![Page 1: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/1.jpg)
FALLA HEPÁTICA AGUDADra. Lucia Martínez Hernández R4MI
![Page 2: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/2.jpg)
Intro
ducció
n
Sinónimos1
•Falla hepática fulminante
2
•Hepatitis fulminante
3
•Falla hepática aguda
![Page 3: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/3.jpg)
Introducción
Falla hepática aguda Síndrome• Encefalopatía hepática • Coagulopatía• Ictericia• Ausencia de enfermedad hepática en las últimas 26
semanas
Encefalopatía aguda• Edema cerebral coma muerte
Crit. Care Med 2007 Vol 35 No 11
![Page 4: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/4.jpg)
Introducción
Falla hepática Hiperaguda• 0 a 7 días
Aguda• 8 a 28 días
Subaguda• 29 días < 26
semanas
![Page 5: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/5.jpg)
Epidemiología
Grupo de estudio para falla hepática fundado en 1997 2000 personas afectadas por año en los EUA en el año
2005 6% de muertes por enfermedad hepática 7% de trasplantes hepáticos Mortalidad varia desde el 30 hasta el 100%
![Page 6: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/6.jpg)
Epidemiología
![Page 7: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/7.jpg)
Epidemiología
Trasplante hepático ha mejorado la supervivencia Si el paciente sobrevive
Completa recuperación de la función hepática
Diferencias geográficas Drogas Europa Y Norte América Viral Países subdesarrollados
![Page 8: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/8.jpg)
Causas de mortalidad 2008
![Page 9: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/9.jpg)
Trasplantes en México
![Page 10: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/10.jpg)
Patogénesis
Varias causas
Apoptosis
• No ATP• Caspasas• FNT y ligando Fas• ON derivado de
neutrófilos• Citocinas IL 10, IL 12, IL 5
Necrosis • Utiliza ATP
FHA
![Page 11: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/11.jpg)
Pato
génesis
Pérdida de cels. Kuppfer > Riesgo de infecciones
Transporte de bilirrubinas alterado colestasis e hiperbilirrubinemia
Daño oxidativo e incapacidad de metabolizar sustancias tóxicas
Pérdida de integridad de la membrana celular, ruptura y liberación de enzimas hepáticas
DHL, AST, ALT
Zona central del hígado > susceptibilidad a daño isquémico
![Page 12: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/12.jpg)
Patogénesis
Toxinas endógenas acumuladas en FHA
AmonioAminoácidos aromáticosÁcidos biliaresBilirrubinaSubstancias similares a la digoxinaBenzodiazepinas endógenasIndolesMercaptanosÁcidos grasos de cadena cortaONFenolesProstaciclinasTriptanos
![Page 13: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/13.jpg)
Patogénesis HIC
Amonio
Amidación de glutamato
formado en astrocitos
Producción de glutamina• Osmol orgánico
intracelular
Estrés osmótico IC• Edema y
liberación de K
Brain Edema in acute liver failure. Critical Care Clin (2008) 99-114
![Page 14: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/14.jpg)
Fisiopatología
Toxinas
SRISAumento de citoquinas proinflamatoriasIL-2, IL-4, IL-6, IL8- 10IGN gama
InflamaciónApoptosisNecrosis hepática
![Page 15: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/15.jpg)
Etiología
ETIOLOGIA
Toxinas Vascular Viral Metabólico Autoinmune
![Page 16: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/16.jpg)
• ACETAMINOFEN ( N- acetil-p aminofenol)• Causa más común de lesión hepática ( necrosis) • ALF Study Group
• 51% en 2003• Dosis dependiente: Ingestión mínima de 4 g• Dosis terapéuticas 90 % conjugado a ácido glucurónico
en el hígado• Excreción urinaria• 5% oxidación N- acetyl- Benzaquinona (tóxica)
CYP2E1
Toxinas
![Page 17: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/17.jpg)
Etiología
NABQ conjugación con glutatión Depleción de glutation acelera daño hepático
4 Estadios clínicos 0-24 hrs Asx 24 -72 hrs Evidencia hepatotoxicidad 72 -96 hrs Anormalidades más graves 7-14 días Recuperación
N- acetylcysteina restaura depósitos de glutatión Dosis carga 140 mg/kg, mantenimiento 70 mg/kg cada 4 hrs por 17 dosis o
INR <1.5
Lesión en zonas centrales del hígado con espacios porta preservado
