Farmacología geriátrica.Farmacología geriátrica.
FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA FARMACOLÓGICA EN EL ANCIANO
Cambios fisiológicos
Modificaciones : Farmacocinética Farmacodinámica
RAM
Polipatología Consumo medicament
os
interacciones
Factores psicosociales
AutomedicaciónIncumplimiento
eficacia
Lugar de administración
Liberación
Absorción
Distribución
Tejidos Sangre
FármacoLibre Unido PP
Depósito celular
Excreción riñón
Metabol. hígadoLugar de acción
Receptor
RespuestaFarmacodinámica
Farmacocinética
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS
ABSORCIÓN.
nº céls. absortivas absorción algunos nutrientes.
transporte activo absorción de Ca++,Fe++,tiamina y Aa.
pH gástrico grado de solubilidad
grado de ionización
degradación gástrica fár ácido-sens.
velocidad vaciamiento velocidad de absorción gástrico
velocidad de tránsito biodiponibilidad fár. lenta absorción
velocidad absorción fár. poco solubles
efecto primer paso biodisponibilidad de fár. alta extracc.
hepática (propnlol, morfina, meperid.)
Cambios
Consecuencias
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS
tamaño corporal
agua corporal
volumen plasmático
grasa corporal
albúmina plasmática
-globulinas plasmát.
flujo tisular
Vd fármacos liposolubles
fracc. libre fár. ácidos
fracc. libre fár. básicos
efecto sobre órganos que conservan flujo
Vd fár. hidrosolubles
DISTRIBUCIÓN
Cambio Consecuencia
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS
capacidad metabólica reacciones fase I
metabolismo de fármacos que sufren :
- hidrólisis - N-dealquilación - N-demetilación - Nitrorreducción
flujo plasmático hepático
metabolismo de fármacos de alta extracción hepática
masa hepática posible metabolismo de los fármacos con cinética de saturación
METABOLISMO
Cambios Consecuencias
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS
capacidad metabólica reacciones fase I
metabolismo de fármacos que sufren :
- hidrólisis - N-dealquilación - N-demetilación - Nitrorreducción
METABOLISMO
* HIDROXILACIÓN : Alprazolam, carbamazepina, ADT, ibuprofeno, fenitoina, propanolol, warfarina.
* DESALQUILACIÓN : Amitrptilina, clordiazepóxido, diazepam, flurazepam, difenhidramina, meperidina, lidocaína, teofilina.
* NITRORREDUCCIÓN : Nitrazepam.
Oxidación
Reducc.
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS
masa renal
céls.parenquimatosas
flujo plasmático renal
aclaramiento de creatinina
secreción tubular
aclaramiento renal de fármacos
ELIMINACIÓN RENAL
Cambios Consecuencias
Aclaramiento creatinina (mL/min)
(140-edad) x peso (Kg)
72 x creatinina sérica (mg/dL)
=
En mujeres, multiplicar el resultado por 0,85
La sCr es un marcador imperfecto de la Fº R en los mayores debido a la disminución
de la masa muscular
Estimación de FG por fórmulas MDR4 y MDR6 o el aclaramiento de creatinina por Cockroft Gault
FÁRMACOS DE USO MÁS FRECUENTE QUE SE ELIMINAN PRINCIPALMENTE POR VÍA RENAL :
Digoxina, aminoglucósidos, atenolol, nadolol, litio, diuréticos, clonidina, AINE, ranitidina, famotidina,
captopril, enalapril, lisinopril.
FÁRMACOS ASOCIADOS A SIADH y/o HIPONATREMIA :
Clorpropamida, ciclofosfamida, tolbutamida, morfina, barbitúricos, vincristina, carbamazepina, paracetamol,
indometacina y otros AINE, clorotiazida, hidroclorotiazida, hormonas con efecto
mineralcorticoide y/o glucocorticoide (Aldosterona, estrógenos, progesterona).
