Farmacoterapéutica en falla cardíacadiastólica y cardiomiopatías
Angélica María Téllez A.
Residente de Farmacología Clínica
Universidad de La Sabana
Falla cardíaca
Sistólica Diastólica
FEVI>45-50%
Falla cardíaca con FE normal o preservada
Mixta
Tratamiento diferente
Epidemiología
Obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, fibrilación auricular, enfermedad coronaria, apnea del sueño, enfermedad valvular, cardiomiopatía
hipertrófica.
Falla cardíaca diastólica
Factores que alteran la relajación ventricular
Factores que alteran la elasticidad ventricular
Factores que regulan la relajación ventricular
Carga sistólica
Hipertensión arterial
Inactivación miofibrillas
Procesos celulares que influyen en la velocidad
y el grado de desprendimiento de
actina-miosina
Uniformidad en la distribución de la carga
y en la inactivación
Asimetría
(Infarto, isquemia, asimetría de hipertrofia
o alteraciones de la conducción).
Factores que regulan la elastancia ventricular
Matrix extracelular cardíaca
Incrementa en condiciones asociadas a FCD como cardiopatía
hipertensiva y enfermedad coronaria, hipertrofia
Procesos celulares a nivel de miocitos y miofibrillas
Colágeno tipo I, III, IVElastina
ProteoglucanosLaminina
Fibronectina
Incremento en la elastancia, alteración en la
uniformidad
VI es incapaz de aceptar un adecuado
volúmen desde el sistema venoso
Síntomas con actividad física, con incremento FC y con
incremento del volúmen VI
Incremento de presión venosa
pulmonar
Tres criterios para el diagnóstico (Guidelines from the
European Society of Cardiology (ESC)):
– Signos o síntomas de falla cardíaca
– FEVI> 45–50%
– Disfunción diastólica
• Relajación, llenado, distensibilidad, o elastanciaanormales
Diagnóstico
• Re-admisiones en un año 50%
• Descompensación aguda
– Causas de la descompensación : sobrecarga devolumen, hipertensión no controlada, isquemiamiocárdica aguda, enfermedad valvularprogresiva (estenosis aórtica), y taquiarritmias denueva aparición o no controlada.
• Alto riesgo de infarto del miocardio y evento cerebrovascular
• Mortalidad a cinco años 25%
• 6 meses 13%
• Predictores de mortalidad
– CrCL<60mL/min
– NYHA class III—IV
– Masculino
– >74 años
• Investigaciones clínicas en gruposrelativamente pequeños.
• Experiencia clínica.
• Fisiopatología de la enfermedad.
Tratamiento
Tratamiento
Reducción de síntomas
Reducción de presión venosa pulmonar Disminuír volúmenRestricción Nitratos y diuréticos
Disminución del consumo de oxígeno miocárdico
Control de tensión arterial
BB, CA, IECA, ARA
Mantener la contracción auricular Mantener ritmo sinusalCardioversión,
marcapaso
Enfermedad patológica de base Remplazo valvular
Prevenir/tratar isquemia miocárdicaBB, CA, nitratos
Revascularización
Prevenir/revertir remodelaciónTerapia
antihipertensiva, espironolactona, IECA, ARA
Terapia en FCD
Diuréticos Considerarlos enpacientes consobrecarga de volúmen(C)Disminuyen síntomasde sobrecargaDisminución de TADisminución en lademanda de oxígenoMenores presionesdiastólicas del VI puedeaumentar el flujosanguíneosubendocárdico
Iniciar dosisbajasA largo plazofurosemida 20a 40 mg / día,clortalidona25 a 100 mg ohidroclorotiazida 12,5 a 25mg / día.
Hipotensión, síndromede bajo gasto,empeoramiento de lainsuficiencia renal,alteraciones deelectrolitos,intolerancia a loscarbohidratos yhiperuricemia.Tiazida ineficaces enpacientes conaclaramiento decreatinina <30 ml /min.
