FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES VIH
Y MANEJO
CASOS CLÍNICOS
Hospital de la Santa Creu i Sant PauDra Gracia Mateo
05/07/2017
Enfermedadcardiovascular(ECV)yVIHCASOSCLÍNICOS
n FactoresderiesgoECV¨ Paciente¨ Virus¨ Tratamientoantirretroviral(TAR)
n EvaluacióndelriesgoCV
n TratamientodefactoresderiesgoCV¨ Dislipemia,DM,HTA..¨ Consideracionesespecíficas
respectoalTAR?
Grupo de expertos del Grupo de Estudio sobre Alteraciones Metabólicas (GEAM), de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida
(SPNS) y del Grupo de Estudio de Sida (GeSIDA)
CASOCLÍNICO1
Glu:5.1mmol/l(91.8mg/dl)TG:3.13mmol/l(277)COLT:7.66mmol/l(296)HDL:1.03mmol/l (40)LDL:5.15mmol/l(199)
CASO CLÍNICOMujerde50añosFumadora1paq/d,noDM,niHTA.Dislipemialevesintratamientofarmacológico
Noantecedentesfamiliaresnipersonalesdecardiopatíaisquémica.
VIH2007,VHByVHCnegativos.TAR2007conTDF/FTC/EFVcambioen20133TC/ABC+EFVporosteoporosis.
VISITADERUTINA:IMC:28.TA140/85
Paciente• Edad
• Sexo♂
• HistoriafamiliarCI
• Antecedentespersonales
• Tóxicos:tabaco,otros
• DM
• DLP
• HTA
• Obesidad
• Dietaaterogénica
• Inactividadfísica
VIH• Inmunosupresión
• Inflamacióncrónica
• Disfunciónendotelial
• Activacióninmune
• Estadoprotrombótico
•Traslocaciónbacteriana
TAR(IP,ITIAN)• Dislipemia
• Intoleranciaalaglucosa
• Cambiosgrasacorporal
• Disfunciónendotelial
MecanismosdeaumentoderiesgoCVenpacientesVIH
Adaptado de Dubé MP, Circulation 2008. Adaptado de Carr A, Curr Opin HIV,AIDS 2008
LospacientesconinfecciónporelVIH
tienenmayorriesgode
ENFERMEDADCARDIOVASCULAR
ECUACIONESDEESTIMACIÓNDELRCV
n EvaluarelRCVenelpacienteconinfecciónporVIHesfundamentalparalaadopcióndemedidaspreventivas.
n LaestimacióndelriesgoindividualdesufrirunECVsepuederealizarconecuacionesconvencionalesaunquecarecendeprecisiónenpoblaciónVIH.
Ø Framingham,REGICOR(3)(calibracióndelasTablasdeFraminghamaplicadasaEspaña),SCORE(SystematicCoronary RiskEvaluation),ASCVD(americancollegeofcardiology).
Ø ModelosqueincluyenparámetrosrelacionadosconelVIHyconelTARcomoeldelgrupodeestudioDAD(4)ylaadaptacióndelFraminghamalapoblaciónVIHespañola(COMVIH-COR) (5).
n Larecomendaciónesutilizarunodeestosmétodosparalaevaluacióninicial,yrepetirseanualmenteentodas laspersonasconTAR.(GuíasGESIDArecomiendanREGICOR).
3,Regicor.org.RegistreGironi delCor 35anys (sedeweb)CalculadorderiegocardiovascularREGICOR.Versión2.1Abril2012.Disponibleenwww.imim.cat/ofertadeserveis/software-public/regicor/.4.hivpv.org.HIVPharmacovigilance (sedeweb)Copenhagen HIVProgramme2016.Disponibleenhttp://www.hipv.org5,EstradaV,PalaciosR,etal,onbehalf oftheCOMVIHGroup.Acalibrationofthe FraminghamCoronary Risk Function adaptedtothe characteristics ofSpanishHIV-infected patients.15thEuropean AIDSConference.October 21- 24,2015,Barcelona,Spain;PE15/21.DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICASYRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualizaciónfebrero/2017
CASOCLÍNICO 1
• < 5% Riesgo bajo• 5 - 9,9% Riesgo moderado• 10 - 14,9% Riesgo alto• ≥ 15% Riesgo muy alto
Mujer, 58 años, fumadora, TA 140/85, sobrepesoTG: 3.13 mmol/l (277)COLT: 7.66 mmol/l (296)HDL: 1.03 mmol/l (40)LDL: 5.15 mmol/l (199)
¿Qué hacemos?Permitenestimarelriesgodeunacontecimientocoronario(angina,infartodemiocardioconosin
síntomas,mortalono)a10años.