FÁRMACOS ASOCIADOS A PÉRDIDA DE AGUA CAUSANTE DE HIPERNATREMIA : Litio, alcohol, fenitoína, gliburida, amfotericina B,
metoxiflurano,povidona-yodo
FÁRMACOS CUYA ELIMINACIÓN RENAL ES AFECTADA POR LA EDAD :
IECAs, acetazolamida, amantadina, aminoglucosidos, clorpropamida, cimetidina,
digoxina, furosemida, litio, metformina, procainamida, ranitidina, vancomicina
FÁRMACOS CUYO METABOLISMO HEPATICO SE VE AFECTADO POR LA EDAD :
Amlodipino, Clordiacepóxido, Diazepan, Enalapril, Eritromicina, Fosinopril, Imipramina, Levodopa,
Lidocaina, Morfina, Nifedipino, Nortriptilina, Fenitoina, Piroxicam, Propanol, Quinidina,
Teofilina, Triazolam, verapamilo
UTILIZAR CON PRECAUCIÓN
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE SIADH
FACTORES ASOCIADOS A SIADH y/o HIPONATREMIA :
Con la edad se deteriora la capacidad para conservar el agua y para mantener el equilibrio del Na; factores
que determinan el VLE.
La sed y la secreción de ADH controlan la homeostasis del agua. La sensación de sed está disminuida.El
organismo del anciano tiende a secretar ADH incluso con una tonicidad sanguínea baja
HIPONATREMIA CON ORINA HIPERTÓNICA EN RELACIÓN AL PLASMA (HIPERNATRIURIA A PESAR DE
HIPONATREMIA)
BUN, CREAT, AC URICO Y ALBUMINA BAJOS o N. Fº R Y SR NORMAL
NA SERICO < 130 mmol/L; OSMO p <270(hiponatremia hipoosmotica)
NA EN ORINA > 20 mmol/L; ORINA HIPERTÓNICA(osmo U >100) Y CON DENSIDAD AUMENTADA ( > 1003)
FUNCIÓN RENAL E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Fármaco primario Interacc. otro fár. Mec. Efecto clínico
Digoxina Quinidina * Toxicidad
Verapamilo * de la
Espironolactona * digoxina
Metotrexato AAS ** Depres.méd ósea
Penicilina Probenecid ** Acumulación penic
Quinidina Bicarbonato sódico ** Intox por quinidina
y ensanchamiento de QRS
* Inhibición del aclaramiento renal y extrarrenal
** Inhibición de la excreción renal
CAMBIOS FARMACODINÁMICOS
Modificaciones en receptores :
sensibilidad receptor
sensibilidad receptor
nº de receptores
Modificaciones en los mecanismos de homeostasis
barorreceptores
quimiorreceptores
sistema inmunológico
centro termorregulador.
Farmacos cuya sensibilidad se altera en envejecimiento
Disminución de sensibilidad :
beta agonistas y beta bloqueantes
furosemida
vacunas
Aumento de sensibilidad
benzodiacepinas y neurolépticos
antihistamínicos H1
metoclopramida (PRIMPERAM)
opioides y warfarina
agentes dopaminergicos
PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS EN EL PACIENTE ANCIANO.
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS y EFECTOS
ADVERSOS DE LA RETIRADA DE FÁRMACOS
PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS EN EL PACIENTE ANCIANO.
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS y EFECTOS
ADVERSOS DE LA RETIRADA DE FÁRMACOS
Consideraciones previas ......
• Biomedicalización del envejecimiento.
• Polimedicación : más la regla que la excepción. Pluripatología
Generosa oferta de medicamentosDemanda de recetas por anciano y familia.
• Actitud del anciano para con sus dolencias y medicamentos (“Este fármaco me va bien, como lo voy a dejar...”)
• Inicio, seguimiento y control del tratamiento.
• Automedicación e incumplimiento.
FACTORES RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE UN TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO.
Disminuyen cumplimiento
Polimedicación
Regímenes complicados
Duración prolongada
Miedo a efectos secundar.
Percepción de ineficacia
Deterioro cognitivo
Aumentan cumplimiento
Percepción enf. grave
Buena explicación
Calendario y recordatorio
Cajas con múltiples compartimentos
Consejos sobre cumplimiento
PARECE QUE No influyen en cumplimiento
Edad, sexo, raza, educación, severidad de la enfermedad, eficacia o toxicidad
Adaptada de Stewart RB et al. Med Clin North Am,1989.
