsos nerviosos
(transducción)
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Nociceptores
Cutáneos
Músculo-óseo-articulares
Viscerales
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ASTA POSTERIOR
Láminas de Rexed
I , II (Sustancia gelatinosa de Rolando) y V
Neuronas
Nociceptivas específicas
Nociceptivas no específicas (“amplio
rango dinámico”)
Interneuronas
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VIAS ASCENDENTES
ESPINOTALAMICO
ESPINOMESENCEFALICO
ESPINORETICULAR
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VIA INHIBITORIA DESCENDENTE
CORTEZA
Sustancia Gris Periac
Médula
Tálamo Hipotálamo
Fibras Ad C -
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Neurotransmisores
• Excitadores: – Glutamato NMDA
kainato
AMPA
– Aspartato
• Inhibidores: – GABA
– Glicina
– Noradrenalina y serotonina
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MECANISMOS DE MODULACION DEL DOLOR
Inhibición segmentaria
Sistema opioide
endógeno
Vía inhibitoria descendente
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Inhibición segmentaria. Teoría de la puerta de entrada
(Melzack y Wall 1965) https://youtu.be/ihxJV1rG-qg
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Sistema opioide endógeno
Endorfinas Encefalinas
Dinorfina
http://www.dailymotion.com/video/xa0f0u_endorfinas-modulacion-del-dolor_school
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Vía inhibitoria descendente
Los neurotransmisores fundamentales son
serotonina y noradrenalina
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FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR: Cuando el dolor se hace crónico
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DOLOR CRONICO
Existen mecanismos fisiopatológicos que determinan que un dolor nociceptivo o neuropático se transforme en un dolor
crónico
Independientemente de que persista la causa que lo origina (p.ej una hernia discal) la activación prolongada de las vías del dolor pone en marcha mecanismos de sensibilización
periféricos y centrales que exacerban, o hacen que persista la sintomatología dolorosa
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DOLOR CRONICO
El estímulo inflamatorio juega un papel fundamental en estos
procesos de sensibilización, y puede hacer que un dolor originariamente nociceptivo se cronifique y adquiera características de dolor neuropático
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MECANISMOS PERIFERICOS
IMPULSOS ECTOPICOS
AXONAL SPROUTING
NEUROMAS
TRANSMISION EFAPTICA
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IMPULSOS ECTOPICOS
Focos ectópicos generadores de impulsos
nerviosos
Generados por sobreexpresión de canales
de Na+ voltaje-dependientes
Sólo aparecen donde no hay
mielina
Fisiológicos: Nódulos de
Ranvier
Patológicos: en lesiones
desmielinizantes
Dos subunidades : Nav1.8 y Nav1.9
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IMPULSOS ECTOPICOS
SECCION AXONAL
NEUROMA
CANALES DE Na+
Genera + estímulos
impulsos externos
LESION DESMIELINIZANTE
EFAPSES
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EFAPSE O TRANSMISION EFAPTICA
“Transmisión de un impulso nervioso de
una fibra a otra a través de las membranas, no de la sinapsis”, p.ej de una fibra A-beta que
transmite sensibilidad a una A-delta contigua al
haber perdido el “aislamiento” de la
mielina
“¡Sólo tocarme me provoca un gran dolor!”
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MECANISMOS CENTRALES
“Windup”
Estímulo repetido de fibras C sobre las neuronas del asta
posterior.
“Sumación temporal”
Sensibilización central
Tras breves estímulos de alta frecuencia
sobre neuronas asta posterior.
“Long-term potentiation”
Activación glial
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SENSIBILIZACION CENTRAL
+++ nociceptores C
Hiperexcitabilidad de neuronas ARD (lámina V)
respuesta a estímulos campos receptivos umbral actividad
espontánea
HIPERALGESIA 1ª HIPERALGESIA 2ª ALODINIA DOLOR ESPONTANEO
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ACTIVACION DE LA GLIA
SUSTANCIA P, ATP, TRAUMA, ISQUEMIA
FRACTALCINA, NO, PG
ASTROCITOS – MICROGLIA
CITOKINAS
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TAXONOMIA DEL DOLOR: Cómo llamamos a cada síntoma o signo
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ALODINIA
Dolor provocado por un estímulo no
doloroso
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HIPERALGESIA
Respuesta exagerada frente a un estímulo
doloroso
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PARESTESIA
Sensación anómala no desagradable
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DISESTESIA
Sensación anómala desagradable
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ANESTESIA DOLOROSA
Zona insensible pero con dolor espontáneo
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SIGNO DE TINEL (1915)
No confundir con hiperalgesia/alodinia local
Hiperexcitabilidad de la membrana axonal que genera impulsos ectópicos
Patognomónico de lesión nerviosa
Aparición de disestesias o dolor lancinante proyectadas distalmente en al área de inervación del tronco percutido