Juan Ignacio Marín Zuluaga
Medicina Interna – Hepatología
Unidad de hepatología y trasplante hepático
HOSPITAL PABLO TOBÓN URIBE
Falla hepática aguda sobre crónica
Definición y cuadro clínico
A.C.L.F
Definición ?
▪ Más de 10 definiciones
▪ Citaciones de ACLF:
2 en 2010 a 2.485 en 2018
Hepatology, Febrero 2019
▪ Más de 10 definiciones
▪ Citaciones de ACLF
2 en 2010 a 2.485 en 2018
▪ Definiciones actuales son más reactivas que preventivas
▪ Falla orgánica: Evento tardío
Hepatology, Febrero 2019
▪ Más de 10 definiciones
▪ Citaciones de ACLF
2 en 2010 a 2.485 en 2018
▪ Definiciones actuales son más reactivas que preventivas
▪ Falla orgánica: Evento tardío
▪ A pesar de estos errores: Gran interés por una mejor definición
▪ Impacto en sobrevida
Hepatology, Febrero 2019
FALLA HEPÁTICA AGUDA
SOBRE CRÓNICA
¿ De donde surgió el término ?
Jalan et al, Apr 2002
Pacientes con 2 insultos al hígado:
1. Crónico
2. Agudo – Evento precipitante
Investigación en Medicina
✓ Carga de enfermedad
✓ Costos
AASLD/EASL – Atlanta 2010
Manejo del paciente cirrótico críticamente enfermo - UCI
• USA – Año 2006
• Paciente cirróticos:
✓ Ventilación mecánica
✓ Monitoreo cardiovascular invasivo
26.300 pacientes
AASLD/EASL – Atlanta 2010
Manejo del paciente cirrótico críticamente enfermo - UCI
• USA – Año 2006
• Paciente cirróticos:
✓ Ventilación mecánica
✓ Monitoreo cardiovascular invasivo
• MORTALIDAD A 14 DÍAS: 53 %
• Cotos facturados solo por UCI: $ 3 billones
• ACLF ??
26.300 pacientes
AASLD/EASL – Atlanta 2010
Manejo del paciente cirrótico críticamente enfermo - UCI
• USA – Año 2006
• Paciente cirróticos:
✓ Ventilación mecánica
✓ Monitoreo cardiovascular invasivo
• MORTALIDAD A 14 DÍAS: 53 %
• Cotos facturados solo por UCI: $ 3 billones
• ACLF ??
• Consorcios EE.UU - Europa – Asia Estudio CANONIC
26.300 pacientes
Existe la falla hepática aguda sobre crónica ?
• 29 Hospitales de Europa en 8 países.
• Objetivo:
Describir desarrollo de ACLF en cirróticos hospitalizados por
descompensación
• 1343 cirróticos hospitalizados Feb - Sep de 2011
Gastroenterology; 2013;144:1426
Estudio CANONIC
Gastroenterology; 2013;144:1426
Fallo de órgano
Hepático
Renal
Cerebro
Coagulación
Cardiovascular
Respiratorio
Gastroenterology; 2013;144:1426
▪ 1343 pacientes
▪ Prevalencia ACLF: 31 %
( 23 % y 8 % )
▪ Precipitante:
▪ Infección
▪ Alcohol
▪ Desconocido 43 %
Gastroenterology; 2013;144:1426
▪ 1343 pacientes
▪ Prevalencia: 31 %
( 23 % y 8 % )
▪ Precipitante:
▪ Infección
▪ Alcohol
▪ Desconocido 43 %
34 %
51%
Gastroenterology; 2013;144:1426
▪ 1343 pacientes
▪ Prevalencia: 31 %
( 23 % y 8 % )
▪ Precipitante:
▪ Infección
▪ Alcohol
▪ Desconocido 40 %
23%31%
74%
Falla hepática sobre crónica
▪ Definición
▪ Fisiopatología
▪ Carga de enfermedad
▪ Diferencias geográficas
▪ Manejo
Definición de ACLF
Hepatol Int 2009; 3: 269
Definición consenso ASIA/PACIFICO
Un insulto hepático agudo manifestado por ictericia y coagulopatía,
complicado dentro de 4 semanas por ascitis y/o encefalopatía. En
un paciente previamente diagnosticado o no con enfermedad
hepática crónica.