IMPORTANCIA de la EVALUACIÓN BIOMÉDICA para la TERAPIA FARMACOLÓGICA en GERIATRÍA
• Valoración del estado nutricional y de hidratación.
• Valoración del estado de la boca y faringe.
• Estudio de la función renal.
• Evaluación de los órganos de los sentidos.
• Análisis detallado de la utilización de medicamentos. “Bolsa de medicamentos”
• Incidencia de caídas y sus circunstancias como indicadores indirectos de mal uso de medicamentos y marcador de fragilidad.
EPIDEMIOLOGÍA
El 80-90% de los ancianos
consume fármacos
Cada anciano consume 4-6
fármacos crónicamente
Un 30% de los ancianos está
sobremedicado
Un 20% de los ancianos toma medicamentos innecesarios e
inapropiados (UTB)
Los ancianos consumen 75% del gasto farmacéutico (16% poblacional)
Fármacos más prescritos.
Analgésicos (AINEs y dipironas)
Ansiolíticos/sedantes
Antiácidos
Antiocoagulantes (Antiagregantes y cumarinas)
Hipotensores (Diuréticos y vasodilatadores)
Laxantes
Antidiabéticos (Orales e insulinas)
Digoxina
Antipsicóticos
Fármacos más consumidos por mayores
Cardiovasculares
Gastrointestinales
Psicofármacos
Analgésicos
Vitaminas
Laxantes en el lugar de vitaminas (H Y R)
Reacciones adversas a fármacos
“ Todo signo o síntoma no buscado, nocivo o indeseable, que aparece tras la toma de
medicamentos a dosis terapéuticas en un paciente”. OMS, 1972.
• EXCLUSIONES : tentativa de suicidio, intoxicación accidental, error en la administración y prescripción de fármacos.
• IMPORTANCIA : Alta prevalencia y morbi-mortalidad. Entre 4ª y 6ª causas de mortalidad en países desarrollados.
• No son RAM : Iatrogénica, efectos no deseados o colaterales , efectos paradójicos.
RAM
• RAM tipo A o intrínseca : reacciones más frecuentes, dosis-dependientes, esperadas y con escasa mortalidad.
• RAM tipo B o aberrante :Inesperadas, no dosis-dependientes, rara aparición y elevada morbi-mortalidad.
Rawlins & Thompson, 1981
RAMs GRAVES : compromiso vital, inducen secuelas o lesiones irreversibles o son causa de muerte. Alto impacto económico.
RAMs NO GRAVES : Las demás.
RAM
• EJEMPLOS DE RAMs GRAVES EN GERIATRIA
• Intoxicación digitálica (1/4 de las RAM): Mas frecuente si hay hipo Kmia, deshidratación o insuficiencia renal y si se asocia al tratamiento diuréticos. Se caracteriza por trastornos gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarreas, inapetencia), trastornos neurológicos( aliteración de la visión, cefaleas, confusión), tendencia a la bradicardia etc.
* Sobredosificación de diuréticos (20% de las RAM): hipotensión, hiponatremia, deshidratación y FRA
RAM
• EJEMPLOS DE RAMs GRAVES EN GERIATRIA
• Tratamiento con Corticoides a dosis altas: Pueden Ocasionar descompesación diabética, retención de sodio con riesgo de HTA e insuficiencia cardiaca, Hemorragias digestivas, delirium psicosis y osteoporosis y FX.
* Tratamiento con AINEs: puede dar lugar a hemorragias digestivas por potencial gastroerosivo asi como a descompensación cardiaca e insuficiencia renal debido a su potencial nefrotóxico
RAM EPIDEMIOLOGÍA
* RAM en ancianos incidencia 3 veces mayor que en población general.
* Incidencia de RAM en ancianos es del 30% y del 10% en población joven.
* RAM de pronóstico grave en ancianos = 40% (20% en resto)
* Hospitalización por RAM en ancianos = 12% (5% en resto)
* RAM más frecuentes : estreñimiento, diarrea, inapetencia, somnolencia, inestabilidad, hipoglucemia, trastornos de conducta, parkinsonismo, caídas, hipotensión ortostática, toxicodermia.
RAM ETIOPATOGENIA
* RAM tipo A : Provocadas por el propio fármaco.
