Transcript

EXPLORACION NEUROLOGICA

DR. CASTRO FELIX MARCO AURELIO RI PED

EXPLORACIN NEUROLOGICAEl exmen neurolgico requiere, habitualmente una inversin de tiempo mayor que cualquier otro. Esto se compensa con los beneficios que de el se obtienen. Muchos errores diagnsticos y pronsticos, exmenes complementarios y momentos de incertidumbre se podran evitar con un examen detenido llevado a cabo con una tcnica eficaz. La finalidad del examen es determinar si el estado funcional del SN es el adecuado y, si esto no fuese as el tipo, grado y localizacin del trastorno.

EXPLORACION NEUROLOGICA

INSPECCION GENERAL. ESTADO MENTAL. PARES CRANEALES. SISTEMA MOTOR. SISTEMA SENSORIAL. COORDINACION Y REFLEJOS.

1.- INSPECCION GENERAL.CRANEO FONTANELAS Y SUTURAS PIEL Y MUCOSAS COLUMNA VERTEBRAL

2.- EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

CORTEZA PREFRONTAL: CORTEZA FRONTAL PREMOTORA

CORTEZA PREFRONTALreas 9 a 12 de Brodman: Zona donde asienta la capacidad de generacin de ideas abstractas, juicio, sentimientos, emociones y personalidad. rea orbitaria (13 y 14 de Brodman): alteraciones afectivas y prdida de comportamientos inhibitorios sociales, alteraciones en el comportamiento sexual

CORTEZA FRONTAL PREMOTORAreas 6 y parte de la 8 de Brodman : descrita por Penfield como rea Motriz Suplementaria (AMS); Su funcin es almacenar programas de comportamiento motor, de acuerdo a anteriores experiencias para acabar organizando la actividad final de la zona motora primaria

Zona de los movimientos conjugados de ojos: En la unin de las reas 6, 8 y 9 hay una pequea zona cuya estimulacin En la unin de las reas 6, 8 y 9 hay una pequea zona cuya estimulacin

reas 44 y 45 de Brodman Es una zona de coordinacin de movimientos de la zona de la cara, laringe, faringe y respiratorios En el hemisferio no dominante es tambin un rea de respuesta motora negativa su activacin detiene la actividad motora que est realizando el paciente

En el hemisferio dominante se corresponde con el rea motora del lenguaje o rea de Broca. Su lesin produce una imposibilidad de decir las palabras que se desea (afasia motora de Broca).

CORTEZA FRONTAL MOTORA Es el rea motora primaria, correspondiente con el rea 4 de Brodman

Hay una representacin somatotpica muy constante, que constituye el llamado Homnculo de Penfield.

CORTEZA PARIETAL O SENSORIAL

rea sensitiva primaria: corresponde con las reas 1, 2 y 3 de Brodman, que forman el giro post-rolndico y constituyen la zona sensitiva primaria. Tras una lesin en esta zona se pierde todo tipo de sensibilidad en la zona contraria del cuerpo

rea sensitiva secundaria: Inmediatamente por encima de la Cisura de Silvio y debajo de la anterior zona integra sensibilidad tctil, posicional y dolorosa.

rea de asociacin sensitiva corresponde con las reas 5 y 7 de Brodman Su funcin es recibir e integrar modalidades sensitivas, comparndolas con la experiencia previa, de forma que permita reconocer objetos con la mano, por ejemplo, sin necesidad de verlos.

Esta capacidad de reconocer forma, tamao y textura se conoce como estereognosia. Tambin es en esta regin donde se tiene la conciencia del propio esquema corporal.

rea de asociacin sensorial reas 39 y 40 de Brodman situadas en los giros angular y supramarginal respectivamente, que rodean la parte ms posterior de la Cisura de Silvio

Su funcin es integrar e interrelacionar la informacin sensitiva, auditiva y visual.

En el hemisferio no dominante colabora en la funcin de reconocimiento tridimensional y esquema corporal. Su lesin provoca una ignorancia o neglect del hemicuerpo y campo visual izquierdos, incapacidad de reconocimiento tridimensional e incapacidad de interpretar figuras complejas

En el hemisferio dominante forma parte del rea de Wernicke, rea de integracin del lenguaje, cuya lesin provoca una afasia sensitiva y un Sndrome de Gersmann (disfasia, dislexia, disgrafa, discalculia, confusin derecha-izquierda, agnosis digital

CORTEZA OCCIPITAL O VISUAL

Corteza visual primaria: rea 17 de Brodman y est situada alrededor de la Cisura Calcarina Es un rea de proyeccin primaria donde termina la va ptica. Su topografa es caracterstica, inversa al campo visual, no slo en el sentido derecha-izquierda, sino tambin superior-inferior.

