FICHA DE PERSONAL Y CONFIDENCIAL DEL ALUMNO(para uso su exclusivo)

Apellidos y Nombres: ____________________________________________

Lugar de Nacimiento: ___________________ Fecha de Nac.: día/mes/año

Edad: _____ DNI.: __________________ código: ___________ Estado Civil:

____________

Creció con ambos padres ( ) un solo progenitor ( ) familiares ( ) otro ( )

Profesión u ocupación de los padres: Padre _________________________ Madre:

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Domicilio Actual (mientras estudia): _______________________________ Distrito: __________________________

Alguna referencia: ________________________________________ Telf. Cel. RPM, RPC: ____________________

Email: ______________________________ Facebook: ____________________ Twitter: @_____________

Religión: ________________ Vive con: solo ( ) con padres ( ) parientes ( ) otro:

__________________

Padres adventistas: (si) (no) solo padre ( ) solo madre ( ) otro familiar:

__________________________

Alguna alergia: ________________________________ enfermedad:

_________________________________

Operación: ___________________________________________________________________________________

Facultad: _________________ EP: _______________ otra carrera estudiada: _____________ Terminó: si

no

Ocupación Actual: _________________________ Centro de Trabajo:

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Confidencial, solo para el capellán.Pasó usted por algún problema personal o familiar en su niñez o ahora, que le cuesta superar; sombree o marque las que correspondan:

o Bullingo Violencia de su parejao Violencia familiaro Violacióno Intento de suicidioo Depresión o Otro: ______________________________o Ninguna

¿Quisiera usted recibir alguno de los siguientes (puede sombrear o marcar más de uno si lo desea)?:o Recibir visita del capelláno Deseas que oremos por tio Conversar de manera personal y confidencialo Ayuda psicológicao Estudios bíblicoso Otro: ______________________________ o Ninguno

Alguna observación, anécdota o algo que quisiera compartir de manera confidencial____________________________________________________________________________________________

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