Download - Exposicion de tx dm act 2 endo
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Caso Clínico
Tanya CortezGraciela Lomelí
Citlali RuizTania SifuentesMocte Cabrera
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Caso Clínico
Nombre : C.J.SEdad: 52 añosEdo Civil: CasadoOcupación: Contador
Publico.
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Motivo de Consulta: -Control de DM El paciente fue diagnosticado hace 20
años en un chequeo general en su trabajo Presentando una glucosa capilar de 450 mg/dl sin sintomatología .
Después de un añoacude a consulta con su M.F este le receta Metformina de 500mg en el desayuno .
Consultas de control cada mes y examenes de lab cada 6 meses.
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-12meses después se le indica metformina 500mg t.i.d. ; dieta y ejercicio 3 veces x semana /40 min.
-Esquema con el que dura 3-4 años sin ser constante en la dieta y ejercicio en exámenes de control glucosa en ayuno de 230mg / dl y
Hb A1c de 12.6% . se le receta Metformina 850 mg t.i.d. y una
tableta de glibenclamida 5mg en la mañana.
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Posteriormente le dieron metformina 850 mg t.i.d. y una tabletas de glibenclamida 5mg c/8 horas esquema con el que dura aproximadamente 10 años.
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Cambia de medico
Tx Cloropropamida 350 mg 1 vez al dia por las mañanas y Glicobay (acarbosa )50mg t.i.d.
El paciente suspende el tratamiento por dolor abdominal , flatulencia y diarrea además de sensación de mareo y temblor en la mañana.
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Insulina Glargina 10 U subcutáneo aplicado a las 8:00 pm
Tratamiento que ha mantenido hasta el momento de la consulta.
El paciente refiere no seguir una dieta y hace ejercicio 15-20 minutos dos veces por semana.Exploración física:T/A 130/90mmHg FC92x´ Fc 19x´
Peso : 102 kg talla 1.66 IMC39.2 Cintura 121cm Glucosa capilar al momento de la consulta
130mg/dl.Se le pide Glucosa ayuno Hg A1c perfil lipídico
en espera de resultados…
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Tratamiento de la DMMocte Cabrera Salaiza
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Multidisciplinario
Educación Plan Nutricional Ejercicio Insulina Hipoglucemiantes Orales Sensibilizadores de Insulina
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Educación
Fundamental que el paciente tenga los conocimientos, habilidades y motivación.
Procurar hábitos sanos en relación con el desarrollo de complicaciones.
Familiar.
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Manejo Nutricional
Glicemia lo más cercana a normal. Lípidos séricos óptimos. Peso cercano al ideal. Prevenir complicaciones.
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Nutrición
Leche y derivados + carne + leguminos
as
Vegetales + Papas +
Frutas
50 – 60% CHO
ComplejosAlmidones,
pastas
10 – 15% Azúcar o
Grasa
Pirámide de Alimentos 1992.
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Nutrición
Repartición Calórica 20% Desayuno 20-30% Comida 20-30% Cena Paciente con Insulina 2 colaciones (10% c/u)
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Nutrición
Aporte Proteico 0.8g/kg/día adulto 2.2g/kg/día RN 0.9g/kg/día adolescente Nefropatía. Sólo 10% de aporte.
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Nutrición
Fibra 30-40g al día. Mejora glicemia. Soluble: retardan vaciamiento
gástrico, cooperan en reducir glicemia, colesterol,
Insoluble: aumentan bolo fecal, disminuyen tiempo de tránsito intestinal, poco efecto sobre metabolismo de CHO & grasas.
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Nutrición
Alcohol. Descontrol metabólico, reducción de
peso, hipertrigliceridemia severa, embarazadas.
Moderada ingesta. 2 bebidas al día (330ml), 30-45ml de
producto destilado, 150ml de vino de mesa.
Na+ limitado en gral.
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Nutrición
Sustitutos de azúcar. Edulcorantes, endulzantes.
Causantes de problemas de salud. No mejora control de glicemia. Apego a la dieta. Nutritivos (+): azúcares y polioles No nutritivos (-): aspartame,
acesulfame K+.