Corteza de asociacin visual: reas 18 y 19 de Brodman, que rodean al rea 17 Su funcin es integrar informacin visual y compararla con experiencias previas de forma que su lesin impide reconocer objetos en el campo visual contralateral.

Tambin en el rea 18 hay una zona cuya estimulacin provoca una desviacin conjugada de la mirada hacia el lado contrario, como en la regin frontal premotora.

LOBULO TEMPORALA) reas auditivas: rea auditiva primaria.- Se corresponde con las reas 40 y 41 de Brodman su lesin va a provocar mayor dificultad de reconocer los sonidos en el odo contralateral.

rea de asociacin auditiva. rea 22 de Brodman y parece que su funcin est relacionada con la interpretacin de los sonidos.

B) rea de Wernicke.Parte del rea de Wernicke, correspondiente a la regin ms posterior de la primera circunvolucin temporal. Est conectada con el rea de Broca y recibe informacin del lbulo occipital y zona auditiva temporal. De forma que permite entender el lenguaje escrito y hablado

Neocrtex posterior y basal: Las reas 20, 21 y 37 de Brodman conectan reas visuales y con el circuito lmbico. El rea 22, al ser estimulada, provoca la detencin del lenguaje y probablemente est conectada con el rea de Wernicke.

Neocrtex anterolateral Est muy en relacin con las estructuras mediales temporales, pertenecientes al rinencfalo. En este sentido, parece que pueden tomar parte en determinados procesos de la memoria y comportamiento.

C) Rinencfalo Estructura en relacin con el olfato, ha evolucionado en el humano para convertirse en una zona de asentamiento de la actividad motora instintiva, autonmica y visceral, comportamiento, emociones y memoria, formando el inicio del circuito lmbico, ocupa la cara interna de los hemisferios cerebrales y cuyo final es el cngulo .

El complejo amgdalo-hipocmpico Tiene gran importancia en el campo de la ciruga de la epilepsia, por asentar en l un alto porcentaje de sndromes epilpticos susceptibles de tratamiento quirrgico

LBULO DE LA INSULA

Queda una zona de corteza cerebral enterrada en al valle sylviano y tapada por los lbulos frontal y temporal . Su funcin es desconocida

La evaluacin del estado mental comprende:

Nivel de conciencia Lenguaje Memoria Funciones cognitivas superiores Estructuracin del pensamiento y percepciones Estado anmico y personalidad

1.- Nivel de conciencia

grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea

Orientacin en el tiempo, lugar y persona

Niveles de concienciaAlerta:Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una conversacin

Obnubilacin:El paciente se encuentra desorientado en el tiempo, en espacio, indiferente al medio ambiente y est indiferente a su enfermedad. Es capaz de responder preguntas simples.

Sopor: al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.

Coma: No hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son ms bien reflejos.

2.- Lenguaje

Capacidad de nombrar objetos Capacidad de leer un prrafo Capacidad de escribir una frase

Alteraciones del Lenguaje: Agnosia tctil: es, la imposibilidad de reconocer un objeto presentado al tacto sin que exista un defecto sensitivo asociado. Afasia es una prdida de la comprensin y del uso de los diversos smbolos hablados o escritos con los que el hombre se comunica como consecuencia de una lesin del SNC

Clasificacin de Wernicke-LichteimAFASIAS CENTRALES A. A. Broca B. A. Global C. A. Wernicke D. A. Conduccin AFASIAS MARGINALES A. A. Transcortical Motora B. A. Trans-cortical Sensorial C. A. Trans-cortical Mixta D. A. Anmica

Afasias centrales: la lesin afecta a zonas centrales del lenguaje.

Afasias marginales: agrupan a afasias que se localizan fuera de las reas lingsticas tradicionales. La lesin afecta a todas las reas perisilvianas

AFASIA DE WERNICKE. (afasia sensorial)

Incapacidad para comprender las palabras o para distribuir los sonidos en un habla coherente. Repeticin de palabras y frases muy pobre debido a que la comprensin est gravemente afectada. Lectura y escritura alteradas en la mayora de los casos Anosognsico(no son conscientes de su dficit lingstico)

Alteraciones asociadas: puede que no haya otros sntomas neurolgicos, pero en ocasiones la informacin neural del campo visual derecho es defectuosa. Puede presentar apraxia ideo motora y en algunos casos apraxia ideatoria

Localizacin: La lesin afecta principalmente al rea de Wernicke (rea 22 de Brodman), aunque suele extenderse a regiones por encima del lbulo temporal (reas 39 y 40) y por debajo hasta el rea 37.

