FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN CHILE
Dra. Jeanette Vega15 Mayo- 2014
TEMARIO
Sistema de salud en Chile
Arquitectura del financiamiento
Propuesta de rediseno
Impacto potencial en FONASA
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA SALUD EN CHILE
Un poco de historia…• 1891, ley de organización y atribución de las Municipalidades a las que hace
responsable de la higiene pública y el estado sanitario de la comuna.• 1918, primer código sanitario.• 1924, creación del seguro obrero obligatorio que cubre riesgo de enfermedad,
invalidez, vejez y muerte.• 1942, creación de la Dirección General de la Protección a la Infancia y
Adolescencia (Protinfa) y del Servicio Médico Nacional de Empleados (Sermena).• 1952, creación del Sistema Nacional de Salud, encargado de la protección de
salud de toda la población.• 1968, consolidación de las Mutuales de Seguridad y creación del sistema de libre
elección para empleados públicos y privados.• 1979, fusión del SNS y Sermena. Creación FONASA, los SS, Cenabast y el ISP.• 1980, municipalización de los establecimientos de atención primaria.• 1981, creación de las Isapre.• 1999, ley dotó al FONASA de nuevas atribuciones en materia de financiamiento de
las prestaciones de salud, de fiscalización y de compra.• 2005, Reforma Régimen General de Garantías
- Administración financiera SNSS (recaudar, administrar y distribuir los recursos).
Decreto Ley N° 2763/1979
- Administración financiera del SNSS: recaudar, administrar y distribuir aporte fiscal e ingresos por cotizaciones (cotización sube a 7%).- Establecer mecanismos de pagos excepto APS).- Fiscalización del referido financiamiento nivel secundario y terciario.- Atribuciones de compra directa MAI y MLE.
Ley N° 19.650/1999
- Administración financiera del SNSS: recaudar, administrar y distribuir aporte fiscal e ingresos por cotizaciones - Establecer mecanismos de pagos excepto APS).- Fiscalización del referido financiamiento nivel secundario y terciario.- Atribuciones de compra directa MAI y MLE.- Asegurar a sus beneficiarios el otorgamiento de las GES.- Financiamiento de inversiones- Fiscalización de prestaciones, prestadores y cotizaciones.
Ley N° 19.966/2005DFL N°1/2005
Evolución Rol Fonasa
1979
2005
1999
Rol de Seguro Público de Salud
Creación Fonasa (Fondo)
Agrega funciones en Régimen General de Garantías
Recursos del sistema
7,6%
Total Health Expenditure as % of GDP (2012, OECD)
1711,7
Total Health Expenditure, PPP US$, Per Capita (2012, OECD)
762,4
Public Health Expenditure, PPP US$, Per Capita (2012, OECD) (45% of THE)
655,3
Out-of-Pocket Expenditure, PPP US$, Per Capita (2012, OECD) (38,2% of THE)
Resultados: Demanda satisfecha
Resultados: Protección financiera
*By income quintiles: over total household expenditure. By system: over total income..
Gasto Total en Salud Per cápita
Fuente: OECD Health Statistics 2013
El gasto total per cápita en Chile alcanza US$ 1.568 en relación a US$3.322 promedio países OCDE, y tiene una alta proporción de gasto privado (53%).
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1000
2000
3000
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6000
7000
8000
9000
Privado PúblicoUS$ per cápita
8508 5669 5643 5099 4546 4522 4495 4448 4246 4118 4061 3925 3800 3700 3405 3374 3305 3213 3182 3072 3012 2619 2421 2361 2239 2198 1966 1915 1689 1568 1452 1303 977 906 3322
Financiamiento
Aporte fiscal
Población indigente(Grupo A)
CotizaciónAdicional (3.5%)
IsapreAseguradoras privadas17.5% de la población
7% cotización
7% cotización
NSE medio alto y alto NSE bajo y medio
(Grupos B, C, and D)
Servicios AUGE y no AUGE
Proveedores privadosC
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Jubilados
Proveedores públicos (SNSS)
FonasaSeguro publico y administrador financiero
presupuesto sectorial 76.5% de la población
Pago por prestaciones y Prestaciones valoradas C
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Flujo financiero
Po
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Ministerio de Hacienda
Rectoría
Ministerio de Salud
Arquitectura financiamiento 12
Cotizaciones y otros ingresos
Diferencias entre el seguro público y privados
Seguro Privado (ISAPRES) Seguro Publico (FONASA)
Provee beneficios financiados por7% de cotizaciones + un complemento + copagos.