Recuperación en más del 80% con NAC
![Page 18: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/18.jpg)
N-acetil cisteína restaura depósitos de glutatión
![Page 19: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/19.jpg)
Etiología
HONGOS:
Amanita phalloides
Amanita virosa
Toxina estable al calor
Síntomas GI Daño hepático grave
Mortaldiad 10-30%
Tx con Penicilina G, silibinina
![Page 20: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/20.jpg)
Hepatitis alcohólica
Semanas después de haber cesado el consumo
Más común de 40 a 60 años Ictericia de inicio súbito Fiebre Ascitis
Pérdida de musculatura proximal Encefalopatía Hepatomegalia Hepatalgia
AST >2 veces su valor normal
AST/ALT 2:1
Elevación de: Leucocitos
Neutrófilos BT INR Cr (mal pronóstico)
![Page 21: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/21.jpg)
Patología
•Esteatosis
•Esteatohepatitis con infiltrado polimorfonuclear o mixto
•Hepatocitos en forma de balón
•Cuerpos de Mallory (infiltrados eosinofílicos intracelulares)
•Fibrosis con distribución perivenular, perisinusoidal y pericelular
Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237
![Page 22: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/22.jpg)
Pronóstico
• Identifica pacientes que pueden beneficiarse del uso de esteroides• Resultado > 32 junto con encefalopatía correlaciona con
• Mortalidad a corto plazo (50%)• Debe considerarse el uso de esteroides
Maddrey
• Resultados• > 11 supervivencia 45% a 30 días• >11 supervivencia 96%• >21 supervivencia 20%
• Sensibilidad similar pero mayor especificidad
MELD
Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237Am J Gastroenterol 2008;103:2747–2756
![Page 23: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/23.jpg)
Pronóstico
• Resultado > 9 se recomienda uso de esteroides• Supervivencia a 84 días de 59% vs 38% sin tratamiento
Glasgow Alcoholic Hepatic Score (GAHS)
• Información pretratamiento + seguimiento en los niveles de bilirrubina en un curso de 7 días de tratamiento con esteroide
• Determina cuando suspender esteroides si no hay respuesta al tratamiento
Lille score
• [(edad × 0.1) + (BT× 0.08) + (Cr×0.3)+(INR×0.8)]• Valores que van de 4.9 a 12.26• Corte 6.71
ABIC score
Am J Gastroenterol 2008;103:2747–2756Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237N Engl J Med 2009;360:2758-69
![Page 24: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/24.jpg)
N Engl J Med 2009;360:2758-69
![Page 25: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/25.jpg)
Etiología
OTROS TÓXICOS
Ketokonazol
Isionacida
Acido valpróico
Amiodarona
![Page 26: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/26.jpg)
Etiología
Metabólicas• Enfermedad de Wilson• Anillos de Keyser-
Fleischer (30-50%=• IRC+ anemia hemolítica• Cobre sérico >200 mcg• Niveles de
ceruloplasmina
![Page 27: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/27.jpg)
Etiología
Hígado graso del embarazo
Tercer trimestre
50% preeclampsia
Síndrome de HELLP
Hemólisis
PFH alteradas
Trombocitopenia
![Page 28: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/28.jpg)
Virales
Hepatitis aguda
Hepatitis A,B,E
Herpes Simple
Varicela zoster
CMV
Ebstein Bar
![Page 29: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/29.jpg)
Etiología
Vasculares
Síndrome de Budd-Chiari
Hepatitis isquémica ( hígado de choque)
Enfermedades infiltrativas veno- oclusivas como Linfomas
![Page 30: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/30.jpg)
Autoinmunes:• 30% no tienen marcadores
• Anticuerpos anti-nucleares, anti-músculo liso, microsomales de hígado riñón
• Otros : Anti-asialoglicoproteína
• Tx. Con dosis altas de esteroides
• Biopsia es Dx.
![Page 31: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/31.jpg)
MANIFESTACIONES CLINICAS
![Page 32: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/32.jpg)
Manifestaciones clínicas
Pérdida de función hepatocelular Síntesis de proteínas Metabolismo intermedio Detoxificación
Inicialmente Náusea Vómito Mal estado general Ictericia
Generación de lactato como resultado de la glicolisis anaerobia.