Prevención delRCVenpacientes coninfección porelVIH
6.Eckard AR,McComsey GA.Therole ofstatinsinthesettingofHIVinfection. Curr HIV/AIDSRep2015;12:305-312.7.SmithT,Hutchison P,etal.Aspirininthe21stcentury-commonmechanismsofdiseaseandtheir modulation byaspirin:areport fromthe2015scientific conference oftheinternational aspirinfoundation, 28august,London, UK.Ecancermedicalscience 2015;9:581.doi:10.3332/ecancer.2015.581.eCollection 2015.DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICASYRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualización febrero/2017
ü LasestrategiasparadisminuirelRCV:elcontroldelareplicacióndelVIHconTAR ylaidentificaciónycontroldelosfactoresdeRCVtradicionales.
ü Otrasestrategiascomoeluso deestatinas(acciónantiinflamatoriaoinmunomoduladora) (6)olaantiagregaciónconaspirina(7)comoprevenciónprimariaestánpordilucidar.
Mujer,58años,fumadora,TA140/85,sobrepesoTG:3.13mmol/l (277)COLT:7.66mmol/l (296)HDL:1.03mmol/l(40)LDL:5.15mmol/l (199)
<5%Riesgobajo5- 9,9%Riesgomoderado10- 14,9%Riesgoalto
≥15%Riesgomuyalto
DIETAYMODIFICACIÓNDELESTILODEVIDA.ABSTINENCIADETABACO
EACSGUIDELINESV8.111/2016. DOCUMENTODECONSENSO SOBREALTERACIONESMETABÓLICAS YRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualizaciónfebrero/2017
•El tabaquismo es2vecesmasfrecuenteenlospacientesVIH queenlapoblación general.(8)
•Estudios decohortes comoeldelaART-CCdemuestran quelospacientes VIHbiencontrolados pueden perder más años devidaporeltabaco queporlapropia infección VIH(9).
üEsnecesario priorizar intervenciones paraelabandonodelhábito tabáquico (10).
8.Rodriguez-MartinezM.RevEspComSal2010;MasiaMetal.EnferInfeccMicrobiolClin2012;www.heartfoundation.org.au/hivLifson ARetal.CurrHIVRep2012;OhJYetal.TheOpenAIDSJournal20129. HellebergMetalImpactofSmokingonLifeExpectancyamongHIV-InfectedIndividuals:TheARTCohortCollaboration.CROI2014.Poster559.AIDS201529:221-229.10.TaskForceonCommunityPreventiveServices.Recommendationstoincreasephysicalactivityincommunities.AmJPrevMed2002;22(4Suppl):67-72.
DIETAEQUILIBRADA
REALIZARALMENOS30MINDEEJERCICIOAERÓBICOALDÍA
Prevención delRCVenpacientes coninfección porelVIH
DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE ALTERACIONES METABÓLICAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIH. Actualización febrero/2017
<5%Riesgo bajo5- 9,9%Riesgomoderado10- 14,9%Riesgo alto≥15%Riesgomuy alto
Mujer,58años,fumadora,TA140/85,sobrepesoTG:3.13mmol/l(277)COLT:7.66mmol/l(296)HDL:1.03mmol/l(40)LDL:5.15mmol/l(199)
§ LadislipemiaenpacientesconinfecciónporelVIHesmuyfrecuentedebidoa:
ü LainfecciónporVIHaumentalainflamaciónyla activacióninmune(11).
ü TARfavorecedislipemiaypuedeinteraccionarconloshipolipemiantes.
§ LasalteracionesdelmetabolismolipídicoenlospacientesconTARpresentanunascaracterísticasdiferentesalasdelapoblacióngeneral.
ü Elpatróndedislipemiaaterogénica:HDLcbajoytriglicéridos(TG)elevados,acompañadodeelevacionesvariablesdecolesteroltotal(CT)yLDLc.PatrónqueseasociaapartículasLDLcaterogénicas,densasypequeñas(12,13).