Interacciones tiazidas: Disminuyeefecto de anticoagulantes, agentesuricosúricos, sulfonilúreas, insulina.Incrementa los efectos deanestésicos, diazóxido, digitálicos,litio, diuréticos de asa. AnfotericinaB y crticoesteroides potencian riesgode hipopotasemia y riesgo decardiotoxicidad con quinidina.Interacciones diuréticos de asa:aminoglucósidos, carboplatino(ototoxicidad); incrementoanticoagulantes, glucósidos, litio,propranolol.
Antagonistas de laaldosterona(espironolactona y laeplerenona) por efectoahorrador de potasio ysu antagonismo sobrela aldosterona(profibrótica y estimulala hipertrofia)
Iniciar conuna dosis bajaLaespironolactona puedeiniciarse condosis de 12,5a 25 mg / día
La espironolactonapuede causarhiperpotasemia y laginecomastia,impotencia,irregularidadesmestruales,hiperpotasemia,diarrea, gastritis,HVDA, úlcera péptica,somnolencia, ataxia,cefalea.
Contraindicado en úlcera péptica.Salicilatos disminuyen eficacia deespironolactona.
Terapia en FCD
Nitratos Aumento de lacapacitancia venosa.Efectos antiisquémicos.
Iniciar con dosisbajas para evitar lahipotensión.
HipotensiónBajo gastoCefalea
Beta bloqueadores
Disminución de la frecuencia cardiacaAumento de la duración de la diástoleDisminución de la demanda de oxígenoAumento del tiempo de llenado diastólico
Meta 60 en reposo y 110 con ejercicio.
Hipertensión (B)IAM (A)Fibrilación auricular (B)
Tartrato de metoprolol 25 mg dos veces al día, metoprololsuccinato 25 mg al día, atenolol 25 mg al día, carvedilol3,125 mg dos veces al día, y nebivolol1,25 mg titulado a una dosis más alta con un objetivo de tratamiento de una frecuencia cardíaca de aproximadamente 60 latidos por min puede ser considerado
Bradicardia, broncoespasmo,impotencia
Contraindicaciones: Angina vasoespástica de Prinzmetal, enfermedad vascular oclusiva periférica, DM 1, bloqueo cardíaco grave y bradicardia excesiva.
Terapia en FCD
Calcioantagonistas Disminución de la frecuencia cardíaca y aumento de la tolerancia al ejercicioHipertensión arterial (C)Angina (A)FA con intolerancia a BB (c)
Antagonistasneurohumorales
(IECA), ARAII y antagonistas de la aldosterona que atenúan la retención de líquidosdisminuyen la actividad de los fibroblastos y la fibrosis intersticial, mejorando elmanejo del calcio intracelular, y la disminución de la rigidez miocárdicaHipertensión
IECA (C) Las dosis iniciales deben serde pequeñas a moderadas .captopril 6,25 mg tres vecesal día, enalapril 2,5 mg /día, y lisinopril 2,5 mg / día.
Hiperpotasemia,tos persistente,hipotensión,alteraciones delgusto, yempeoramientode la función renal
Historia deangioedema,embarazo
Terapia en FCD
Antagonistasneurohumorales
ARAII (C) Las dosis iniciales de inicio candesartán a 4 mg / día, irbesartán 150 mg /día, losartán 25 mg / día, telmisartán 40 mg / día, y valsartán 80 mg / día.
22% de los pacientestratados con candesartándescontinuaron la terapiadebido a la hipotensión, aumento de la creatininasérica e hiperpotasemia.
Hubo una elevada tasa deabandono del fármaco delestudio en este ensayo(33%), así como una altatasa de iniciación posteriora la aleatorización de IECA(20%) y espironolactona(10%)
Terapia en FCD
Inotrópicospositivos
Generalmente no son utilizados en el tratamiento de pacientes con FHD aisladoporque FEVI se conserva, y parece que hay poco potencial para un efectobeneficioso.Pueden empeorar la FCD:inducción de isquemia, el aumento del ritmo cardíaco, y la inducción de arritmias.Acorto plazo pueden ser benéficos para edema pulmonar (aumentar el flujosanguíneo esplácnico, aumentan la capacitancia venosa, y facilitar la diuresis).