Disminución de la síntesis de glucosa
Disminución de la síntesis de factores de coagulación I, II, V, VII, IX y X
Incapacidad de eliminación de bilirrubinas
La lesión hepatocelular da lugar a
![Page 33: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/33.jpg)
Manifestaciones clínicas
Ictericia Coagulopatía Hipoglucemia
Acidosis metabólica Encefalopatía
![Page 34: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/34.jpg)
Manifestaciones clínicas
• Criterio de definición de falla hepática aguda• En relación con edema cerebral• Presente en 80% de pacientes que mueren
por falla hepática aguda y en casi todos los pacientes con coma
• Hipoperfusión cerebral e hipoxia • Daño cerebral no reversible• Muerte cerebral
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA:
![Page 35: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/35.jpg)
Encefalopatía hepática
![Page 36: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/36.jpg)
Manifestaciones clínicas
• Hígado principal sitio de síntesis de factores de coagulación y de proteínas• Coagulopatia multifuncional• fibrinòlisis, hipofibrinogenemia,
disfibrinogenemia y CID• 20% de los pacientes
• Monitorizados con cuenta de plaquetas, hemoglobina, INR, nivel de fibrinogeno y factor V
COAGULOPATIA
![Page 37: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/37.jpg)
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
![Page 38: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/38.jpg)
Evaluación clínica
Historia clínica
EF Datos de encefalopatía
Datos de hepatopatía crónica Angiomas en araña Ascitis Hepatolmegalia Esplenomegalia Reflejos
Reconocimiento precoz
Equipo multidisciplinario
![Page 39: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/40.jpg)
Laboratorio
![Page 41: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/41.jpg)
Tratamiento multidisciplinario
Haga clic en el icono para agregar una imagen
![Page 42: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/42.jpg)
Tratamiento
![Page 43: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/43.jpg)
Tratamiento en la UTI
Soporte general Complicaciones
HIC/Edema
cerebral
Encefalopatía /Hiperamonemia
Disfunción circulatoria Sepsis Hemorragia
Falla Orgánicamúltiple
Intensive care of patients with acute liver failure: Recommendations of the US ALFSG. Crit Care Med 2007 Vol 35,No 11
![Page 44: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/44.jpg)
Muerte
1
•Edema cerebral
2•FOM
3
•Sepsis
Mortalidad del 33%
![Page 45: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/45.jpg)
Hipertensión intracraneana y edema cerebral
HIC y EC
Pérdida autorregulación
cerebral
HiperamonemiaSRIS
![Page 46: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/46.jpg)
Edema cerebral
Encefalopatía grado 3 y 4
Amonio > 150-200 mg/dL (Herniación)
Progresión hiperaguda SIRS y Vasopresores
Factores asociados a edema cerebral
![Page 47: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/47.jpg)
Principios generales tratamiento en HIC
Disminuir estímulos externos
Elevación de la cabeza a 30 grados
Evitar la rotación y/o flexión del cuello
Fiebre controlarse por medios físicos
PIC < 25 mmHg
TAM adecuada para lograr PPC 50-80 mmHg
Schilsky et al. ICU Managment of Acute Liver Failure, Clin Chest Med 30 (2009)
![Page 48: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/48.jpg)
Principios generales de tratamiento
Mantener al paciente euvolémico
Corregir alteraciones ácido base e hiperlactatemia
Controlar los niveles de glucosa
Hipercapnia debe evitarse
Schilsky et al. ICU Managment of Acute Liver Failure, Clin Chest Med 30 (2009)
![Page 49: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/49.jpg)
Monitoreo invasivo PIC• Medida objetiva• PIC > 40 mmHg• PPC <40 mmHg por 2 horas
• Herniación cerebral• No ha demostrado mejoría
en la supervivencia• Hemorragia 10-20% >
intraventriculares• Invasivo
![Page 50: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/50.jpg)
Tratamiento de la HIC y edema
•MEDIOS FÍSICOS•NO AINES•NI PARACETAMOL•** FIEBRE SE ASOCIA A PEOR PRONÓSTICO
EVITAR FIEBRE
•POSICION CABEZA NEUTRAL A 30 GRADOS•PAM MATENER PPF 50-80 MMHG
PIC Y PPC
•PCO2 30-40 MMHG•EVITAR HIPER/HIPOGLICEMIA•EVITAR HIPONATREMIA•HIPERLACTATEMIA•EDEMA CEREBRAL