11.DubéMP,Sprecher D,etal.fortheAdultAIDSClinicalTrialGroup CardiovascularDiseaseFocusGroup.Clinical InfectionDisease2000;31:1216-1224.12.MyersonM.LipidManagemetinHumanImmunodeficiency Virus.EndocrinolMetabClin NAm45(2016)141-16913.Currier JS.Managementofcardiovascularrisk(including dyslipidemia)intheHIV-infected patient.In:UpToDate,Bartlett JG(Ed),UpToDate,Waltham,MA,2016.
§ EnlosúltimosañossehanrevisadolasGuíasparaeltratamientodelasdislipemias.
§ LasclásicasGuíasdelaNCEP/ATPIII,handadopasoalasactuales.NoevidenciasólidaquesustenteestasrecomendacionesenlospacientesconinfecciónVIH.
ü lasJointESCGuidelinesde2016(14),ü lasdelaEuropeanAIDSClinicalSocietyde
2015(15)ü lasdelaAHA/ACCde2014(16).
14.CatapanoAL,GrahamI,etal;Authors/TaskForceMembers.2016ESC/EASGuidelines fortheManagementofDyslipidaemias:TheTaskForcefortheManagementofDyslipidaemiasoftheEuropean SocietyofCardiology(ESC)andEuropeanAtherosclerosis Society(EAS).EurHeartJ.2016Aug27.15.EACSEuropeanAIDSClinical SocietyGuidelines.Version8.0October 2015.16.StoneNJ, Robinson J, etal.ACC/AHAguidelineonthetreatment ofblood cholesteroltoreduceatherosclerotic cardiovascularriskinadults:Areport oftheAmericanCollegeofCardiology/American HeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines.Circulation. 2014;24:S46-8.
Valoracióndelospacientescandidatosatratamientodislipemia
DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICASYRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualización febrero/2017
Algoritmo deltratamiento deladislipemia enpacientes VIHenTAR.Adaptado según Joint ESCGuidelines 2016,ACC/AHAGuidelines 2014y
European AIDSGuidelines 2015(14,16,15 )
16.IniciarestatinassielRCVestimadoessuperioral7,5%conestatinas,dealtaemoderadaintensidad,enfuncióndesuRCV,conelobjetivodereducir losnivelesdeLDLcbasalesmásdeun50%,oentreun30oun50%.EnelcasodellevarTARqueinteraccionesiniciarconestatinasdemoderadaintensidad.
14.ConsideranpacienteVIHaltoriesgo.ObjetivoLDL,riesgomoderado<115,riesgoalto<100ymuyalto<70
15.ObjetivoóptimoCT<155,LDL<80, standardCT<190,LDL<115.
* StoneNJ,RobinsonJ,etal.ACC/AHAguidelineonthetreatment ofbloodcholesteroltoreduceatheroscleroticcardiovascularriskinadults:AreportoftheAmericanCollegeofCardiology/American HeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines.Circulation.2014;24:S46-8.DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICASYRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualizaciónfebrero/2017
Anticuerposmonoclonales IgG1humanosque seunenalaproproteínaconvertasasubtilisina/kexinatipo9.LaPCSK9seunealreceptordeLDLc delhepatocitoestimulandosudegradacion.Lainhibición delaPCSK9aumentaelnúmerodereceptoresdeLDLcdisponibles, permitiendoreducciones delLDLcol.*.
Malcontrolomega3
ESTATINASYTAR
n EleccióneslaAtorvastatina,iniciando10mg.Ampliaexperienciaclínicayeficacia.Engeneralpocasinteracciones.
n PautasqueincluyanIPconritonavirocobicistat,mejorpitavastatinaadosisde4mg,buenperfildeinteraccionesydeefectosadversos,sinalterarelmetabolismodelaglucosa.
n Larosuvastatinaesunaestatinapotente, conpocasinteraccionesperopuedeempeorarlaresistenciaalainsulina.Serecomiendainiciarpor10mg.
X:Nodeberían coadministrarse;↑:Precaución porincrementodeniveles estatina yriesgo potencialdetoxicidad ;↓:Reducciónesperadadelaeficaciahipolipemiante pordescenso delosniveles plasmáticos delaestatina ;=:Nointeracciónesperada.ATV:Atazanavir;DRV:darunavir;Cobi: cobicistat;RTV:ritonavir;EFV:efavirenz;NVP:nevirapina;ETR:etravirina;RPV:rilpivirina;RAL:raltegravir;DTG:dolutegravir;MVC:maraviroc.