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Ejercicio
Sensibilidad insulínica
Captación y
Utilización no
oxidativa
AumentaHDL
Reduce LDL, TG,
TA
Aumenta• GLUT-4• Glucógeno-
sintetasa• LPL
El ejercicio aeróbico rutinario mantiene mejoría permanente.
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Ejercicio
Reducción de peso en DM 2. Disminuye grasa abdominal. Mantiene el peso a largo plazo. Coadyuvante, menor dosis de
insulina o de hipoglicemiantes.
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Factores
Riesgo
>35 años
> 15 años con
el Dx.
Cardio
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
Autonómica
Enfermedad
Vascular Periférica
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Ejercicio
Precauciones. Retinopatía, nefropatía e
hipoglicemia. Recomendaciones generales. ID, no ejercicio en picos de insulina,
ajustar insulina, aplicación distal de zona ejercitada, vigilar glicemia, fuente de glucosa, conocer respuesta glicémica ante ejercicio, monitorizar glucosa antes y después del ejercicio.
EVITAR EJERCICIO: glucosa > 250mg/dl con cetonuria o >300mg/dl sin cetonuria. Colación si glicemia es <100mg/dl antes del ejercicio.
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Ejercicio
Cardiopatía. Máxima FC 60-80%, 3-4 veces por
semana. Retinopatía, nefropatía e
hipoglicemia. No ejercicios vigorosos. Calzado adecuado. Nadar, caminar, trotar. 30-60 min.
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Ejercicio
Riesgos DM 1 hipoglicemia severa, cetonemia. Variable: insulina plasmática después del
ejercicio. – Automonitoreo. Ajustes en tratamiento <30min no, colación 15-30g CHO
rápidos. >45-60min reducción 20% DTI Atletas/Ciclismo, 1/3 DTI.
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Hipoglucemiantes orales
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SULFONILUREAS• MEGLITINIDAS
BIGUANIDAS• TIAZOLIDINEDIONAS
INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASA
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Mecanismos de acción
Secretagogos de la insulina: las sulfonilureas y las meglitinidas aumentan la producción de insulina
Las biguanidas y las tiazolidinedionas reducen la producción de glucosa
Las tiazolidinedionas y las biguanidas reducen la resistencia a la insulina
Los inhibidores de la alfa-glucosidasa enlentecen la absorción de almidón
Inhibidores de la DPP-4, GLP-1 (incretinas) mejoran la respuesta ante el nivel de glucosa Hígado
Intestino delgado Músculo
esqueleticol Tejido adiposo
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Sulfoniureas
1º Generacion
• Tolbutamida (6-12 hrs)• Cloropropamida(24-72hrs)
2ºGeneracio
n
• Glibenclamida (16-24 hrs)• Glipizida (12-16 hrs)• Gliclazida( 10-20 hrs)• Glimepirida (24 hrs)
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ESTIMULANTES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA.
Actúan en la célula β del páncreas.Requieren la existencia de células β
funcionales.Glucagón estimulan la liberación de insulina
desde las células beta pancreáticas al bloquear canales de potasio
Tienen el potencial de producir hipoglucemia.
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Indicaciones
Edad -40 años Deteccion de DM menor a 5 años. Peso corporal 110% a 160% del ideal.