Difiere del Seguro Público:
1. Afiliación es selectiva por ingreso y pre-existencias (vincula prima a riesgo en forma individual) con pooling a nivel de cada ISAPRES.
2. Se caracteriza por un acceso y consumo de productos y servicios de carácter principalmente curativos.
3. Proteccion financiera varia con el tiempo y depende de capacidad de pago.
Provee beneficios financiados por 7% de cotizaciones mas aporte fiscal, sin complemento y copago máximo de 20% en grupo C y D.
Difiere del Seguro Privado:
1. Afiliación no selectiva (no vincula prima a riesgo en forma individual), 1 pool para todo el sistema.
2. Se caracteriza por acceso a plan de beneficios promocionales, preventivos y curativos.
3. Ante un suceso catastrófico de baja probabilidad a edad temprana, el gasto de bolsillo esperado por el individuo es mucho menor a igual efectividad de tratamiento.
4. Es de por vida
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Gasto Per Capita PúblicoGasto Per Capita Privado
Per cápita en Salud según sistema previsional público y privado, 2000 – 2013 (en miles de $ de cada año)
Fuente: Boletín Estadístico FONASA 2013
Para año 2013, el gasto Per cápita privado fue un 50% mayor que el público.
Plan de Salud y cobertura financiera
Bienes públicos
(Servicios personales):
• Atención prenatal • Control niño sano • Inmunizaciones• Dg y tratamiento TBC• Examen anual preventivo
80 Problemas de Salud (AUGE)
• 60% de carga de enfermedad
• Toda la historia natural de la enfermedad cubierta
Problemas de Salud no
AUGE
Cobertura universal100% Costo
Cubierto Publico &Privado, 80%
Costo Cubierto Max. Copago máx. 20% ingreso anual
Publico MAI:APS sin costo
Nivel 2ario & 3ario 0% a 20% de
Copago
Privado:Negociación
individual plan
50% Costo arancel
Cubierto MLE
13,4 millones de asegurados =
2.341.314 Adultos Mayores
(93%) 432 Red de Servicios Fonasa
77 % Población chilena
35%
32%
16%
Asegurados Fonasa, según Tramo
Seguro Público
A B C D TOTAL2010 4.543.228 3.975.419 2.044.919 2.167.940 12.731.5062011 3.896.333 4.101.041 2.234.282 2.971.097 13.202.7532012 3.232.924 4.906.318 2.239.772 2.998.068 13.377.0822013 3.195.978 4.863.373 2.308.190 3.083.647 13.451.188
Grupos
A
B
C
D
Ingreso del
Asegurado
Carente de Recursos
Renta hasta $210.000
Renta desde $210.001 hasta
$306.600
Renta igual o superior a $306.601
Bonificación Red Pública
de Salud
100 %
100%
90%
80%
Bonificación
Modalidad Libre Elección
No tiene acceso
Hasta 75%
Caracterización Asegurados Fonasa
Fonasa caracteriza a sus asegurados según su ingreso, en 4 grupos*
* DFL N°1 , de 2005 Artículo 160.
MM$ 1.068.606US$ 1.922 millones
Atención Primaria 2014 12.037.926 Asegurados
Programas; 282.776
APS Municipal Percápita ; 638.417
Servicios de Salud;
147.413
Distribución Presupuesto APS 2014
MM$ 2.658.493US$ 4.781 millones
Nivel Secundario y Terciario
Prestaciones Institucionales
MM$; 1.130.912
Compra Directa FONASA MM$;
145.535
Prestaciones Valoradas
MM$; 1.382.046
COMPRA FONASA DE CAMAS CRÍTICASPrecios Privados v/s Costo Público
Sanato
rio A
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0
200000
400000
600000
800000
1000000
1200000
1400000
1600000
1800000
800000
1550000
Precio Privado v/s Costo Público: Día Cama UCI-Adulto($ 2013)
Precio Privado Convenio FONASA
Costo medio Público
Día Cama UCI Adulto ($ 2013)
Nota. El precio privado se obtiene de la licitación de camas que realiza FONASA. El costo medio público corresponde a la estimación del Estudio de Costos Prestaciones 2011, en moneda 2013.
