Download - FICHA DE TRAUMATISMO
N° HxCx: 22866
Paciente: Camila Meléndez
Operador: Silvana Requena
Fecha: 30.09.11
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
FICHA DE TRAUMATISMO
I. HISTORIA CLINICA
FILIACION
Nombre: Camila Meléndez Correa
Edad: 8 años 6 meses
Género: Femenino
Persona responsable: Erica Correa Cordero
Domicilio: Jr. Manuel Casos mz A lt 18 Cercado de Lima
Teléfono: 335 3963
e-mail: [email protected]
ANAMNESIS
¿Cuándo ocurrio la lesión?: Mayo del 2011
¿Cómo?: la paciente sufrió una caída cuando estaba jugando
¿Dónde?: el Parque de las Leyendas
¿Por qué?: la paciente se resbaló cuando estaba corriendo
Tratamiento recibido: ninguno
Sintomatología actual: no presenta sintomatología dolorosa
N° HxCx: 22866
Paciente: Camila Meléndez
Operador: Silvana Requena
Fecha: 30.09.11
HISTORIA ODONTOLÓGICA
Fosas y fisuras profundas
Presencia de caries profundas reversibles e irreversibles
HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO
No presenta antecedentes patológicos
Tiene todas sus vacunas completas
No presenta enfermedad sistémica actual
II. BREVE EXPLORACION NEUROLOGICA
LOTEP
No presentó ningún síntoma compatible a enfermedad neurológica
III. EXAMEN EXTRAORAL Y PALPACION DEL ESQUELETO FACIAL
Piel: no presentó
Huesos: no presentó
Nariz: no presentó
Oídos: no presentó
Ojos: no presentó
Exploración de la articulación temporomandibular: no presenta
desviación, ruidos articulares, ni dolor.
No presenta alteraciones en los movimientos de apertura y cierre.
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Paciente: Camila Meléndez
Operador: Silvana Requena
Fecha: 30.09.11
IV. EXAMEN INTRAORAL
Exploración de las lesiones de la mucosa oral y de la encía: no presenta
lesiones
Palpación del proceso alveolar: no presenta alteraciones
Estado periodontal: conservado
Oclusión: Conservada.
Dientes:
Fractura de los tejidos duros: no presenta.
Movilidad: no presenta
Desplazamiento: no presenta
Cambio de coloración: no presenta
Dolor: no presenta
Respuesta a las pruebas de vitalidad pulpar: positivo
V. INFORME RADIOGRÁFICO
- Pieza 2.1: pieza dentaria con fractura que
compromete esmalte y dentina a nivel incisal,
sin alteraciones a nivel de periodonto, pieza
dentaria en el estado 9 de Nolla.
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Paciente: Camila Meléndez
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Fecha: 30.09.11
VI. FOTOGRAFÍAS
Extraorales
Frontal
Sonrisa
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Operador: Silvana Requena
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INTRAORALES
Máxima intecuspidación
VII. DIAGNÓSTICO
- Lesiones de los tejidos duros:
FRACTURA CORONARIA NO COMPLICADA DE ESMALTE Y DENTINA DE
LA PIEZA 2.1
VIII. PLAN DE TRATAMIENTO
Fase de rehabilitación:
Reconstrucción del borde incisal con resina con la técnica de matriz de silicona
Fase de control:
Radiografías y fotografías postratamiento a los 2 meses y al año.
IX. PRONÓSTICO
Bueno
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Paciente: Camila Meléndez
Operador: Silvana Requena
Fecha: 30.09.11
X. REHABILITACIÓN
a. Encerado del modelo de diagnóstico y toma de registro en silicona
b. Confección de la matriz de silicona
c. Profilaxis de la pieza dentaria (2.1) con piedra pómez
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Paciente: Camila Meléndez
Operador: Silvana Requena
Fecha: 30.09.11
d. Biselado del borde de la fractura de la pieza dentaria
e. Colocación de la matriz de silicona
f. Rehabilitación de la pieza dentaria 2.1