METABÓLICO
•NO UTILIZAR CORTICOESTEROIDES
EDEMA CITOTÓXICO
![Page 51: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/51.jpg)
Tratamiento de la HIC y edema
• 0.25-5 g/kg en bolo (repetir si es necesario)• Osmolaridad sérica < 320 mOsm/L• PIC > 25 mmHg
• No en insuficiencia renal (venoveno hemofiltración)
Manitol primera línea y en bolos
• Bolos repetidos • Na sérico (145-155 mEq/L)
Soluciones hipertónicas no evidencia
![Page 52: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/52.jpg)
HIC refractaria a manitol
• Reduce el metabolismo cerebral• Pentobarbital 3-5mg/kg dosis carga y
continuar con infusión de 1-3mg/kg/h• Efectos adversos: hipotensión,
hipotermia, inmunosupresión, hipokalemia, coma prolongado
Coma barbitúrico
![Page 53: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/53.jpg)
HIC refractaria a manitol
• 25 mg IV en un minuto• Disminuye la PIC y aumenta la PPC• Disminuye la temperatura
cerebral• Inhibe la ciclooxigenasa endotelial
Indometacina
![Page 54: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/54.jpg)
Trata
mie
nto
de la
HIC
Brain Edema in acute liver failure. Critical Care Clin (2008) 99-114
![Page 55: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/55.jpg)
Hip
ote
rmia
tera
péutica
Elevaciones refractarias de la PIC• Disminuye metabolismo energético cerebral• Suprime actividad convulsiva subclínica• Normaliza el flujo sanguíneo cerebral y la
autorregulación• Reduce la liberación de amonio hacia cerebro• Disminuye la glicólisis anaerobia y estrés
oxidativo de los astrocitos• Disminuye glutamato extracelular
Hipotermia moderada (32-33ºC)
![Page 56: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/56.jpg)
Hipotermia terapéutica
• Arritmias• Infecciones• Hemorragia• Alteraciones electrolíticas• Hiperglicemia• Alteración en el metabolismo de
medicamentos
Complicaciones
![Page 57: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/57.jpg)
Falla respiratoria
Encefalopatía grado 3 VMI Previene aspiracón
SDRA se desarrolla comunmente
Hiperventilación profiláctica no modifica el desarrollo del edema
PEEP alto incrementa PIC El más bajo posible
Volumen corriente 6ml/k y Presión plateau < 30 cm H2O
![Page 58: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/58.jpg)
Sedación y analgesia
Agitación y dolor incrementan la PIC
Agentes de corta duración
• Retraso en metabolismo
Fentanilo en bolos para tx dolor
• No morfina ni meperidina
Propofol: disminuye flujo cerebral y PIC
• 80 mg/k/min
No benzodiacepinas aumentan GABA exacerba encefalopatía
![Page 59: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/59.jpg)
Tratamiento hemodinámico
CHOQUE Hipotensión con GC alto y RP
disminuidas
Resucitación con líquidos
Vasopresores para mantener TAM > 50 mmHg y PPC 50 a 80 mmHG
Norepinefrina
Insuficiencia adrenal ocurre frecuentemente Hidrocortisona (300mg/día)
DISFUNCION CARDIACA Aumento de troponinas en
relación con mayor encefalopatía y mayor mortalidad
75% de los px Arritmias,incremento de la
mortalidad
Biomarcador pronóstico
![Page 60: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/60.jpg)
Disfunción hematológica
Hemorragía es poco común
Vitamina K profiláctica 10mg IV DU
Transfusiones profilácticas no recomendadas EAP
Previo a colocación de catéteres o que esten sangrando INR 1.5 Plaquetas> 50 mil mm3
Plasma fresco congelado (Factor 7 activado)
Fibrinógeno menor a 100 mg/dL Criporecipitados
Factor VII activado 40mg/kg Contraindicaciones:
IAM, EVC, angina inestable en 2 semanas previas, TVP activa, Budd Chiari, embarazo
![Page 61: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/61.jpg)
Falla renal
Falla renal
Causas • Isquemia por
hipotensión• Necrosis tubular aguda• Síndrome hepatorrenal• Daño tóxico directo• Nefropatía por contraste
Tratamiento
Establecer el estado de volemia para evitar aumento del edema con las maniobras
Empeoramiento de la función renal y acidemia hemofiltración continua veno-venosa
![Page 62: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/62.jpg)
Infecciones
Causa más importante de morbimortalidad en los pacientes con FHA• Traslocación bacteriana por alteración de células de