Inducidas por fármaco en sangre o en órgano diana por : sobredosis, de eliminación o aparición de interacción farmacológica.
* RAM tipo B : Producidas por varios mecanismos : inmunológicos, citotoxicidad, defecto enzimático o causa genética que impide la eliminación correcta.
RAM Factores que facilitan la aparición de una RAM
* Género femenino.
* Polimedicación.
* Número total de fármacos.
* Historia previa de RAM.
* Prescripción de : AINEs, digoxina, hipno-sedantes, anticoagulantes, citostáticos, antidiabéticos
* Afectación hepática y/o renal.
* Hipoalbuminemia. Bajo peso corporal.
* Factores psicosociales : automedicación, mal cumplimiento, errores en la toma
RAM Factores de riesgo de RAM
I. Factores biológicos.
Edad
Sexo
Raza
II. Factores patológicos.
Pluripatología
Severidad del proceso
RAM previa
III. Factores farmacol.
Polimedicación
Dosis y duración trat.
Tipo de fármacos
IV. Factores psicosociales
Mal cumplimiento
Errores en la toma
Automedicación
Lázaro del Nogal M,. Reacciones adversas a medicamentos.
En Geriatría en Atención Primaria. Barcelona, 1997.
RAMClínica de las RAM en
ancianos
Clínica de las RAM en ancianos
Estado confusional agudo
Trastornos de conducta Depresión Caídas Incontinencia Estreñimiento Manifestaciones extrapiramidales Inquietud Lesiones cutáneas
RAM Fármacos más frecuentemente implicados
• MEDIO HOSPITALARIO :
- Digoxina, aminoglucósidos, anticoagulantes, sobredosis de insulina, esteroides,aspirina.
• MEDIO RESIDENCIAL :
- Tranquilizantes, hipno-sedantes, anticoagulantes, hipoglucemiantes orales, digoxina, aspirina.
RAM INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
“ Posibilidad de que un fármaco altere la intensidad del efecto farmacológico de otro
administrado al mismo tiempo”
Iipos :
• Interacciones fármaco-fármaco.
• Interacciones fármaco-enfermedad.
• Interacciones fármaco-alcohol.
• Interacciones fármaco-nutriente.
RAM INTERACCIONES FÁRMACO-FÁRMACO
• Las interacciones F-F suponen , aproximadamente, el 7% de las RAM. Suelen tener pronóstico grave.
• Mecanismos de producción :
- Farmacocinéticos : aumento o disminución de actividad de los citocromos (3A4 y 2D6), cambios en el pH gástrico (alcalinización), competencia renal para excretar 2 o más fármacos a la vez.
- Farmacodinámicos : aumento de efectos por potenciación, falta de efectos por antagonismo
- Bloqueo o activación de las glicoproteínas Plasm.
RAM INTERACCIONES FÁRMACO-FÁRMACO de PRONÓSTICO GRAVE
Verapamilo/propanolol Bradicardia.
AINEs/diuréticos Efecto hipotensor reducido
Digoxina/tiacidas Aumento toxicidad digoxina
IECAs/potasio Taquicardia ventricular
Antihistamínicos H-1/ADT Ileo paralítico, retención orina, convulsiones
Aspirina/anticoagulantes Hemorragia
Claritromicina/teofilina Taquicardia, ansiedad
Amiodarona/digoxina Aumento toxicidad digoxina
Interacción Efecto
RAM INTERACCIONES FÁRMACO-ENFERMEDAD
Alfabloqueantes Inconti. urinaria
AntiH/anticolinergicos HBP y estreñimientoAntiespasm/anticoline HBP y estreñimiento AntiDT/anticoline HBP y estreñimiento Anfetaminas Hipertensión
Aspirina > 350 Ulcera péptica
Beta agonistas Insomnio
BZDP vm larga Demencia, síncope, caídas
Interacción Enfermedad
RAM INTERACCIONES FÁRMACO-ENFERMEDAD
AINES IRC, IC,HTA, Ulcus
Beta bloqueantes EPOC,DM,IC,EVP,Caídas, sincoBetanecol (psmmt) HBP Antiespasmo/GU HBP y estreñimiento AntagoCa IC
Clorpromazina HTO y convulsiones
Metoclopramida/tioridazana Convulsiones
Corticoides Diabetes, insomnio
Interacción Enfermedad
RAM INTERACCIONES FÁRMACO-ENFERMEDAD
ADT Arritmias, bloqueo cardiaco, HTO
Teofilinas InsomnioDiu tiazidicos Gota Sedantes /hipnóticos EPOCRelajantes musculares HBP
Clozapina (antiPS) Convulsiones
Descongest/desipramida Insomnio
Suplementos de K Ulcera péptica
Interacción Enfermedad
RAM INTERACCIONES FÁRMACO-FÁRMACO
Algunos aspectos positivos :
- Buscamos a través de una interacción la mayor eficacia terapéutica con el menor riesgo posible para el paciente.