AFASIA DE BROCA. (Afasia motora)

Se conserva gran parte de la comprensin mientras que la produccin del lenguaje est alterada gravemente Lenguaje espontneo reducido, lento, fatigoso con dificultad articulatoria vara desde un mutismo casi total hasta un habla lenta, reflexiva, empleando formas de palabras muy simples.

Comprensin relativamente preservada aunque de forma variable. La lectura en la mayora de los casos est alterada; la lectura en voz alta invariablemente se ve afectada por las dificultades articulatorias. La escritura se reduce a la firma y a la copia.

Alteraciones asociadas se acompaa casi siempre de una parlisis parcial del lado derecho y una prdida de visin. Presenta apraxia buco-facial, a veces tambin se observa apraxia ideo motora unilateral izquierda, y muy frecuentemente, hemipleja derecha o hemiparsia derecha.

Localizacin: rea 44 clsicamente, aunque abarca una zona ms amplia que el rea de Broca.

AFASIA DE CONDUCCIN

lenguaje menos fluido que los pac. con afasia de Wernicke errores parafsicos, sustituyendo con palabras o sonidos incorrectos aqullos que son los correctos. Comprensin auditiva relativamente preservada. Repeticin severamente alterada, con muchos errores fonmicos.

La lectura es variable La escritura suele ser tambin pobre y, en muchas ocasiones, se reduce a la firma y a la copia. La denominacin est gravemente afectada

Alteraciones asociadas: En muchos pacientes los movimientos voluntarios estn hasta cierto punto deteriorados Localizacin: Lesin del rea supramarginal, fascculo arqueado y/o crtex insular y sustancia blanca subyacente. (El fascculo arqueado atraviesa la sustancia blanca y conecta el rea de Broca con la de Wernicke).

AFASIA GLOBAL

Es la forma ms grave de afasia, hay una destruccin masiva de las zonas del lenguaje del hemisferio izquierdo que engloba las reas de Broca y Wernicke Lenguaje espontneo inexistente La lectura es imposible, y la escritura en el mejor de los casos se limita a firma y copia muy defectuosas. Comprensin limitada a rdenes muy simples, de duracin muy corta

Alteraciones asociadas: El paciente puede presentar anosognosia, sntomas aprxicos severos y hemipleja derecha. Localizacin: En la mayora de los casos lesin en reas perisilvianas y marginales. En los restantes casos la localizacin es variable.

AFASIA TRANSCORTICAL MOTORA

Lenguaje espontneo muy reducido, con habla dificultosa, escasa, disprosdica (caracteriza por una atenuacin de la meloda del discurso (monotona ) La comprensin del lenguaje hablado se encuentra relativamente preservada. La recuperacin de estas afasias es, en general, buena

Alteraciones asociadas: Suelen presentarse alteraciones motoras derechas, variando desde una hemipleja total a una paresia parcial o focal. Localizacin: reas marginales anteriores

AFASIA TRANSCORTICAL SENSORIAL.

Lenguaje espontneo fluido con parafasias verbales y anmia. Las caractersticas del habla son muy similares a la afasia de Wernicke. Comprensin muy limitada del lenguaje oral. Repeticin casi normal, en ocasiones ecolalia.

Alteraciones asociadas: anosognosia y tiene como signos asociados la apraxia ideo motora y la apraxia ideatoria. Localizacin: Lesin en reas 37 y 39; en ocasiones se extiende tanto anteriormente como posteriormente, provocando un dao masivo.

AFASIA TRANSCORTICAL MIXTA

Lenguaje espontneo severamente alterado Repeticin posible, aunque frecuentemente se trata de una ecolalia. Comprensin alterada, apenas hay comprensin del lenguaje oral. Prcticamente no hay capacidad de denominacin. La lectura y escritura son prcticamente imposibles

Alteraciones asociadas: Signos neurolgicos en el hemicuerpo derecho, incluyendo cierto grado de parlisis motora, prdida sensorial y anormalidades en el campo visual. Localizacin: Zonas que circundan reas perisilvianas.

