Financiación y Sostenibilidad de los Servicios de Salud
Evolución de un modelo descentralizado en relación con los criterios de cohesión y solidaridad
Si en una fase de expansión económica y fuerte crecimiento no estamos siendo capaces de
equilibrar la dimensión del gasto sanitario a los límites presupuestarios,
¿ que pasará cuando cambie el ciclo económico?
La financiación sanitaria
¿Solución de la insuficiencia recurrente de recursos económicos y por tanto de la sostenibilidad del SNS?
• Proceso de descentralización sanitaria.
• Evolución de la financiación sanitaria en España.
• Modelos de financiación sanitaria en otros países desarrollados.
• Mecanismos de reparto y estimación de necesidad.
• Edad como criterio de ajuste de necesidad en el gasto sanitario.
• Incidencia del envejecimiento en el gasto por comunidades.
• Conclusiones.
•Diciembre 2001 culminación del proceso de descentralización iniciado en 1981
•De un modelo de Seguridad Social, con financiación vía cotizaciones y criterio de acceso basado en la relación laboral, hacia un modelo de financiación basado en impuestos en el que la condición de acceso es la de ciudadano
El Proceso de Descentralización Sanitaria
El Proceso de Descentralización SanitariaEl Sistema Nacional de Salud se configura sobre la base de la coexistencia de:
• 1) Un modelo que garantiza el acceso a la protección sanitaria universal bajo criterios de equidad
• 2) Con una estructura de Gestión Territorial descentralizada que conlleva necesariamente a la diferenciación
El Proceso de Descentralización Sanitaria
•Tensión centralismo vs descentralismo
•Resultará necesario definir la frontera de la desigualdad permisible y la inadmisible
La Financiación Sanitaria en España
Primer periodo, anterior a Ley General de Sanidad de 1986.Transferencias a Cataluña (1981) y Andalucía (1983)Definición de los recursos basada en el coste histórico
La Financiación Sanitaria en EspañaLGS a 1994.País Vasco, Valencia, Galicia y Navarra.Insalud-Gestión Transferida (60 %).Cotizaciones Sociales hasta 1989.Asignación sobre población protegida vs coste histórico.Comunidades Forales y de Régimen Común.
Gestión ineficiente con continuas operaciones de saneamiento.
La Financiación Sanitaria en España- Del 94 al 97.Primer mecanismo específico de financiación sanitaria en España.Canarias. Criterio de reparto asignación sobre población protegida.Criterio de evolución vinculado al PIB.Mayor rigidez al eliminar el recurso a créditos ampliables.Carácter limitativo del Presupuesto.Ausencia de criterios de necesidad territorial.
La Financiación Sanitaria en España- Del 98 al 2001.Se articula a través de varios fondos:Fondo general distribuido s/ Población protegida (mas del 97 %).Fondos auxiliares:De desplazados, de modulación financiera, de ahorro por IT y de racionalización del gasto farmacéutico.Priman criterios políticos s/ criterios objetivos de asignación.
La Financiación Sanitaria en España
La Ley 21/2001.Principios en los que se fundamenta:• Generalidad. • Estabilidad. • Suficiencia • Autonomía. • Solidaridad.
Financiación sanitaria integrada y no diferenciada
Ley 21/2001• Necesidades de financiación, sobre el coste efectivo de
los servicios objeto de traspaso (año base 1999)
Recursos financieros asignados al modelo:
• Tarifa autonómica del IRPF
• 35 % de la recaudación del IVA
• Impuestos especiales
• Tributos cedidos
Ganancia media de financiación por Comunidades superior al 37 %
Bloque de competenicas comunes
PoblaciónSuperficieDispersiónInsularidadEscasa Densidad de poblaciónRenta relativa
Sanidad
PoblaciónPoblación mayor de sesenta y cinco añosInsularidad
Servicios Sociales
Población mayor de sesenta y cinco años
Indicadores de Distribución Territorial de Fondos contemplados en la ley 21/2001 por bloques de competencia
Un ajuste intermedio.La Conferencia de Presidentes Autonómicos
• Dotación de fondos adicionales justificada por las insuficiencias derivadas del aumento de la población
• Primera solución “Cesión de mayores grados de capacidad normativa”
• Dos grupos de trabajo, uno sobre gasto sanitario público y otro sobre población
Conferencia de Presidentes• Conclusiones:
1 Ninguna CA registra crecimientos de población > en 3 puntos a la media nacional.2 La población sólo explica un 20 % del crecimiento del gasto sanitario.3 Ninguna CCAA presenta recursos proporcionados por el sistema, inferiores a sus necesidades hipotéticas (obtienen de forma global un 19,37 % más de recursos que tales necesidades de financiación)Estas conclusiones habrían sido justificación suficiente para el rechazo del aumento de la financiación demandado
Conferencia de PresidentesUtilización instrumental de la financiación sanitaria como un medio al servicio del aumento de la financiación autonómica.