Definición - AASLD/EASLHepatology 2011; 54: 1864
Deterioro agudo de una enfermedad hepática pre-existente,
usualmente relacionada con un evento precipitante y asociado
con un aumento de la mortalidad debido a falla orgánica
multisistémica.
Definición genérica de ACLF
“ ACLF es una condición en paciente con enfermedad hepática
subyacente con o sin cirrosis y que está asociada con
alta mortalidad a 3 meses en ausencia de tratamiento de la
enfermedad hepática, soporte hepático o trasplante de hígado ”
Falla hepática sobre crónica
▪ Definición
▪ Fisiopatología
▪ Carga de enfermedad
▪ Diferencias geográficas
▪ Manejo
Fisiopatología A.C.L.F
Disbiosis y translocación bacteriana
Mecanismos de inflamación en ACLFHepatology 2018; 54: 1864
Mecanismos de inflamación en ACLFHepatology 2018; 54: 1864
Disfunción inmune en
Falla hepática aguda sobre crónica
J of Hepatol 2012; 57: 1336
Concepto clínico ACLF
Sarin S, Nature – Reviews 2016
Concentración de citoquinas y
fracciones de Albúmina oxidada
Hepatology 2016; 64: 1249
Falla hepática sobre crónica
▪ Definición
▪ Fisiopatología
▪ Carga de enfermedad
▪ Diferencias geográficas
▪ Manejo
Semin Liver Dis 2016; 36:123
Carga de enfermedad por A.C.L.F
5.407
32.435
Semin Liver Dis 2016; 36:123
Mortalidad en cirrosis Vs ACLF
Gastroenteroloy 2019; in press
▪ Registro UNOS 2005 a 2016
▪ 100.554 pacientes enlistados – ACLF 20.9 % ( 21.074 ) – ACLF3: 5.355
▪ 50.552 trasplantados – ACLF: 42.1 % ( 21.289 ) – ACLF3: 6.381
Diferencias geográficas ACLF
Datos de Latino-América
▪ Buenos Aires, Florianópilis, Porto Alegre
▪ 405 paciente con cirrosis descompensada
▪ 117 con ACLF
▪ Alcohol
Datos de Latino-América
▪ Buenos Aires, Florianópilis, Porto Alegre
▪ 405 paciente con cirrosis descompensada
▪ 117 con ACLF
▪ Alcohol
Falla hepática sobre crónica
▪ Definición
▪ Fisiopatología
▪ Carga de enfermedad
▪ Diferencias geográficas
▪ Manejo
▪ Manejo del evento precipitante
▪ Soporte ( Falla de órganos )
▪ Trasplante de hígado
Manejo del evento precipitante
▪ Infección Antibióticos
▪ Hepatitis alcohólica Abstinencia, esteroides
▪ Flare de VHB Antiviral
▪ Hepatitis auto-inmune Esteroides
▪ D.I.L.I Suspensión
Soporte artificial hepático
Gastroenterology 2012;142:782–789 Hepatology 2013; 57: 1153
Liver transplant 2018; 24: 380
Gastroenterology 2012;142:782–789 Hepatology 2013; 57: 1153
Liver transplant 2018; 24: 380
• Redefinir los criterios de inclusión
• Redefinir los desenlaces
Trasplante hepático en ACLF
* Edad
* Leucocitos
ALGORITMO DE MANEJO DE ACLF – TRASPLANTENature review, PRIMER: 2016
CONCLUSIONES
▪ ACLF es una entidad heterogénea
▪ Existe y tiene alta mortalidad
▪ Pendiente de una mejor definición
CONCLUSIONES
▪ ACLF es una entidad heterogénea
▪ Existe y tiene alta mortalidad
▪ Pendiente de una mejor definición
▪ Diagnóstico predictivo y no reactivo
▪ Biomarcadores
CONCLUSIONES
▪ ACLF es una entidad heterogénea
▪ Existe y tiene alta mortalidad
▪ Pendiente de una mejor definición
▪ Diagnóstico predictivo y no reactivo
▪ Biomarcadores
▪ Soporte artificial ?
▪ Trasplante con buenos resultados en pacientes bien
seleccionados