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Presentaciones: Clorpropamida: Diabinese® tab 250 mg Glibenclamida ó gliburide: Euglucón® y
Glibens® tabletas de 5 mg Gliclazida: Diamicrón® tab 80 mg Glimepirida: Amaryl® y Glucox® tab de 2 y 4
mg
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Contraindicaciones
Interacciones Medicamentosas: Hay hipersensibilidad cruzada con otras sulfas
como las sulfonamidas, furosemida, celecoxib La clorpropamida genera efecto antabuse
(disulfiram) Con anticoagulantes puede potenciarse el
efecto hipoglucemiante y aumentar el riesgo de sangrados
Las sulfas y el clofibrato potencian la hipoglucemia
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MEGLITINIDAS(REPAGLINIDA – NATEGLINIDA)
Mecanismo de Acción: Similar al de las sulfonilúreas, con un inicio más
rápido y proporcional a los niveles de glucosa (debe administrarse antes de las comidas principales)
Tienen buena absorción por vía oral, amplia unión a proteínas y se metabolizan por el sistema CYP 3A4
Excreción biliar repaglinida Excrecion renal para la nateglinida
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BIGUANIDAS (METFORMINA)
Mecanismo de Acción: Mejora la sensibilidad a la insulina por un
mecanismo postreceptor, incrementando la captación periférica de glucosa, principalmente en miocitos y adipocitos
Inhibe la gluconeogénesis y disminuye la liberación hepática de glucosa al torrente sanguíneo
Disminuye la absorción de glucosa en intestino Induce reducción de peso y mejora el perfil lipídico
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Tiene buena absorción por vía oral, no se une a proteínas plasmáticas, tiene una vida media de 3 horas y se excreta por vía renal inalterada
Efectos Adversos: El aumento de utilización de glucosa en eritrocitos y
enterocitos induce acumulación de ácido láctico, lo cual es riesgoso en pacientes con nefropatías severas, choque, insuficiencia respiratoria o cardíaca
Anorexia, náuseas, disgeusia (mejoran al dar dosis graduales y con los alimentos)
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Precauciones y Contraindicaciones: No debe utilizarse en pacientes con alto riesgo
de acidosis láctica: insuficiencia renal, cardíaca o respiratoria, ayuno prolongado, desnutrición, deshidratación, alcoholismo, Cx mayores, choques
No debe utilizarse en embarazo, lactancia ni en diabéticos con predisposición a cetosis
Debe suspenderse antes de la administración de medios de contraste yodados (por dos días)
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TIAZOLIDINEDIONAS
Actúan reduciendo la resistencia a la insulina.
Su acción primaria es la regulación nuclear de los genes involucrados en el metabolismo de los lípidos y la glucosa y en la diferenciación de los adipocitos.
Estos receptores se encuentran en el músculo, la grasa y el hígado.
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Se metabolizan en hígado.
Vida media plasmática de 2-3 hrs.
Los efectos biológicos tardan varias semanas en ser significativos. (6 a 12).
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ROZIGLITAZONA
Aprobada para su uso como monoterapia.
Se puede combinar con sulfonilureas, metformia e
insulina.
Usualmente se administra una o
dos veces por día
(4-8 mg)
Puede causar incremento
modesto de las LDL y TGC
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PIOGLITAZONA
Aprobada para su uso como
monoterapia.
Se puede combinar con sulfonilureas,
metformia e insulina.
Usualmente se administra una vez por
día(15-30 mg)
Puede causar incremento
modesto de las LDL y decremento leve
de TGC
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EFECTOS ADVERSOS
• Anemia.
Usualmente causan edema (puede ser severo).
Discreto aumento de peso (independiente de la retención hídrica).
Daño hepático.
Expansión del volumen plasmático.
Cambios en la ultraestructura histológica del tejido cardiaco
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INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASA α
Su acción primaria es la de disminuir la hiperglucemia postprandial.
Disminuyen la tasa de absorción de los carbohidratos del tracto intestinal.
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Así mismo la de almidón y dextrina.
Cabe pensar en ellos como fármacos únicos en ancianos o en pacientes que de manera predominante presentan hiperglucemia posprandial.
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ACARBOSA
Oligasacarido con alta afinidad por la glucosidasa alpha.
Poca absorción sistémica (- 2%)
Se excreta sin cambios por las heces.
Lo absorbido se excreta vía renal.
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MIGLITOL
En contraste con acarbosa su actividad es mayormente sistémica.
Inhibe a la maltasa y la sucrasa en mayor proporción que la acarbosa.
No se metaboliza y se excreta sin cambios vía renal.
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EFECTOS ADVERSOS
Se pueden prevenir iniciando con dosis
bajas
avanzando la dosis mientras se desarrolla
tolerancia.
(25 mg al principio de una comida, durante cuatro a ocho semanas,
seguidos por aumentos a intervalos de cuatro a ocho semanas, hasta
75 mg antes de cada comida)
Mala absorción
.
Flatulencia.
Diarrea.
Meteorismo
abdominal.