No se establecen medidas de control el crecimiento del gasto sanitario.
Incentivo perverso al incremento del gasto que supone la dotación de cantidades “extraordinarias”no previstas en el sistema.
Sin corresponsabilidadSin garantías de aplicación
Modelo de Financiación 2009
•Ley Orgánica 3/2009 y ley 22/2009.•Ajuste de la financiación autonómica
tomando como referencia los cambios demográficos.
•Autonomía financiera y corresponsabilidad fiscal .
•No es un nuevo modelo, sino la corrección del anterior. La situación de partida, recursos definitivos liquidados en el año 2007.
• Se estructura en varios fondos:Fondo de garantía de servicios públicos fundamentales (80 %)
servicios sanitarios, educativos y socialesCriterios de reparto:
Población 30 %Superficie 1,8 %Dispersión 0,6 %Insularidad 0,6 %Población protegida equivalente 38 %Población >65 8,5 %Población <17 20,5 %
Modelo de Financiación 2009
Modelo de Financiación 2009
Fondo de Suficiencia Global(responsable de financiar el resto de
competencias transferidas)Fondos de Convergencia autonómica:
Fondo de cooperación (CCAA con menor renta per cápita y dinámica poblacional negativa)Fondo de Competitividad (reducir las diferencias de financiación per cápita)
Modelo de Financiación 2009
Incrementa de partida la financiación de todas la comunidades
Reduce las diferencias en financiación per cápita
Modelos de financiación sanitaria en otros países desarrollados
Presupuestos de países OCDECriterios retrospectivos-prospectivosDesligar financiación de gasto efectivo
Modelos de financiación sanitaria en otros países desarrollados
• Criterio más empleado. Cálculo de capitaciones
• Concepto de capitación, financiación necesaria para que una persona reciba atención sanitaria especificada durante un período de tiempo determinado
• Concepto de ajuste de riesgos, por el cual se trata de adecuar financiación capitativa a las características de cada persona
Modelos de financiación sanitaria en otros países desarrollados
•Una financiación capitativa ajustada por riesgo constituye uno de los mecanismos regulatorios más potentes para fomentar la eficiencia
•Indicadores mas empleados para el ajuste de valores poblacionales: sexo edadmorbilidadsituación socio económica
Indicador Pais
Edad y Sexo Prácticamente todos lo paises
Estatus socioeconómico Canada, Inglaterra
Etnicidad Canada, Australia, Inglaterra, Nueva ZelandaDiferencial de precios y costes de provisión Canada, Escocia, Inglaterra, Australia
Dispersión y ruralidad
Años potenciales de vida perdidos Canada
Tasas de mortalidad estandarizadas Escocia, Inglaterra, Irlanda del Norte, Australia
Bajos ingresos; nivel educativo Canada, Inglaterra, Irlanda del Norte, Australia
Otros indicadores de salud (mortalidad prematura, bajo peso al nacer, morbilidad) Canada, Inglaterra, Irlanda del Norte
% de Mayores que vivien solosCanada, Noruega
Otros indicadores sociales (tasas de desempleo, capacidad económica de las familias )
Irlanda del Norte, Australia, Inglaterra
Minusvalias Finlandia
Insularidad Finlandia, España
Fuente: Montero, Jimenz y Martín (2006)
Indicadores de necesidad incorporados a fómulas de distribución territorial
Canada, Australia, Escocia, Finlandia, Irlanda del Norte, Nueva Zelanda
Diferente patrón de gasto sanitario medio para individuos representativos de las diferentes rangos de edad tiene forma de «J»inclinadaPonderación del envejecimiento 6 veces sobre la edad media según Alonso y Herce
Edad como criterio de ajuste de necesidad en el gasto sanitario
Gasto sanitarioen España por grupos de edad (año 1999)
0
500
1000
1500
2000
2500
Fuente: Alonso y Herce (Gasto Sanitario y envejecimiento en España)
Incidencia del envejecimiento en el gasto por comunidades
La situación española muestra un escenario aún muy incipiente en la aplicación de criterios de reparto de base capitativa
Los indicadores de necesidad asociados al bloque de financiación sanitaria son población, junto con envejecimiento e insularidad
Pero.........¿es suficiente o no el ajuste planteado?
