Ficha de Inscripcin

COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERUCONSEJO NACIONAL

REGISTRO DE DE EJERCICIO TEMPORALINSCRIPCIN N _________________

1.-Nombres

2.-Apellidos paterno y Materno

3.-Lugar y fecha de nacimiento

Pas

4.-Estado Civil

5.-Nacionalidad

6.-Carnet de Extranjera.

7.-R.U.C.

8.-Titulo profesional

9.-Fecha de Promocin

10.-Institucin que otorg el Ttulo

11.-Fecha de Recepcin de su grado

12.-Domicilio particular.

13.-Nmero de su telfonoCelular:

14.-Oficina donde presta servicios

15.-Numero de telfono de la oficina

16.-Nmero de su casilla Postal

17.-Captulo

18.-Especialidad

19.-Direccin electrnica (e-mail)

Direccin electrnica (Alternativo)

de

LUGARDIA Y MESAO

________________________________EL INSCRITO

REQUISITOS:

a) Llenar a maquina la hoja de inscripcin y firmarla.

b) Presentar titulo profesional de ingeniero autenticado por instituciones Universidades debidamente recomendadas en el pas de origen.

c) Constancia de la entidad pblica o empresa privada en la que establezca plazo para el que ha sido contratado, cargo o funcin que va a ejercer.

d) Cuatro fotografas a color; tamao pasaporte.

e) Firmar la ficha para el carnet.

f) Recibo que acredite el pago en tesorera por derecho de inscripcin.