AFASIA ANMICA

Lenguaje espontneo fluido con anomias (incapacidad selectiva de evocar palabras concretas) muy frecuentes, lo que produce una dificultad para encontrar palabras en el contexto de un habla fluida y gramaticalmente bien formada. Comprensin del lenguaje oral relativamente preservada. Repeticin buena, pero se observa una notable deficiencia en la denominacin

Se diferencia de la afasia de Wernicke por la ausencia de parafasias y una comprensin auditiva bastante buena. Localizacin: Regin temporo-parietal; dao leve y localizacin variable.

Disartria (anartria). Se produce por dificultad en el funcionamiento de los rganos de la fonacin ( labios, paladar, lengua y laringe). El volmen y contenido del lenguage est conservado pero la enunciacin est distorsionada. Se debe diferenciar de la afona o disfona en que el volmen de la voz est comprometido.

La lesin puede estar localizada en el sistema extrapiramidal (Parkinson, degeneracin hepatolenticular), troncoencfalo, cerebelo (palabra silabeada) o enfermedades musculares (distrofias musculares, miastenia

MemoriaEs la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser:

Memoria de hechos remotos Memoria de hechos recientes Capacidad para aprender cosas nuevas.

Funciones cognitivas superiores

Apraxia: la dificultad para ejecutar movimientos intencionales en ausencia de factores motores o psquicos que puedan interferir en su desarrollo. La apraxia es causada por una lesin cerebral de un arrea especifica (lbulo frontal reas 6 y 8 de Brodman) La apraxia del habla es un trastorno del saber hacer los movimientos articulatorios en ausencia de parlisis de los msculos.

Apraxia ideatoria: es la incapacidad de organizar la secuencia de los actos tendientes aun fin como vestirse. Apraxia ideo motora: dificultad para ejecutar un gesto. Apraxia constructiva: incapacidad para construir figuras con un orden espacial

Clculo aritmtico y series invertidas Deletrear palabras Capacidad para reproducir un dibujo

Estructuracin del pensamiento y percepciones

Confusin. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.

Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones (interpretacin errnea de estmulos externos reales) y alucinaciones (percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen), sin advertir su error

Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

Estado anmico y personalidadA lo largo de la entrevista, de la conversacin con el paciente, de la observacin de sus gestos, del anlisis de sus respuestas, se podr obtener informacin sobre sus rasgos de personalidad y su estado anmico.

EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSODebemos recordar que son 12 pares:

5 motores (motor ocular comn, pattico, motor ocular externo, espinal e hipogloso) 4 mixtos (trigmino, facial, glosofarngeo y vago) 3 sensitivos (olfatorio, ptico y auditivo)

PARES CRANEALES

I Olfatorio II ptico III Motor ocular comn IV Pattico o abducens V Trigmino VI Motor ocular externo VII Facial e intermediario de Wrisberg VIII Auditivo-vestibular IX Glosofarngeo X Vago o neumogstrico XI Espinal accesorio XII Hipogloso

I PAR. OLFATORIO

I PAR. OLFATORIO

La exploracin consiste en hacer percibir al paciente olores fcilmente identificables (menta, vainilla, caf etc.) Ocluir cada orificio nasal consecutivamente y determinar si el paciente puede detectar el olor e identificarlo correctamente. La prdida del olfato, anosmia, se observa en lesiones traumticas del piso anterior o tumores que comprometan el surco olfatorio (meningiomas).

II PAR. OPTICO

Se debe explorar el Fondo de Ojo con un oftalmoscopio La percepcin visual se logra a travs de la estimacin de la agudeza y del campo visual Si est disminuida hablamos de ambliopa y si existe absoluta falta de visin, de amaurosis o ceguera.

El campo visual se compara con el del observador El examinador se instala frente al paciente cerrando un ojo y tapando el correspondiente al paciente fijando la vista en la nariz. Luego mueve los dedos desde la periferia pidiendo al enfermo que avise cuando visualice el dedo, debiendo coincidir con su propia experiencia.

La prdida de la mitad del campo visual se denomina hemianopsia. Hemianopsia bitemporal.- cuando se producen lesiones en el quiasma optico. Hemianopsia es heternima (lesin quiasmtica) cuando se comprometen ambos sectores nasales o temporales. Hemianopsia homnima si afecta el campo nasal ipsilateral y temporal del otro ojo (lesin retroquiasmtica).