*Traseliniciodeltratamientoconestatinasserecomiendarealizarunperfillipídicoenayunasalos3-4meses,ydespuéscada6-12meses.
Principales interaccionesdelTARconlas estatinas
DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICASYRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualización febrero/2017
CASOCLÍNICO1
1ªDietayejercicio2ªAbstinenciadetabaco3ªIniciartratamiento:
Pitavastatina 4mg/d
04/2017 (tras 4 meses):
Analítica:TG:2.4mmol/l(212)COLT:4.87mmol/l(189)HDL:1.26mmol/l(49)LDL:2.5mmol/l(97)
TAR:ABC/3TC+EFV ¿CambiamoselTAR???
Cambio del TAR para mejorar el perfil metabólico
n Losfármacosactuales engeneralpresentanunperfillipídicofavorable;sóloenalgunasocasionessepuedeplantearelmodificarelTARparamejorarloslípidosplasmáticos.
n Recientemente,sehademostradoquelamejoríadedislipemiadepacientestratadosconIPesmayorcuandoseañadeunaestatinasincambiarelTARquecuandosesustituyeelIPporotrofármacoconunperfillipídicomásneutro(17).
n SiempredebetenerseencuentaelriesgodefracasodelTARalhaceruncambio.
n Losfármacosqueseasocianaunmejorperfillipídicosonlanevirapina,queincrementalosnivelesdeHDLcatravésdesucapacidaddeincrementarlaproduccióndeapoA1yeltenofovirdifumarato(TDF), queposeeunefectohipolipemianteperse.
17.LeeFJ,Monteiro P,BakerD,Bloch M,Roth N,Finlayson R,etal.Rosuvastatin vs.protease inhibitor switching for hypercholesterolaemia:arandomized trial.HIVMed 2016;17:605-14DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICAS YRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualización febrero/2017
§ Considerarcambio delTARsiriesgo CValos10años ≥20%:
1.Sustituir porITINN(RPV),INI oporotroIP/rconmenorpotencialdealteracionesmetabólicas.
2.Considerarsustituir ZDVoABCpor TDF outilizar unrégimen sin ITINN
EACSGUILELINES1/2017
DHHSguidelines6/2016.https://aidsinfo.nih.gov/guidelines
CASOCLÍNICO1
Analítica:TG: 2.4 mmol/l (212)COLT: 4.87 mmol/l (189)HDL: 1.26 mmol/l (49)LDL: 2.5 mmol/l (97)VLDL: 1.11 mmol/l (43)
CAMBIODETARPARASIMPLIFICARYMEJORARLÍPIDOS:EFVPORDTG
4º cambio de TAR
ResumenmanejodelaDISLIPEMIAenpoblaciónVIH
n ValorarsiemprelapresenciadedislipemiaenpacientesconinfecciónporelVIHporserunacomplicaciónfrecuenteenpacientesenTAR.
n Iniciarsiempretratamientodeladislipemiaconrecomendacionesalimentariasydeestilodevida específicassegúnlaalteraciónlipídicapresente.
n Entodos lospacientesVIHdebecalcularseelRCVconalgunacalculadoraderiesgodisponibleparausoclínico,guíasGESIDArecomiendanelusodelastablasdeRegicor,altratarsedepoblaciónespañola.EnpacientesconECVestablecida,DMtipo2oRCV>5%a10años,sedebeiniciartratamientoconestatinas.
q Serecomiendacomoprimeraelecciónlaatorvastatina aunquetambiénpuedenvalorarsepitavastatina,rosuvastatinaopravastatina.
q Malcontrol,valorarlaasociacióndeezetimibaaestatinasyaquepuedemejorarelcontroldeladislipemiaenalgunospacientes.
n Hipertrigliceridemiagrave(>500mg/dL):fibratos,preferiblementefenofibrato.
DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICASYRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualizaciónfebrero/2017
CASOCLÍNICO2ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Varón60años.
Fumadoractivo1paq/día, noDM,DLniHTA.Noantecedentesfamiliaresnipersonalesdecardiopatíaisquémicaprecoz.
DiagnosticadoVIHen2007.Candidiasisesofágica(C3).Nocoinfecciónvirushepatitis
InicióttoARVconLopinavir/ryTDF/FTC enoctubre2007.Cambio2013 aTDF/FTC,Raltegravir.Buencontrolinmunovirológico.