-- Ej.: terapia antihipertensiva, antituberculosa, anticancerosa.
Algunos aspectos positivos :
- Buscamos a través de una interacción la mayor eficacia terapéutica con el menor riesgo posible para el paciente.
-- Ej.: terapia antihipertensiva, antituberculosa, anticancerosa.
EARF EFECTOS ADVERSOS DE LA RETIRADA
DE FÁRMACOS
Conjunto de signos y síntomas relacionados con la retirada brusca de un fármaco :
- Reacción psicológica de la retirada del fármaco o incluso Sd de abstinencia
- Empeoramiento de la enfermedad preexistente.
-Los F mas relacionados con EARF graves son los cardiovasculares, los del SNC y los gastrointestinales
-Los FR más relacionados son pluripatologia, polimedicación, hospitalización y estancias en RA
Conjunto de signos y síntomas relacionados con la retirada brusca de un fármaco :
- Reacción psicológica de la retirada del fármaco o incluso Sd de abstinencia
- Empeoramiento de la enfermedad preexistente.
-Los F mas relacionados con EARF graves son los cardiovasculares, los del SNC y los gastrointestinales
-Los FR más relacionados son pluripatologia, polimedicación, hospitalización y estancias en RA
EARF EFECTOS ADVERSOS DE LA RETIRADA
DE FÁRMACOS
EN TODO PACIENTE QUE HA ABANDONADO RECIENTEMENTE UNA MEDICACIÓN, HAY QUE
PENSAR EN EARF, YA QUE PUEDE CONFUNDIRSE CON UN ESTADO PATOLOGICO DEL ENFERMO
- Suspensión de medicación no deseada
- Incumplimiento intencionado o abandono
- Sustitución entre clases de fármacos
-Suspensión de medicación para IQ o pruebas diagnósticas
EN TODO PACIENTE QUE HA ABANDONADO RECIENTEMENTE UNA MEDICACIÓN, HAY QUE
PENSAR EN EARF, YA QUE PUEDE CONFUNDIRSE CON UN ESTADO PATOLOGICO DEL ENFERMO
- Suspensión de medicación no deseada
- Incumplimiento intencionado o abandono
- Sustitución entre clases de fármacos
-Suspensión de medicación para IQ o pruebas diagnósticas
EARF EFECTOS ADVERSOS DE LA RETIRADA
DE FÁRMACOS
LOS EARF MAS FRECUENTES SON LA ABSTINENCIA PSICOLOGICA Y LA EXACERBACIÓN DE LA ENFEMEDAD
SUBYACENTE
NO SE DEBEN RETIRAR BRUSCAMENTEN EN ANCIANOS:
- Antihipertensivos, alfabloqueantes, IECAS, antianginosos, diuréticos, digoxina, AINEs, betabloqueantes, benzodiazepinas , antiparkinsonianos, corticoides, anticonvulsivos, antidepresivos, sedantes e hipnóticos, analgésicos narcóticos, antiH2, antipsicóticos, baclofeno (lioresal)...
LOS EARF MAS FRECUENTES SON LA ABSTINENCIA PSICOLOGICA Y LA EXACERBACIÓN DE LA ENFEMEDAD
SUBYACENTE
NO SE DEBEN RETIRAR BRUSCAMENTEN EN ANCIANOS:
- Antihipertensivos, alfabloqueantes, IECAS, antianginosos, diuréticos, digoxina, AINEs, betabloqueantes, benzodiazepinas , antiparkinsonianos, corticoides, anticonvulsivos, antidepresivos, sedantes e hipnóticos, analgésicos narcóticos, antiH2, antipsicóticos, baclofeno (lioresal)...