$ 380.000 costo medio sector público de salud
Tasa de Uso Atenciones MédicasFONASA - S. ISAPRE 2005-2012
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20120
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
3,853,67 3,77 3,74 3,79 3,84 3,82 3,72
4,574,19
3,884,16
4,34 4,3 4,33 4,39
N° Atenciones médicas - Fonasa
N° Atenciones médicas - S. Isapres
Fuente: Sub departamento de Estudios. FONASA 2014.
Tasa de uso Intervenciones QuirúrgicasFONASA- S. ISAPRE 2005-2012
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20120
0,02
0,04
0,06
0,08
0,1
0,12
0,14
0,16
0,18
0,2
0,080,07
0,09
0,07 0,07 0,07 0,07 0,08
0,12 0,11 0,11
0,13 0,13
0,18
0,15 0,15
N° Atenciones médicas - Fonasa
N° Atenciones médicas - S. Isapres
Fuente: Sub departamento de Estudios. FONASA 2014.
Tasa de uso Exámenes de DiagnósticosFONASA - S. ISAPRE 2005-2012
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20120
1
2
3
4
5
6
7
8
9
5,525,29
5,81 5,996,34
6,577,08 7,04
6,54 6,346,61
7,067,5 7,52
8,15 8,34
N° Atenciones médicas - Fonasa
N° Atenciones médicas - S. Isapres
Fuente: Sub departamento de Estudios. FONASA 2014.
PROPUESTA REDISENO FINANCIAMIENTO
Seguro Único con Seguros Privados
ComplementariosVentajas1. Elimina el problema de selección de riesgos (porque se
establece pool único de compensación de riesgo)2. Contención de costos3. Mayor eficiencia, equidad e igualdad de oportunidades
Modificaciones Legales4. Mandato FONASA: Que la Seguridad Social en Salud
recaiga sólo en FONASA (consulta Constitucional ?)5. Cambio DFL 1- 2005 Minsal6. Modificacion Ley de Isapre: Reconversión a Seguros de
Salud Complementarios?7. Gobierno Corporativo para FONASA???
Sistema de Salud con Seguro Único de Salud
Rectoría
Sector
Financiamiento
Aseguramiento
Reaseguramiento
Provisión
Beneficiarios
FONASA(Seguro Único de Salud)
Seguros Privados Complementarios
Clínicas
Centros Ambulatorios
Centros Médicos
MINSAL
Estado + Trabajadores Familias
Hospitales SNSS
CRS y CDT
Consultorios
PÚBLICO PRIVADO
Todos los ciudadanos Población con capacidad de pago
IMPACTO POTENCIAL EN FONASA
Escenario Actual v/s Escenario con Fondo
3104957; 19%
13451188; 81%
ISAPRES
US$ 570Per cápita
FONDO FONASA+ ISAPRE
16.556.145100%
US$ 859Per cápita
US$ 503Per cápita El efecto sobre los
usuarios de FONASA sería de +13% y no 1.97%.
Actual
Fondo
ESTRUCTURA DE INGRESOS, ISAPRES 2013
El 2013 la Cotización Total (legal + adicional) equivale a 9.5% del ingreso laboral.
1294007,51; 74%
461457,53; 26%
2423,56; 0%
Estructura de Ingresos 2013ISAPRES abiertas
(Millones $)
Cotización legal 7%
Cotización adicional voluntaria
Aporte adicional y Otros
Total Ingresos 2013: MM$ 1.757.889
FONASA e ISAPRES 2013
FONASA grupo A
(Carentes de recursos )
FONASA grupos B, C y D (Cotizantes y cargas, en función de sus
aportes)
ISAPRES abiertas
(Cotizantes y cargas)
Población cubierta
Recursos disponibles
3.195.978 (18,2%)
10.255.210 (58,3%)
3.044.337 (17,3%)
MM$ 4.131.553 (70,2%)MM$
1.757.889 (29,8%)
Plan de beneficios
MAI (GES) MAI (GES) + MLE + SIL
GES + Plan Complementario + CAEC +
SIL
GastoMM$
1.538.466 (27,4%)
ExcedenteMM$ 219.422
(12,5%)Institución pública, sin fines de lucro
(el total de los recursos se destina a salud)
¿Qué ocurre si se reorganiza el aseguramiento y sedestina el excedente de las ISAPRES abiertas a salud?