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Combinaciones Terapeuticas
Sulfonilurea +• Metformin
a
Sulfonilurea +• Rosiglitazo
na
Acarbosa +• Metformin
a o• Sulfonilure
a
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SECRETAGOGOS DE LA INSULINA
Sulfonilureas
Meglitinidas
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MECANISMO DE ACCIÓN: Actúa sobre las células β
funcionantes. Estimulación directa de la liberación
de insulina.
SULFONILUREAS
Unión a receptor
Cierre de canales ATP
dependientes de K+
Despolarización de
membrana
Apertura de canales de
Ca++
Unión a calmodulina
Exocitosis de gránulos
secretores.
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Sensibilizan a las cls β a la glucosa- secreción insulina.
Inhiben liberación de glucagón.
Afinidad de unión de insulina a receptor
Acción post- receptor
Excreción hepática de
glucosa
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FARMACOCINÉTICA Metabolismo hepático. Excreción renal.
• Tolbutamida• cloropropamida
1ª generaci
ón • Glibenclamida • Glipizida • Gliclazida • Glimepirida *
2ª generaci
ón
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Características de la SU
Nombre D/día(mg)
No D D max Ta (hrs) Ma Er (%)
tolbutamida 500-3000
2-3 3 g 6-12 + 100
Cloropropamida
100-500 1 500mg 24-72 + 100
Glibenclamida
2.5-20 1-2 20 mg 16-24 +/- 50
Glipizida 2.5-40 1-2 40 mg 12-16 - 85Gliclazida 80-320 1-2 320 mg 10-24 - 85Glimepirida 1-8 1 8 mg 24 + 60
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Criterios de selección de candidatos
1) Edad mayor a 40 años2) Duración de la DM mayor a 5 años3) Peso corporal entre 110-160% del
ideal4) Sin tx previo con insulina o control
satisfactorio con menos de 40 U/día5) Glucosa en ayuno menor a 180
mg/dl
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RESULTADOS ESPERADOS: Reducción de 60-70 mg/dl de la GPA. Reducción 1-2% HbA1c. FALLA TX: Primaria 15- 30% Secundaria 5-10% por año
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Efectos adversos
glucosa peso
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Repaglinida (0.5, 1.0 & 2.0 mg) Nateglinida (60 & 120 mg) Indicación: evitar picos de hiperglucemia
post-prandial. Requieren presencia de glucosa. T ½: menos 1 hr. Excreción hepática. Acción dura 4 hrs. Tomar 15 min antes de los alimentos.
MEGLITINIDAS
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MECANISMOS DE ACCIÓN:Disminuyen : Producción hepática de glucosa. Absorción gastrointestinal de glucosa.Aumentan: Captación de glucosa, mediada por
insulina en el músculo. Utilización de glucosa en el área
esplácnica.
BIGUANIDAS
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- Activa receptores de insulina y aumenta GLUT-4.
- Inhibe lipólisis en tejido adiposo
DISMINUYE: TGCs, colesterol total, PAI-1.
AUMENTA: HDL
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Posología
Tabletas 500 mg, 850 mg y 1 gr.1) Inicia con 500 mg en la cena. 2) Aumentar 500 mg del 4-7mo día.RESULTADOS ESPERADOS: Bajar GPA 55 mg/dl Glucosa post- prandial 100 mg/dl.
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Efectos adversos
Náusea Sabor metálico Anorexia Dolor abdominal Distención abdominal
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Inh. α-glucosidasa se unen a recep.
Bloqueo: glucoamilasa,
sacarasa, maltasa.
Reduce tasa de digestión de
sacarosa, cereales y
maltosa y CHO complejos
Caída post-prandial de la
glucosa paulatina
Glucosa se mantiene
uniforme por un tiempo más
largo.
INH. α-glucosidasa
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Esquema de tratamiento
Iniciar con 25 mg con la cena. Siguiente semana aumentar 25 mg
b.i.d. Si efectos adv son min, agregar
25mg en la comida. 4ª semana: aumentar a 50 mg t.i.d. Incrementar hasta llegar a efecto
deseado o dosis max.