85%
90%
95%
100%
105%
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Gasto sanitario por persona protegiadaPorcentaje s/ media Año 2003 Fuente: Grupo de analisis del gasto sanitario
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
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Distribucion del envejecimientoFuente: INE
Total
> 65
-2,50%
-2,00%
-1,50%
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Diferencial gasto sanitario s/ pob.vs dif. envejecimiento
Dif gasto sanit s/ Pob
Dif env ejecimiento
Cuadro nº 1Estructura de gasto sanitario
%Gasto Farmaceutico 24,6Gasto en Atención Especializada 53,8Gasto en Atención Primaria 18,1Otros 3,5
Peso relativo en componentes de gasto por grupos de edadMayor de 65 Resto
Gasto Farmaceutico 8,93 1Gasto en Atención Especializada 3,14 1Gasto en Atención Primaria 6,23 1
Peso relativo total por grupos de edad
Mayor de 65 años 5,0148Resto 1Estructura de gasto real del Servicio Extremeño de Salud. Año 2007.
Distribución del Gasto Sanitario por Grupos de Edad
Cuadro nº 2Estructura de reparto de financiación
75% Sobre población protegida24,5% Mayores de sesenta y cinco años
Total España año 1999 (Fuente INE)Porcentaje de población mayores de 65 años 16,95 %Resto población 83,05 %
Distribucion recogida por la ley 21/2001Factor de pond. M 65 Resto
Población prot 75 12,71 62,29Población > 65 24,5 24,5Peso total 37,21 62,29
Peso percápita 2,20 0,75Asignación por grupos de edad 2,93 1,00
Ponderación de la Financiación Sanitaria por Edad
Grupos de edad Ponderación
< 5 1,031
5 a 14 0,433
15 a 44 0,547
45 a 54 0,904
55 a 64 1,292
65 a 74 2,175
> 74 2,759
Ponderación mayores de 65 años 2,698
Ponderación otorgada al envejecimiento en los criterios de ajuste de población del
del nuevo sistema de financiación autonómica
Conclusiones
El elevado peso del coste histórico como elemento explicativo de los modelos de financiación utilizados en España
La negociación política prima por encima de criterios estrictamente objetivos de asignación
La insuficiencia crónica de recursos
La etapa de mayor incremento de recursos, es cuando de un modo mas severo surgen tensiones financieras asociadas al SNS
Base de la evolución expansiva del gasto:1) Las políticas retributivas seguidas por las comunidades 2) Incremento de las carteras de servicios en un absurdo intento de autosuficiencia de todos los servicios regionales de salud3) La evolución del gasto farmacéutico
Instrumentación política de la evolución del gasto sanitario, como elemento para reclamar mejoras de financiación autonómicas.
En el centro del escenario los incrementos poblacionales y el objetivo de igualdad capitativa
Los indicadores de necesidad, permiten reconocer la existencia de diferenciales de costes asociados a la cobertura de una misma prestación en los diferentes servicios de salud
Principios de equidad y solidaridad asociados a la prestación de servicios sanitarios
Variables de ajuste
Vs
Umbral de rentabilidad
conjunto de riesgos que afectan a la prestación de un mismo servicio
Doble papel de la financiación sanitaria
1 Como garantía de la protección sanitaria universal en condiciones de igualdad para todos los ciudadanos
2 Como instrumento de aportación financiera a las comunidades autónomas.Sesgo evidente hacia este segundo papel condiciona la solución a los problemas de sostenibilidad del SNS.
Ausencia de carácter finalista
Círculo vicioso
Mejoras de financiación justificadas por la evolución del gasto sanitario, sin garantías de aplicación a la finalidad para la que se instrumentan