Cuadrantopsia si el defecto es en cuadrante y corresponde a lesin de las fibras recurrentes en el lbulo temporal la aferencia de los reflejos pupilares est dada por el nervio ptico y en consecuencia es otro elemento para evaluar su funcionamiento

Determinar la Agudeza Visual con y sin correccin utilizando un optotipo de SNELLEN (visin lejana) y un test tipo JAEGER (visin cercana)

III MOTOR OCULAR COMUN IV PATETICO VI MOTOR OCULAR EXTERNO

III MOTOR OCULAR COMUN IV PATETICO VI MOTOR OCULAR EXTERNO

Se estudian al mismo tiempo, puesto que en conjunto estan encargados de inervar la musculatura que mueve el ojo:

Motor Ocular comn: recto interno, recto superior, recto inferior, oblicuo inferior Pattico o Troclear: oblicuo superior Motor Ocular Externo: recto externo

La oculomotilidad puede afectarse en forma conjugada. sentido lateral (lesin cortical, cpsula interna o protuberancia) o vertical dando lugar al Sndrome de Parinaud (lesin mesenceflica). Tambin puede modificarse aisladamente (lesin nuclear o infranuclear) dando lugar a diplopa (visin doble) y observada como estrabismo (desviacin del ojo).

La mayora de los movimientos oculares dependen del III nervio con excepcin del movimiento horizontal hacia afuera que corresponde al VI (su alteracin produce estrabismo convergente) desplazamiento hacia afuera y abajo que est dado por el IV (diplopa al mirar hacia abajo). El III nervio adems inerva el elevador del prpado cuya afeccin da lugar a la cada del mismo o ptosis

La dilatacin pupilar (midriasis) indica compromiso del III nervio (aneurismas carotdeos, compresin por hipertensin intracraneana) La contraccin pupilar (miosis) seala dao del simptico cervical

Pida al paciente que siga su dedo con la vista mientras lo mueve HORIZONTALMENTE hacia la derecha y la izquierda y VERTICALMENTE, valorando cada ojo, primero en total Aduccin y luego en total Abduccin.

V. TRIGEMINO

El componente sensitivo: puede dar lugar a fenmenos deficitarios o irritativos (dolor). La exploracin de la parte sensitiva se realiza aplicando estmulos tactiles y/o dolorosos en la cara distrbucin en 3 ramas:

oftlmica (frente, parte anterior de la bveda craneana, prpados superiores, dorso de la nariz y crnea), maxilar ( labio superior, nariz, prpado inferior y arcos cigomticos) mandibular (labio inferior, mentn,,parte inferior de la mejilla, conducto auditivo externo, regin externa del tmpano, mitad superior del pabelln auricular, mucosa mandibular de la cavidad bucal, 2/3 anteriores de la lengua, y dura madre por encima de la tienda del cerebelo

El reflejo corneal, mediado por la rama oftlmica del trigemino estimulando la crnea con un trozo de algodn, con lo cual aparece contraccin del orbicular del prpado del mismo lado tambien del lado opuesto (reflejo consensual). Cuando la eferencia est comprometida (n.facial), el reflejo ipsilateral est ausente pero no as el consensual.

La parte motora se examina pidiendo al paciente que apriete los dientes y desve lateralmente la mandbula lo cual pone en accin los msculos maseteros y pterigodeos.

VII. FACIAL

Principalmente inerva la musculatura de la cara y por lo tanto su indemnidad se investiga al observar la mmica facial. Si la lesin compromete a la neurona motora superior, en general se conserva, el movimiento de la frente y del orbicular de los prpados (inervacin piramidal bilateral), lesion a neurona motora inferior (P.ej. Parlisis facial de Bell) se afecta toda la hemicara. En este caso la oclusin del prpado no es posible (lagoftalmos), hacindose visible la elevacin normal del globo ocular (signo de Bell) y se acompaa de epfora (lagrimeo).

Segn el sitio en que el nervio facial est lesionado, pueden aparecer sntomas y signos asociados: Disminucin del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua Alteraciones auditivas (a nivel del msculo del estribo) o estrabismo convergente (en la protuberencia, por su cercana con el nucleo VI par).