Una mención especial : los
PSICOFÁRMACOS
Una mención especial : los
PSICOFÁRMACOSDatos epidemiológicos :
• 2/3 de los ancianos en residencias toman algún psicofármaco.
• Hasta un 7% de los institucionalizados toman 3 o más psicofármacos.
• Hasta un 40% de los problemas de salud e ingresos hospitalarios de ancianos guardan relación con el consumo de fármacos de cualquier clase.
• Estudios sólidos demuestran que BZD y neurolépticos se usan en exceso en mayores y los antidepresivos se infraprescriben.
Una mención especial : los
PSICOFÁRMACOS
Una mención especial : los
PSICOFÁRMACOSEn base a los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos :
- Vd de fármacos liposolubles como las BZD.
- Psicofármacos con un solo paso hepático (lorazepan,
oxazepan) no se ven tan afectados. Los que tienen varios pasos (diazepam, clordiazepóxido) cambian de forma impredecible y en muchos casos pueden aumentar sus metabolitos activos (diazepam, alprazolam, triazolam, amitriptilina, imipramina, deismipramina, clorpromazina, tioridazina).
- Hay variabilidad,incluso, en función del sexo (Alprazolam, desimipramina).
Fármacos no recomendados en PM
Criterios de Beers
Fármacos no recomendados en PM
Criterios de Beers
Elegir otra opción
Alprazolam > 2mg/d
Amitriptilina y combi
AntiH anticolin.
Alcaloides de Bellad.
Carisoprolol(MioRlx)
Clorpromazina
Clordiacepoxido y comb
Ciclobenzaprina (YRlx)
Diazepam
Digoxina >125mg/d
Dipiridamol
Disopiramida(Arr)
Doxepina(ADT)
Flurazepam (drmdor)
Indometacina
Sup Fe > 325mg/d
Loracepan > 3 g/d
Meperidina(Dltina
Meprobamato(bz)
Metocarbam (Mio
Oxazepam> 60
Oxibutinina(aco)
Pentazocina(Ssgo
Fenilbutazona
Pentobarbital o...
Reserpina
Ticlopidina
Triazolam >0.25
Zolpidem > 5
Propoxif(Opi) y d
Una mención especial : los
PSICOFÁRMACOS
Una mención especial : los
PSICOFÁRMACOS
Efectos secundarios más frecuentes.
Anticolinérgicos
Ortostatismo
Confusión/delirium
Estreñimiento/impacto
Retención orina
Trastorno de la marcha
Sequedad de boca
Glaucoma
Extrapiramidales
Parkisonismo
Discinesia tardía
Acatisia
Trastorno marcha
Sedantes
Caídas
Somnolencia
Confusión
Incontinencia
Alt.conducta
Una mención especial : los
PSICOFÁRMACOS
Una mención especial : los
PSICOFÁRMACOS
Efectos secundarios menos frecuentes.
Sd Neuroléptico M
Hipertermia
Rigidez y acinesia
Disfº autonómica
SCA
Aumento de CPK
•relac. con fenotiacinaLargal¡gtil y sinogan...)
* tto dantroleno o Bromocriptina ??
SdSerotoninérgico
Trast conducta
agitación, inquietud
Temblor y mioclon.
Diarrea fiebre
HTA, sudoración
Trast coordinac e
Hiperrreflexia
* st ISRS+IMAO
Supres BZDz
Insomnio, Agitación, Ansied,Confusión Temblor Disforia
Alteraciones sensoriales,
Trastornos G-I, Parestesias, Convulsiones, Psicosis...
Una mención especial : los
PSICOFÁRMACOS
Una mención especial : los
PSICOFÁRMACOS
Elección de un psicofármaco
• No siempre hay estudios sólidos para uso en ancianos, sobre todo en los muy mayores y en los polimedicados. ¡ Ojo con estrategias comerciales !
• ANTIDEPRESIVOS : de preferencia ISRS a dosis bajas y evitar los de Vm larga. Si ha de usarse ADT evitar amitriptilina; usar nortriptilina o desimipramina. Uso de trazodona.