VISITASDERUTINA
11/2011:Glucosa7,1 mmol/l(127,8 mg/dl).Lípidosnormales
02/2012:Glucosa7.9mmol/l(142mg/dl).Lípidosnormales
Talla172cm.Peso75kg.IMC25.3.TA135/80.HbA1c7%
¿Quéhacemos?
Alteracionesenelmetabolismohidrocarbonado
n Laprevalenciadealteracionesenelmetabolismohidrocarbonado esmayorenlos pacientesconinfecciónporVIH(5-25%), conunaincidencia de5-10%denuevos diagnósticos dediabetesmellitus(DM)(1).
n Sinembargo,algunosautoresrelacionaneseaumentosólo encasodeantecedentesdetratamientoconIPdeprimerageneración(2).
n LaetiopatogeniadelaDMsumalosfactoresclásicos delapoblación noVIHalos propios delaenfermedad, sutratamientoocomorbilidades (3).
n Recientementesehadescritounarelaciónentregananciadepeso enelprimerañodeTARymayorincidencia deDM(4).
1.HadiganC,KattakuzhyS.Diabetesmellitustype2andabnormalglucosemetabolisminthesettingofhumanimmunodeficiency virus.EndocrinolMetabClinNorthAm2014Sep;43(3):685-696.2.TripathiA,LieseAD,etal.Incidenceofdiabetesmellitusinapopulation-basedcohortofHIV-infected andnon-HIV-infected persons:theimpactof clinicalandtherapeuticfactorsovertime.DiabetMed2014Oct;31(10):1185-1193.3.WilligAL,OvertonET.MetabolicComplicationsandGlucoseMetabolisminHIVInfection:AReviewoftheEvidence.CurrHIV/AIDSRep2016Oct;13(5):289-296.4.HerrinM,TateJP,etal.WeightGainandIncidentDiabetesAmongHIV-InfectedVeteransInitiatingAntiretroviralTherapyComparedWithUninfectedIndividuals.JAcquirImmuneDeficSyndr2016Oct1;73(2):228-236.
DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONES METABÓLICAS YRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.ActualicaciónFebrero2017
Factoresgeneralesyespecíficos relacionados conlaaparicióndeDM
TTOG75:testdetolerancia oralcon75gglucosa.*AmericanDiabetes Association.2.Classification and DiagnosisofDiabetes.Diabetes Care 2016Jan;39Suppl 1:S13-22.EACSGUIDELINES11/2016.Documento deconsensosobrealteraciones metabólicasyriesgocardiovascular enpacientesconinfección por elVIH.Actualicación febrero2017
CASOCLÍNICO2VISITASDERUTINA
11/2011:Glucosa7,1 mmol/l(127,8 mg/dl)
02/2012:Glucosa7.9mmol/l(142mg/dl)
Talla172cm.Peso75kg.IMC25.3.HbA1c7%
Criteriosdiagnósticosdelasalteracionesdelmetabolismohidrocarbonado*
TantolaITGcomolaGBAaumentanlamorbilidadymortalidadCV,yaumentan4-6veceselriesgodedesarrollardiabetes.
CASOCLÍNICO
Glucosa7.9mmol/L(142mg/dl), HbGli7%
Talla172.Peso76.IMC25.7
¿Iniciamostratamiento?
Documento deconsensosobrealteraciones metabólicasyriesgocardiovascularenpacientesconinfección porelVIH.Actualicación febrero 2017
CASOCLÍNICO
Hb glicosilada
VISITASPOSTERIORES
glucosa6.7mmol/l(120mg/dl)
glucosa6.9mmol/l(123mg/dl)
TA130/80.IMC25.Cintura94ColesterolLDL100mg/dl.TG150mg/dl
Documento deconsensosobrealteraciones metabólicasyriesgocardiovascularenpacientesconinfección porelVIH.Actualicación febrero 2017
Iniciótratamientoconmetformina 850mediocomp/24horas,alas4semanas1,5comp/24
horas.
Características delosfármacos paraeltratamiento deladiabetes enVIH
*Población noVIH.**Iniciarinsulinalentanocturna(NPH,glargina,determir)adosisde10u/do0.1-0.2u/Kg,ajustando segúnglucemia basal.Añadir insulinarápida (regular,aspart,lispro oglulisina)siinsuficiente control.Mantener metformina siposible.***Enfermedad renalcrónica (FG<30)#Basado enlastablas dehttp://www.hiv-druginteractions.org/checkerdelaUniversidad deLiverpool.