El GUSTO en los dos tercios anteriores de la lengua se puede afectar por lesiones del sptimo par Examine el gusto para los sabores colocada sobre el margen lateral de la lengua protruida, a media distancia desde la punta

Explore la ASIMETRA de la cara en reposo y con los movimientos espontneos y los secundarios a emociones

Explore la MOVILIDAD de las cejas, la capacidad de arrugar la frente, de cerrar los ojos, de sonrer, de fruncir el entrecejo, de hinchar las mejillas, de silbar, de protruir los labios y la contraccin muscular del mentn.

VIII. AUDITIVO O VESTIBULOCOCLEAR

VIII. AUDITIVO O VESTIBULOCOCLEAR

Es responsable de la audicin y del equilibrio estado de audicin del paciente, si est disminudo la llamaremos hipoacusia. distinguir si esta corresponde a un problema del nervio en si (sordera de percepcin), o de las estructuras de conduccin (sordera de conduccin).

Susurros Prueba del Reloj Prueba de Weber Prueba de Rinne Prueba de Schwabach

Prueba de Weber:Coloque la base del diapasn (vibrando) en el vrtice de la lnea media de la cabeza del paciente y haga que le diga en qu lado escucha mejor el sonido el sonido debe escucharse por igual en ambos odos. Si el sonido se lateraliza pregntele por cul de los dos odos los escucha mejor y, para verificar el grado de fiabilidad de la respuesta del paciente, repita la prueba tapando uno de los odos, el sonido deber escucharse mejor en el odo tapado.

Prueba de Rinne

Se efecta apoyando la base del diapasn contra la mastoides, mientras se cuenta o se cronometra el tiempo que transcurre hasta que el paciente deja de or el sonido, tras lo cual el diapasn (an vibrando) se coloca rpidamente delante y a 1-2 cm del conducto auditivo, cronometrando tambin el tiempo durante el cual el paciente puede an or el sonido mediante conduccin area.

Prueba de Rinne

Compare el nmero de segundos de audicin mediante conduccin sea con el correspondiente a la conduccin area. El sonido debe escucharse por conduccin area el doble de tiempo que por conduccin sea

Prueba de Schwabach:

Consiste en comparar la capacidad de audicin del paciente y la del examinador por conduccin sea. Coloque el diapasn alternativamente sobre la mastoides del paciente y la suya propia hasta que uno de los dos deje de percibir el sonido. En condiciones normales, el paciente y examinador deben escuchar el sonido durante un perodo de tiempo regular.

La prueba calrica: la instilacin de agua fra en la oreja provoca un nistagmus que bate en direccin opuesta al que se estimula y lo contrario sucede con el agua caliente ("el nistagmus huye del agua fra y se acerca al agua caliente").

Las alteraciones del equilibrio

se evidencian al observar la marcha del paciente, especialmente al exigirle posiciones forzadas: prueba de Romberg: permanecer con los pies juntos, los ojos cerrados y los brazos extendidos hacia adelante, las cuales no podrn ser efectuadas en forma correcta, tendiendo a caer (latero pulsiones).

La presencia de nistagmus (oscilaciones oculares rtmicas) es otro elemento que indica disfuncin del componente vestibular Vrtigo, (sensacin de movimiento, en general rotatorio) acompaado de nuseas, vmitos, inestabilidad y prdida del equilibrio.

El vrtigo puede ser: subjetivo (en relacin al paciente) objetivo (en relacin a los objetos que lo rodean), teniendo ambos la misma significacin clnica.

IX. GLOSOFARINGEO

IX. GLOSOFARINGEO

se investiga examinando la sensibilidad gustatoria dolorosa y tactil del tercio posterior de la lengua sensibilidad gustatoria en el resto de la lengua corresponde al nervio facial y el tacto y dolor al nervio trigmino. tambien participa de la inervacin de la faringe y otras zonas bucales, lo hace en conjunto con el nervio vago por lo cual su compromiso aislado es imposible de diferenciar.

El reflejo palatino se estudia tocando cada lado de la membrana mucosa uvular. El lado examinado debe de elevarse El reflejo salivar es provocado al colocar alimentos sobre la lengua, de forma ms exacta se explora mediante la sialometra. SENSIBILIDAD en la regin de las amgdalas, faringe posterior y lengua El REFLEJO NAUSEOSO se evala estimulando cada lado de la pared posterior de la faringe con un objeto romo (p. ej., un depresor lingual).

SENSIBILIDAD en la regin de las amgdalas, faringe posterior y lengua El REFLEJO NAUSEOSO se evala estimulando cada lado de la pared posterior de la faringe con un objeto romo (p. ej., un depresor lingual).