Terapia en FCD
Digitálicos Aumenta la contractilidad, aumento en la demanda de energíasistólica, durante el estrés hemodinámico o isquemia, la digoxinapuede promover o contribuir a la disfunción diastólica.
Cardiomiopatías
“Grupo heterogéneo de enfermedades del miocardioasociadas con disfunción mecánica y / o eléctrica quenormalmente (pero no siempre) exhiben hipertrofiaventricular o dilatación y se deben a una variedad decausas que con frecuencia son genéticas”.
Cardiomiopatías
Primarias (Se limitan al corazón)
Genéticas
Adquiridas
Mixtas
Secundarias (Forman parte de trastornos sistémicos)
Condiciones endocrinas, inflamatorias, metabólicas, enfermedades infiltrativas
y toxicos.
No son cardiomiopatías, procesos patológicos miocárdicos secundarios a patología cardiovascular (HTA, isquemia, valvulopatía).
Cardiomiopatía
Dilatada Hipertrófica
Primaria, autosómicadominante.
Distribución de la hipertrofia asimétrica. Puede asociarse a engrosamiento de las valvas de la válvula mitral, y áreas
de fibrosis en la pared ventricular.
0.2% (1:500)
Restrictiva
(Más de 420mutaciones en 12genes)Mutaciones en genesde la cadena pesadade miosina,troponina T.
CMHHipertrofia del ventrículo
izquierdo asimétrica
Tabique y la pared del VI anterolateral>>posterior
Obstructiva (hipertrofia septal marcada a nivel
de válvula mitral)
No obstructiva (distribución más distal y
apical)
Factor pronóstico:
Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca,
ACV, arritmias ventricularesy riesgo de
muerte súbita.
CMH
Hipertrofia del ventrículo izquierdo asimétrica
Disfunción diastólica
Resultado de anormalidades en la relajación, la distensibilidad ,
fibrosis, aumento de masa miocárdica, falta de coordinación de la contracción y la relajación.
Relajación miocárdica es un proceso dependiente de energía
que es sensible a episodios de isquemia, disminuyendo ATP y
secuestro de calcio
CMH
Hipertrofia del ventrículo izquierdo asimétrica
Disfunción diastólica
Obstrucción dinámica del tracto de salida
Obstrucción en reposo predictor de la progresión a
insuficiencia cardiaca, accidente
cerebrovascular y muerte
CMH
Hipertrofia del ventrículo izquierdo
asimétrica
Disfunción diastólica
Obstrucción dinámica del tracto
de salida
Isquemia miocárdica
Densidad capilar inadecuada Arterias coronarias intramurales
colapsables durante la sístole.
Alteración de la relajación durante la diástole puede inhibir
el flujo sanguíneo al subendocardio.
Episodios recurrentes de isqUemia
>fibrosis
• Variable
• Angina
• El paciente puede quejarse de disnea, dolor torácico, fatiga,palpitaciones, presíncope y síncope.
• Soplo sistólico
• Arritmias: FA
• Síntomas de FCD
• Insuficiencia cardiaca
• Muerte súbita
• La ecocardiografía se muestran aumento de la masamiocárdica.
• Electrocardiografía revelará la HVI con o sin segmento ST y dela onda T
Clínica
• Las pruebas genéticas permite un diagnósticodefinitivo y útiles en la identificación de losfamiliares en situación de riesgo para elseguimiento y tratamiento.
• Disminuír los síntomas, mejorar la toleranciaal ejercicio, retardar la progresión de laenfermedad de retraso, y mejorar elpronóstico.
• Disminuír la contractilidad, mejorar ladisfunción diastólica, reducir la isquemia, yeliminar las arritmias.
Tratamiento
• Cirugía:
– Miomectomía
• La ablación del miocardio con etanol
– Bloqueo cardíaco completo es una complicacióncomún de la ablación septal (14% en una serie decasos.
• En pacientes con un gradiente de flujo en ejercicio>50 mm Hg o gradiente de flujo en reposo> 30 mmHgy / o síntomas graves y que no han respondido a untratamiento adecuado de la terapia médica.