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Resultados esperados
GPA: reducir 15-30 mg/dl Glucemia post-prandial: reducir 50
mg/dl HbA1c: reducir 0.5-1.0%
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Troglitazona Rosiglitazona Poiglitazona Disminuyen la resistencia a la
insulina en la periferia.
TIAZOLIDINEDIONAS
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Mecanismo de acción
Actúan sobre: PPARα, PPARγ, PPARδ. Se une y activa PPARγ, incrementa la
transcripción de genes codificadores para la expresión de GLUT-4.
Inhibe la proliferación de cls espumosas endoteliales y la producción de citoquinas.
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Resultados esperados
Disminuir GPA 30-40 mg Reducir la grasa visceral .
Incrementa tejido S.C. periférico. Retención de líquidos= aumento
peso Anemia dilucional.
Efectos adversos:
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Posología
Rosiglitazona: 4mg sola y 2 y 4 mg combinada con metformina 500 mg.
Iniciar con 4mg/día. Después de 4 semanas: incrementar
a 8mg si es necesario. Pioglitazona: 15, 30 y 45 mg.
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INSULINA
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INSULINA
Clasificación por su origen:-Bovina --- Res-Porcina --- Cerdo
-Humana
•Por muchos años•Aminoácidos diferían 3 bovina, 1 porcina.•Alergias o Lipoatrofia
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INSULINA
Clasificación por su acción: Rápida (R) Intermedia (N) Lenta (L)
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INSULINA
Insulina Zinc Cristalina o Regular-Corta acción (5-8 hrs)-Duración prolongada *+ protamina*
(24 hrs)-Aplicarse SC
Insulina protamina + Zinc = 1° de acción prolongada (36 hrs).
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INSULINA
INSULINA HUMANA – Menos Inmunogenica
-Insulina semisintetica-Insulina Humana Biosintetica
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INSULINA
INSULINA DE ACCION
RAPIDA
*IV inmediata*SC =30-60
min.
*Aplicar 30-60 min. Antes de
alimentos
*Combinación N + R= menos # inyecciones al
dia
*Duración 8 hrs.
*Efecto pico 2-4 hrs
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INSULINA
*INSULINA INTERMEDIA:-Actúa + temprano-Efecto + duradero
-Combinación con la Insulina R
*INSULINA LENTA:-Al combinarse con la
Insulina R causa retardo en el inicio y acción de la
misma.
-Administrar antes de cenar (su efecto se ve en la glucemia
en ayunas)-2 veces al dia
-N + R y L + R (antes de desayuno) + 1
dosis R (antes comida) = NO hiperglucemia Postprandial.
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INSULINA
Mezcla N/R
Muy estable
70/3080/20
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INSULINA
ANALOGOS DE INSULINA
Acción corta = Lispro (HUMALOG) = insulina R
Origen Recombinante = Aspart (NOVO RAPID)
• Acción inicia a 15 min.• Pico máximo 30-80 min
• Duración 4-5 hrsINSULINA GLARGINA (Lantus)= acción
larga-1 aplicación q.d. (- riesgo
hipoglucemia)-Vía SC no se diluye con otra insulina.
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1 inyección/día2
inyecciones/día
ESQUEMAS DE APLICACIÓN DOSIS:
(0.5-1.0U/kgp)/32/3 antes del desayuno.1/3 antes de la cena
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INSULINOTERAPIA
Tanya Mónica Cortez
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INDICACIONES INSULINOTERAPIA
Hiperglucemia severa Pérdida de peso Hiperglucemia a pesar de tratamiento
oral combinado. Descompensación por cetoacidosis o
estado hiperosmolar. Situaciones intercurrentes como
infecciones con hiperglucemia . Embarazo. Terapia con glucocorticoides.
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METAS INSULINOTERAPIA Glucosa Ayuno Ideal 110 mg% aceptable: 126
mg% Glucosa 2 horas post prandial: Ideal: 140 mg
% aceptable: 160mg% Colesterol total : Menor de 200 mg/dl HDL: Mayor de 45 mg/dl LDL: Menor de 100 mg/dl Triglicéridos: Menor de 150mg/dl Presión arterial: Sistólica Menor de 135,
diastólica Menor de 80mg/dl. IMC: Entre 20 y 25.
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TIPOS INSULINA
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