• BENZODIAZEPINAS : usar las de Vm corta o intermedia : lorazepam, oxazepam , quizá, alprazolam. NO USAR diazepam en mayores.
• NEUROLÉPTICOS : dosis muy bajas. No mezclar más de uno. De elección atípicos. En SCPD risperidona.
¿ Cómo mejorar la prescripción en ancianos ?
• Auditorías
• Programas de intervención con aplicaciones informáticas.
• Auditorías
• Programas de intervención con aplicaciones informáticas.
Inconvenientes
• Cuando dejan de aplicarse dejan de tener efecto.
• Son caras y requieren personal especializado.
• No bien aceptadas por el médico que se siente controlado y limitado en su libertad de prescribir.
El sistema más adecuado para mejorar la calidad de prescripción en ancianos es cambiar los hábitos de prescripción del
médico y esto se consigue a través de la formación continuada y el incentivo
profesional.
Principios generales de prescripción de fármacos en ancianos.
1. Antes del tratamiento debe realizarse el diagnóstico de la enfermedad y conocer el
estado personal y social del paciente.
2. Obtener los antecedentes medicamentosos del paciente y familia para evitar aparición de RAM.
3. Es importante conocer la farmacología de los fármacos que se usan (vale más pocos fármacos y conocidos que usar muchos y mal)
Modificado de : Geriatric clinical pharmacology : An overview. En : Drug treatment in the elderly
Principios generales de prescripción de fármacos en ancianos.
4. Es preferible comenzar con dosis bajas de fármaco e ir aumentando en base a la
respuesta.
5. El régimen de dosis debe ser el más sencillo posible.
6. Los fármacos deben revisarse de modo regular, suspendiendo los innecesarios.
7. La aparición de síntomas (y enfermedades) nuevos puede ser causada tanto por un
fármaco como por una enfermedad.
Modificado de : Geriatric clinical pharmacology : An overview. En : Drug treatment in the elderly
Principios generales de prescripción de fármacos en ancianos.
1. No todos los padecimientos necesitan fármacos2. Reducir al mínimo necesario el número de fármacos3. Disminuir la dosis total de fármaco en 24 h.4. Aumentar los intervalos inter-dosis5. Monitorizar las tasas sanguíneas siempre que se pueda
OMS, 1990.
Principios generales de prescripción de fármacos en ancianos.
6. Dar pautas de administración sencillas y claras7. Asegurar el cumplimiento terapéutico8. Preferir las formas galénicas líquidas a las sólidas
9. Control frecuente de la medicación
10. Estar atento a la posible aparición de
RAMs
OMS, 1990.
• El envejecimiento puede alterar el comportamiento farmacocinético y
farmacodinámico de muchas sustancias, haciendo a los ancianos más susceptibles a los efectos negativos de los medicamentos.
• La respuesta de los ancianos frente a los fármacos es distinta a la que presentan
pacientes de menor edad.
• Incumplimiento, automedicación, polipatología y polifarmacia son muy
frecuentes y modifican el efecto esperado de los fármacos.
• Hemos de ser cuidadosos a la hora de seleccionar y ajustar tratamiento en base a todas las especificidades y peculiaridades
del anciano, pero , en modo alguno, hemos de caer en el “nihilismo terapéutico” e infrautilizar recursos farmacológicos
eficaces.