INCRETINAS
Vildagliptina
•ElobjetivodecontrolmetabólicoesunaA1c≤7%,similarapoblaciónnoinfectada.
•En jóvenes condiabetesdecortaduraciónseconsideraríaunaA1cde6,5-7%
•Enancianos opacientesconmuchacomorbilidad,elobjetivode8-8,5%podríasermásadecuado.
•Ladeteccióndelascomplicacionessehaceconelseguimientodealbuminuriayfondodeojoanualmente.
•Siapareciesensíntomasde polineuropatíaenpacientecondiabetesdecortaevolución,habríaquedescartartoxicidadporTARocausasinfecciosascomocausamásposible.
American Diabetes Association. 7. Approaches to GlycemicTreatment. Diabetes Care 2016 Jan;39 Suppl 1:S52-9.
Documento de consenso sobre alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular en pacientes con infección por el vih .Actualicación febrero 2017
OBJETIVOSYSEGUIMIENTO
Prevencióndelahiper/hipoglucemia,controldelaglucosa[HbA1c<6,5-7%sinhipoglucemia,prevencióndelascomplicacionesalargoplazo.•Nivelesnormalesdelípidosypresiónarterial <130/80mmHg•Ácidoacetilsalicílico(75-150mg/día)aconsejableendiabéticosconriesgocardiovascularbasalelevado•Descartarnefropatía,polineuropatíayretinopatía enpersonasdiabéticascomoenpersonassinVIH.•Serecomiendaconsultaraunespecialistaendiabetes.
EACS GUIDELINES 11/2016
ResumenmanejodelaDMenpoblaciónVIH§ Laprevalenciadealteracionesenelmetabolismohidrocarbonado esmayorenlos
pacientesconinfecciónporVIH.Serecomiendaelcribadoperiódico (conglucosayHbA1c)
§ SerecomiendautilizarelmismoalgoritmoterapéuticoqueenlapoblaciónnoVIHteniendoencuentalasinteraccionesconelTAR.
q Lametforminaeslaprimeraopciónfarmacológica(noenlipoatrofia,riesgodelactacidosisoenfermedadrenalavanzada).
q Traslametforminaosicontraindicada,puedenutilizarsesulfonilureas (enpacientesnoobesosconhiperglucemiasevera,limitadoseguridadRCV)opioglitazona(silipoatrofiamarcada),factoreslimitantes:fracturas enmenopáusicas,elcáncerdevejigaylainsuficienciacardíaca.LasincretinaseinhibidoresdeSGLT2seríanunabuenaalternativaasulfonilureasporsubuenperfildeseguridadydeinteraccionesconTARaunquenohaysuficienteexperienciaVIH.
q Cuandolosantidiabéticosfracasan:insulina.
§ ElcribadodecomplicacionesasociadasaladiabetesenlospacientesconinfecciónporVIHessimilaralapoblaciónnoVIH.
§ ControlytratamientodelrestodelosfactoresdeRCV (dislipemia,HTA,tabaco).
Documento deconsensosobrealteraciones metabólicasyriesgocardiovascularenpacientesconinfección porelVIH.Actualicación febrero2017
ANTECEDENTESPATOLÓGICOS
• Varónde49 años
• Fumador activo1paq/día
• Noantecedentesdeenfermedadesmetabólicasnivasculopatías
• DiagnósticodeinfecciónVIHestadíoB3en2005–InicióTARconFTC/TDF/EFV,desde2014conFTC/TDF/RPV.– CD4actuales852cel/mm3, cargaviralVIHindetectable.
• Nocoinfecciónporvirus dehepatitis
CASOCLÍNICO3
• Pulsosperiféricosconservados,noedemas
• ABD:anodino.Nosoplos
• TA:156/95mmHg(asintomático)
• Exploraciónneurológica:sinhallazgos
• ACR:normal
• Frecuenciacardíaca:72lat./min
• Peso85 kg,talla1.82m,IMC:25.7 kg/m2
EXPLORACIÓNFÍSICAenvisitaderutina
¿Quéhacemos?
HIPERTENSIÓNARTERIAL
n Nodisponemos desuficienteevidenciaquedemuestrequelainfecciónporVIHseasocieaunmayorriesgodeHTA.
n Elmanejoeselmismoqueeldelapoblacióngeneral,teniendoencuentalasinteraccionesentreelTARyelfármacoantihipertensivo .