MM$ 4.075.519 (72,6%)
% Población Fonasa + Isapres
18,5%81,5%
COMENTARIOS
Supuestos:– Beneficiarios de ISAPRES mantienen igual monto de beneficios por
prestaciones de salud y licencias médicas, tampoco hay ganancias de eficiencia y poder de mercado.
– Se utiliza el total de las cotizaciones obligatorias y voluntarias.
– Se reasigna la Ganancia Bruta de las ISAPRES abiertas a mejoras de beneficios en FONASA.
Manteniendo intactos los actuales beneficios de los beneficiarios de ISAPRES, los beneficiarios de FONASA mejoran sus beneficios en:o Reducción en un 50% la Lista de Espera Quirúrgicao Mayor protección financiera en Modalidad Libre Elección
El ejercicio es conservador, alterando mínimamente las distribución del gasto poblacional actual y sin empeorar a ningún grupo de población.
ESCENARIO BÁSICO
FONASA grupo A
(Carentes de recursos)
FONASA grupos B, C y D (Cotizantes y cargas, en función de sus
aportes)
Fonasa Grupo E
(Cotizantes y cargas, ex ISAPRES abiertas)
Monto de la
mejora
Gasto final
MM$ 10.758MM$ 34.067 + MM$ 169.236 = MM$
203.303
MM$ 1.538.466 (26,4%)
Destino de los
recursos
$ 219.422 mill. (Ganancia
Bruta)
Mantienen
beneficios
50% Reducción Lista de Espera
GES + Plan Complementario + CAEC + SIL
Mejoran benefici
os
50% Reducción Lista de Espera+ Mejora en Protección Financiera MLE
MM$ 4.294.941 (73,6%)
Beneficiarios FONASA mejoran sus beneficios reduciendo a la mitad laLista de Espera Quirúrgica y tienen mayor protección financiera en MLE
Beneficiarios ISAPRESmantienen todos
sus beneficios actuales
REDUCCIÓN DE LISTA DE ESPERA
Reducir la Lista de Espera Quirúrgica (con 1 año o más de espera) de 105.895 casos a la mitad (52.948 casos) tendría un gasto asociado de MM$ 44.825.-
Sin Fondo Con Fondo0
20000
40000
60000
80000
100000
120000 105895
52947,5
Lista de Espera Quirúrgica(N° de casos con tiempo de espera más de 1 año)
MM$ 44.825
ATENCIÓN ABIERTA EN MLE
Sin Fondo Con Fondo0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
57%
30%
43%
70%
FAM
COPAGO
MM$ 114.849
Aumentar la cobertura financiera en la Atención Abierta de la MLE a un 70%, para todas las prestaciones, equivale a un gasto adicional de MM$ 114.849.-
ATENCIÓN CERRADA EN MLE
Aumentar la cobertura financiera en la Atención Cerrada de la MLE a un 50%, para todas las prestaciones, equivale a un gasto adicional de MM$ 54.387.-
Sin Fondo Con Fondo0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
76%
50%
24%
50%
FAM
COPAGO
MM$ 54.387
ATENCIÓN CERRADA PADs EN MLE
Aumentar la cobertura financiera en PADs de la MLE a un 70% (excepto PAD Parto a un 90%), equivale a un gasto adicional de MM$ 19.556.-
Sin Fondo Con Fondo0%
10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
50%30%
50%70%
FAMCOPAGO
MM$ 10.317.-
PAD'S (sin Parto)
Sin Fondo Con Fondo0%
10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
25%10%
75%90%
FAM
COPAGO
PAD Parto
MM$ 9.239.-
QUE SE REQUIERE EN FONASA
1. Definir la cartera completa de servicios costeada
2. Fortalecer institucionalidad Fonasa: Cambio Ley de planta, modernización sistemas información, desarrollo de competencias especificas.
3. Conocer y organizar la oferta total de prestadores de acuerdo a las demanda.
4. Requiere potenciar y organizar la MLE sobretodo en la relación con prestadores privados.