Kuppfer• Pulmón, tracto urinario y sangre• Estafilococo, Estreptococo y bacilos gram negativos• Candida en más de 1/3 • Sepsis relacionada a catéter
![Page 63: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/63.jpg)
No antibióticos profilácticos, no impacta en la supervivencia Hemodinámicamente
inestable con hipotensión refractaria
SIRS
Policultivos, Rx de tórax
CEFALOSPORINAS 3ª GEN
Antifúngicos Px. Con ab previos o IR
Infección asociada a catéter Vancomicina
Evitar aminoglucósidos
![Page 64: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/64.jpg)
Nutrición
Estado catabólico
Hipoglicemia por pérdida de glucógeno almacenado y alteración de gluconeogénesis
Aumento de la insulina circulante
Soluciones glucosadas si el paciente esta en AHNO• Evitar hiperglucemia PIC
Oral, enteral o parenteral• 25-30 kcal/k/d• Evitar glutamina• Proteína 1g/k/d
![Page 65: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/65.jpg)
VALORACIÓN PARA TRASPLANTE
![Page 66: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/66.jpg)
Trasplante hepático
FHA
Tx. Médico No respuesta a Tx
Trasplante
![Page 67: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/67.jpg)
Valoración hepática
La sola presencia de un factor de riesgo en ausencia
de toxicidad por acetaminofen hace
necesario el transplante hepático
Falla hepática por acetaminofen • mortalidad del 55%
Grupo francés considera los niveles de factor V como el
principal predictor
![Page 68: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/68.jpg)
Criterios para trasplante hepático
![Page 69: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/69.jpg)
Terapia de soporte hepático
![Page 70: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/70.jpg)
Dispositivos de soporte hepático
• Hepatocitos 10 10
• Humanos de dificil crecimiento
• Porcino, ingeniería genéticaBioartificiales
• Dispositivos extracorpóreos• Albúmina• MARSArtificiales
![Page 71: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/71.jpg)
Hígado bioartificial (BAL)
•171 pacientes•Fulminante y subfulminante•Sobrevida significativamente alta en la población con BAL
Prospective, Randomized, Multicenter, Controlled Trial of aBioartificial Liver in Treating Acute Liver FailureAnn Surg 2004;239: 660–670)
![Page 72: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/72.jpg)
MARS
• Modelo no biológico desarrollado en 1993
• Aplicado por primera vez en humanos en 1996
• Se basa en los principios de diálisis• Filtración • Absorción
MARS
• Membrana impregnada de albúmina por la cual pasa la sangre del paciente
• Permite el intercambio de sustancias hidrosolubles y toxinas ligadas a proteínas
• Membrana retiene tóxinas y posterirmente pasan a solución dializante con albúmina humana al 20%
MARS
![Page 73: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/73.jpg)
MARS
![Page 74: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/74.jpg)
INDICACIONES PARA MARS
Falla hepática aguda sobre crónica complicada con
•Ictericia progresiva ( BT > 20 mg/dL, relativa 12 mg/dL
•Encefalopatía hepática grado 3 ó 4
•Insuficiencia renal Cr >1.5 mg/dl y/o oliguria a pesar de terapia estándar por 2-3 días
Falla hepática aguda
Esteato hepatitis alcohólica severa ( Maddrey >32)
Disfunción injerto después de trasplante
Falla hepática post hepatectomía
Colestasis con prurito intratable
Colestasis intrahepática progresiva asociada con falla renal
Indicaciones
![Page 75: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/75.jpg)
MARS
• Pacientes con coagulopatía• INR < 2.3
• Plaquetas < 50,000• Sepsis activa
Contraindicaciones
• Mínimo de 3 sesiones• 9 a 15 mil euros
Costo
![Page 76: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/76.jpg)
Prometeus
Combina la remoción de sustancias ligadas a la albúmina y sustancias hidrosolubles
Se basa en la separación y fraccionamiento del plasma
Filtración selectiva de albúmina NATIVA a través de una membrana permeable
![Page 77: FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061223/54c29055497959e9068b53c1/html5/thumbnails/77.jpg)
PROMETEUS
Albumina filtrada pasa a un segundo circuito
Purificada y regresada al plasma
Primer reporte de caso en un hombre joven con IHA por intoxicación por cocaína