EXPLORACIONESAREALIZARENPACIENTESVIH
* microalbuminuria, aumentodelavelocidaddelaondadepulso,
hipertrofia ventricular izquierda yateromatosis carotídea
Marcadoresdedañoorgánico*puedepredecir lamortalidadCVindependientemente delaestratificacióndel riesgoloquerefuerzalanecesidadsuevaluaciónenlaprácticaclínicadiaria.*BVolpeM,BattistoniA,etal. Cardiovascularriskassessmentbeyondsystemiccoronaryriskestimation:arolefororgandamagemarkers. JHypertens2012;30:1056–1064.
DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICAS YRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.ActualicaciónFebrero2017
HTA.CASOCLÍNICO3
COMPLEMENTARIAS
• Analítica:CT172mg/dl, LDL93mg/dl,TG143mg/dl,glucosa79mg/dl.Renal,ionograma, hemogramanormales.• Urianálisissinalteraciones• ECGyRxtóraxsinalteraciones.
PROBLEMAS
• Varón49 años, fumador activo,InfecciónVIH estadíoB3entratamientoconFTC/TDF/RPV• HTAgrado1
CLASIFICACIÓNDELAHTASEGÚNELRCVTOTALyESTRATEGIASTERAPÉUTICAS
Riesgo bajo *, moderado *, alto* y muy alto* alude al riesgo a 10 años de presentar un evento CV
mortal o no mortal. LOS: lesión orgánica subclínica. Documento de consenso sobre alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular en pacientes con infección por el VIH . Actualicación febrero 2017.
*
*
**
*,
**,
*,
*,
*
* *
**
*
*
*,
**,
* *
*,
*,
*,
* amlodipino alamenordosis posible enTAR confármacospotenciados concobicistatoritonavir.
ALGORITMODETRATAMIENTOPARALAHTA
DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICASYRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualizaciónfebrero 2017
*
Problemas
Pacientede49años, fumador
TA155/95
Losartán 50mg/día
Tras3mesesdetratamientoconLosartán 50mg/día,ymodificacionesenelestilodevida(dieta,ejercicio),aunquesiguefumando, el
pacientemantienemaloscontrolesdeTA,concifrasmediasde155/95
HTA.CASOCLÍNICO3
EACSGUIDELINES11/2016
Tras3mesesdetratamientoconLosartán50mg/día,ymodificacionesenelestilodevida(dieta,ejercicio),aunquesiguefumando, el
pacientemantienemaloscontrolesdeTA,concifrasmediasde155/95
HTA.CASOCLÍNICO3
SeañadióaltratamientoLosartán50mg+hidroclorotiazida12.5mg1comp/día
TA135/85.
VigilarinteraccionesentreTARyantihipertensivos
Lascombinacionesdeantihipertensivos handemostradounamayorreduccióndelaPAqueeldoblardosisdeunsoloagente
Antihipertensivos:InteraccionesconTAR
EACSGUIDELINES11/2016 http://www.hiv-druginteractions.org/
n Lasmismasrecomendacionesquelapoblaciónno infectadaporVIH.
n Calcularelriesgocardiovasculartotal(bajo,moderado, altoymuyalto)segúnTAS/TADylaprevalenciadeotros factoresderiesgo.
n Eltratamiento:¨ Modificacionesdelestilodevida¨ Tratamientofarmacológico
n AspectosatenerencuentaenpacientesinfectadosporVIH¨ FármacosdeprimeraelecciónenpoblaciónVIH:IECAyARAII¨ Losdiuréticos buenperfildeinteracciones,peropreferibledarsiinsuficienciacardíaca,y
asociadosconARAII.¨ Precauciónespecialconelempleodecalcioantagonistas,queinteraccionantantoconTAR
potencido conRTVocobicistat,aumentandosutoxicidad,comoconNNdisminuyendo sueficacia.(Deberíanreservarseparapacienteshipertensos conangoroisquemia arterialperiférica)
¨ Losbetabloqueantescardioselectivos (atenolol,metroprolol,bisoprolol)queinteraccionanconTARpotencidoconRTVocobicistataumentandosutoxicidad.(SereservanapacientesconFAoenfermedadcoronariaynoserecomiendan endiabéticos, bronquíticos crónicos, ademásdeproduciralgúngradodedisfunción erectil).
ResumenmanejodeHTAenpoblaciónVIH
EACSGUIDELINES11/2016.DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICASYRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualización febrero 2017
GRACIAS