SINDROME CONFUSIONAL (SCA) DELIRIUM
• Trastorno orgánico cerebral • Generalmente transitorio, de
presentación brusca y curso fluctuante
• Cumple criterio de Sd G (GGG); plurietiologico, infradiagnosticado, alta morbimortalidad…
• Se presenta como cuadro típico delirante en individuos con reserva cerebral limitada, cuando aumentan las demandas metabólicas
SINDROME CONFUSIONALcaracterísticas
• Trastorno global de la Fon. Cognitiva (pensamiento, percepción, memoria …)
• Alteración de la atención o estado de alerta
• Acompañado de delirio, alucinaciones y desorientación
• Alteración de ritmo vigilia sueño
FORMAS CLINICAS
• SCA HIPERACTIVO (predomina agitación psicomotriz)
• SCA HIPOACTIVO
(predomina inhibición , somnolencia, apatía …)
• FORMAS MIXTAS
(alternan las dos situaciones)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• DEMENCIAS• DEPRESIONES• CONSUMO DE
SUSTANCIAS• OTROS
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
• …
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM IV
1- Alteración de la conciencia con dificultad para centra dirigir o mantener la atención debidamente
2- Cambio en la función cognitiva o alteración perceptiva
3- Los síntomas se presentan en corto espacio de tiempo y suelen fluctuar
4- Demostración clínica de causa subyacente
Los trastornos no se explican por demencia
CUESTIONARIO DE CAM(Confusional Assesment Method)
• Cambio agudo en el estado mental (referido por familiar u observado)
• Síntomas fluctuantes• Desatención• Nivel de conciencia alterado• Pensamiento desorganizado
Cumplir los tres primeros y uno más
CAUSAS MAS FRECUENTES DE SCA EN ANCIANOS
• Infecciones (R/U)• Intervenciones Q• Fármacos• Hospitalización o
Institucionalización reciente• Trastornos HL, Mb o Ntr• Hipoxia, Anemia• E Neurológica o CV• Factores ambientales
FACTORES PREDISPONENTES• Edad avanzada, SCAs previos, • Deterioro cognitivo o demencia
previos• DH, MalNtr, Trastorno Mb• Enfermedad grave de cualquier tipo• Depresión , ansiedad• Hábitos tóxicos (alcohol, sustancias..)• Alteraciones sensoriales (vista, oído ..)• Pluripatologia/ Polifarmacia• Estreñimiento, • Medicación psicotropa
FACTORES PRECIPITANTES
• Iatrogenia o introducción de nuevo Fco. Supresión brusca etc.
• Dolor, fiebre, restricciones F• Cambios de domicilio o situación • Estímulos ambientales (mucho frío
o calor, ruido excesivo…)• Hipoalbuminemia, hipoxia, anemia,
hipo o hiperglucemia, uremia, tratornos Hl…
• Catéteres, sondas o manipulaciones • Impactación fecal
PERFIL DE PACIENTE DE RIESGO• Los más mayores• Ancianos con E grave o comorbilidad• Postquirúrgicos (F cadera)• Ancianos con déficit sensoriales• Pluripatologicos polimedicados• Dementes o con SCA previo• Hospitalizados en unidades especiales• Ancianos itinerantes o recientemente
institucionalizados
FARMACOS QUE PRODUCEN DELIRIO
• Sedantes/Hipnóticos (Diazepam, Alprazolam, Triazolam, Oxacepam, Fluracepam, Fenobarbital e Hidrato de cloral)
• Antidepresivos (Amitriptilina, Imipramina, Duloxetina, Paroxetina ..)
• Anticolinergicos (Difenilhidramina, Atropina, Escopolamina, Oxibutinina, Benzotropina)
• Opioides (Meperidina)
• Antipsicóticos (Tioridazina, Clozapina..)
• Anticonvulsivos (Fenitoina y Ácido Valproico)
• Antiparkinsonianos (Amantadina, Selegilina, Triexifenidilo, Levodopa y Bromocriptina)
FARMACOS QUE PRODUCEN DELIRIO
• Cardiovasculares (Digoxina, Diltiazen, Monohidrato de Isosorbide, Captopril)
• Bloqueantes de los recptores H2 (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina)
• Diureticos (Furosemida, hidroclorotiazida)
• Antibióticos (Cefoxitina, Gentamicina, Clindamicina, Tobramicina, Piperacilina)
• Corticoides (hidrocortisona, prednisolona, dexametasoa, orticosterona)
• Otros (Codeina, Teofilina, Metildopa, Hidralazina, Hidroxicina, Ciclosporina, Azatioprina…)
TRATAMIENTO del SCA
• Identificar y tratar la causa/s
• Prevención (evitar F predisponentes precipitantes y vigilar pacientes con perfil de riesgo)
• Atención precoz: No farmacológico y farmacológico
• Atención a los síntomas (Haloperidol, Risperidona, Quetiapina; no Bz (sólo en abstinencia) ni Tioridazina o Clorpromacina