X. NEUMOGASTRICO O VAGO

X. NEUMOGASTRICO O VAGO

Cuando la funcin del vago es normal, el paciente pude tragar y hablar con movimientos normales de las cuerdas vocales y del paladar blando cuando dice por ejemplo A. La parlisis de los msculos palatinos, la ausencia de reflejo palatino o la asimetra palatina sugieren su lesin motora

La parlisis bilateral produce una cada del paladar que aparece como una cortina sin movimiento voluntario pero que puede moverse por la corriente de aire al respirar (fenmeno de Rideau) presenta una gran dificultad para pronunciar sonidos como la K, A o Ch que requieren la elevacin palatina.

Durante la fonacin se observa desviacin posterior de la faringe hacia el lado sano (signo de la cortina) La lesin bilateral da adems transtornos vegetativos: vmitos, alteracin del pulso, presin arterial, respiracin etc..

Los reflejos velopalatino (elevacin del paladar blando estimulando el velo) y farngeo (constriccin de la faringe retraccin de la lengua ante un estmulo anlogo) estn abolidos.

XI. ESPINAL ACCESORIO

XI. ESPINAL ACCESORIO

Inerva los msculos trapecio y esternocleidomastodeo su lesin produce dificultad o incapacidad para girar la cabeza hacia el lado sano y para levantar el hombro.

Explore los movimientos: Encoger los hombros (msculos trapecio) Rotacin de la cabeza a cada lado (msculo esternocleidomastoideo) contra resistencia

XII.

HIPOGLOSO

XII.

HIPOGLOSO

Se encarga de la motilidad de la lengua su disfuncin dar lugar a desviacin de esta hacia el lado enfermo al protrur (en reposo se desva hacia el lado sano) luego de algunas semanas se encuentra atrofia y fasciculaciones Puede dar disartia

Examine la MASA Y LA FUERZA DE LA LENGUA. Explore la existencia de atrofia, desviacin de la lnea media a la protrusin, temblor y pequeas vibraciones o sacudidas (fibrilaciones, fasciculaciones).

CEREBELOLas lesiones del cerebelo se manifiestan clnicamente por:

Hipotona: Ataxia o incoordinacin de los movimientos voluntarios Alteracin del equilibrio y de la marcha Debilidad y fatiga muscular.

Pruebas cerebelosas (dedo-nariz o taln-rodilla) la velocidad y el inicio del movimiento no se encuentran afectados, pero cuando el dedo o el taln se aproximan a la nariz o la rodilla, sobrepasan su destino o corrigen la maniobra excesivamente (hipermetra). Al final del movimiento, el dedo presenta una oscilacin rtmica (temblor intencional).

La asinergia consiste en una descomposicin del movimiento en sus partes constituyentes La adiadococinesia o disdiadococinesia indica una dificultad o la imposibilidad para ejecutar movimientos alternativos rpidos (prueba de las marionetas).

La alteracin de la esttica provoca inestabilidad en ortostatismo, por lo que el paciente debe ampliar su base de sustentacin (separa los pies); al permanecer de pie y al andar su cuerpo presenta frecuentes oscilaciones. A diferencia de los trastornos vestibulares, estas alteraciones no se modifican al cerrar los ojos.

La marcha es caracterstica y semeja la de un borracho (marcha de ebrio), titubeante, con los pies separados y desvindose hacia el lado de la lesin Tanto los cambios en el tono muscular, como en los movimientos voluntarios, el equilibrio o la marcha son homolaterales

Otros signos de alteracin cerebelosa son: Alteraciones del habla (palabra escandida, descompuesta en slabas, "explosiva") Alt. de la escritura (titubeante, con letra anmala e irregular) Existencia de temblor (clsicamente, intencional) Titubeo de ojos antes de la fijacin definitiva de la mirada.

causas frecuentes de sndromes cerebelosos son:

Intoxicaciones agudas (etanol, difenilhidantona), atrofias cerebelosas (por alcohol, difenilhidantona, mercurio, malabsorcin, paraproteinemias o neoplasias), AVC agudos, esclerosis mltiple, tumores, abscesos, enf. degenerativas (atrofia cerebelosa de Marie-Foix-Alajouanine, atrofia olivopontocerebelosa, enfermedad de Holmes, enfermedad de Menzel, heredoataxia cerebelosa de NonneMarie), alteraciones metablicas genticas (ataxia-telangiectasia, enfermedad de Hartnup, abetalipoproteinemia, gangliosidosis GM-2) enfermedades infecciosas (kuru, mononucleosis infecciosa).