• Estimulación bicameral para los pacientes muysintomáticos que no han respondido al manejomédico.
• (DCI) es la terapia más efectiva para la prevención demuerte súbita.
– Pacientes con uno o más factores de riesgo principales demuerte súbita, que estén recibiendo tratamiento médicocrónico, funcionales.
– Prevención secundaria después de un paro cardíaco, lacolocación de la DCI se considera una recomendación declase I.
Beta bloqueadores Primera líneaControlar los síntomasFrecuencia cardíaca en reposo debe ser < 60 yen ejercicio máximo <120 latidos por minuto.Puede ser utilizado para fibrilación auricularcrónica.Utilizar agentes sin ASI.La dosis debe ser alta.
Disminución de la demandamiocárdica de oxígeno, lacontractilidad y el estrés de lapared miocárdica durante lasístole.
Calcioantagonistas respuesta inadecuada a betabloqueaores, ocontraindicación para el uso de unbetabloqueador. verapamilo hasta 480 mg / díaOtros pueden causar taquicardia refleja.Puede ser utilizado para fibrilación auricularcrónica.No en fases avanzadas
Los antagonistas del calciodisminuye la demanda miocárdicade oxígeno, resultando en unmejor equilibrio entre la oferta y lademanda de oxígeno. Aumentallenado ventricular, mejoranfunción diastólica.
AntiarrítmicosDisopiramida
arritmias supraventriculares yventriculares
efectos secundariosanticolinérgicos, prolongaciónde QTc
Amiodarona 2006 ACC / AHA / ESC Profilaxis primaria frente a la muerte súbita enpacientes con miocardiopatía hipertrófica, cuando DCI no es factible y uno omás factores de riesgo de muerte súbita. pacientes con miocardiopatíahipertrófica que no son candidatos para la colocación de la DCI y que hansufrido un paro cardíaco.Pacientes con fibrilación auricular.
Otros Warfarina Pacientes con riesgo de embolización.
Profilaxisantibiótica
Riesgo de endocarditis bacteriana. Pacientes sometidos a procedimientosquirúrgicos o dentales seleccionado que causan bacteriemia.
IECA Controvertido su utilidad
Cardiomiopatía
Dilatada Hipertrófica Restrictiva
Alteración de la función diastólica con alteración del llenado ventricular
y el aumento de las presiones telediastólicas con volumen
diastólico normal o disminuído.
Función sistólica normal inicial. Puede comprometer cualquier
ventrículo.
Tamaño y espesor de pared de los ventrículos generalmente son
normales.
• Aurículas generalmente aumentadas de tamaño
• Trombos frecuentes en cámaras cardíacas.
• Síntomas de falla cardíaca pero con cardiomegalialigera.
.
Diuréticos síntomas de la congestiónvenosa en la presencia demiocardiopatía restrictiva.Iniciar con dosis bajas
precaución debido a que estos pacientesrequieren altas presiones de llenado paramantener un adecuado volumen de eyección ygasto cardíaco. La hipotensión e hipoperfusiónpuede ocurrir como resultado del uso excesivode diuréticos
Hemocromatosis Flebotomía o quelación
Amiodarona amiodarona se puede utilizar para mantener el ritmo sinusalnormal en pacientes que tienen episodios de fibrilación auricular
Anticoagulación disminuir el riesgo de embolización sistémica, particularmente en pacientes con fibrilación auricular, insuficiencia valvular, y el gasto cardíaco bajo
Corticosteroides y citotóxicos
Sarcoidosis, Miocarditis y fibrosis endomiocárdica hipereosinofílica
Digoxina Poco útil, proarrítmico
• Cardiomiopatía inducida por taquicardia (TIC)Se asocia con la persistencia de las arritmiassupraventriculares o ventriculares y puedeocurrir en pacientes de todas las edades.
• Acromegalia, insuficiencia suprarrenal,enfermedad de Cushing, hipertiroidismo,mixedema, y feocromocitoma puedenasociarse con cardiomiopatía.