SISTEMA MOTOR

Tono muscular: buscar anomalas en el tono como espasticidad, rigidez o flacidez. Movimientos involuntarios: La inspeccin puede revelar distonias lentas, movimientos coricos irregulares, contracciones rpidas mioclnicas, tics o temblores Fuerza muscular: se examinan primero sin resistencia y luego realizando resistencia el explorador. Este compara los msculos correspondientes de cada lado

ESCALA MRC. GRADACIN DE FUERZA MUSCULAR. 0. NINGUNA EVIDENCIA DE MOVIMIENTO. 1. INDICIOS DE MOVIMIENTO ACTIVO. 2. MOVIMIENTO ACTIVO EN AUSENCIA DE GRAVEDAD. 3. MOVIMIENTO ACTIVO CONTRA LA GRAVEDAD, EN AUSENCIA DE RESISTENCIA 4. MOVIMIENTO ACTIVO CAPAZ DE VENCER LA GRAVEDAD Y CIERTA RESISTENCIA 5. MOVIMIENTO ACTIVO DE FUERZA NORMAL.

SISTEMA SENSITIVO

Durante la exploracin sensitiva el paciente mantendr los ojos cerrados. Los resultados de esta exploracin dependen de la percepcin del paciente y de la interpretacin de los estmulos

Sensibilidad tctil superficial. Siente el paciente el toque con un trozo de algodn? Es la sensibilidad idntica en ambos segmentos correspondientes de ambos hemicuerpos? Sensibilidad dolorosa superficial. Igual pero con una aguja

Sensibilidad vibratoria: aplicar un diapasn sobre las prominencias seas: mueca, codo, hombro, cadera, rodilla, tobillo. Se observar la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparar la sensibilidad contralateral en las porciones proximal y distal de las extremidades. Sensibilidad trmica tubos que contengan agua fra y caliente.

Dolor profundo a la presin: se examina el tendn de Aquiles, los msculos de las pantorrillas, etctera. Movimiento y posicin: los dedos de la mano y del pie son movidos pasivamente y se interroga al paciente acerca de la direccin del movimiento y de la posicin final del dedo explorado. El movimiento se efectuar arriba y abajo.

Exploracin de las o sensaciones o sensibilidades corticales y discriminatorias. son impresiones sensitivas somticas complejas, que requieren ser interpretadas por la corteza cerebral

Discriminacin de dos puntos: se tocarn simultneamente varias partes del cuerpo con dos objetos punzantes. El paciente, con los ojos cerrados, deber indicar, cada vez que se le interrogue, si es tocado en uno o en dos puntos. La distancia mnima para que el paciente pueda distinguir entre uno y dos puntos vara segn las partes del cuerpo

Localizacin de un punto: con los ojos cerrados se le pedir al paciente que indique el lugar donde ha sido tocado. Discriminacin de objetos: el paciente ha de reconocer materiales tales como algodn, lanas o sedas, mediante el tacto, con las manos.

Localizacin de un punto: con los ojos cerrados se le pedir al paciente que indique el lugar donde ha sido tocado. Discriminacin de objetos: el paciente ha de reconocer materiales tales como algodn, lanas o sedas, mediante el tacto, con las manos.

Fenmenos de extincin: se tocarn dos puntos simultneamente en lados opuestos del cuerpo pero en reas idnticas. Con los ojos cerrados, el paciente debe de ser capaz de sentir que ha sido tocado en los dos lados.

CABEZA Y CUELLOIrritacin Menngea: Rigidez de cuello Signo de Brudzinski: cuando al flexionar el cuello ocurre flexin de la rodilla

Signo de Kerning: se flexiona la rodilla tanto como se pueda y luego se flexiona la cadera a 90 grados, posteriormente se extiende la rodilla completamente. El espasmo de los tendones de la corva sugiere lesiones de las races nerviosas o irritacin menngea.

Reflejos.

Los reflejos osteomusculares se obtienen percutiendo los tendones, observndose una contraccin sbita del msculo. Los reflejos comunmente examinados son: bicipital, tricipital, braquioradial, rotuliano y aquiliano.

Los cutneoabdominales se obtienen estimulando la regin umbilical lo que produce una contraccin unilateral de la pared abdominal y sugieren a lesin piramidal. Cremasteriano aparecen como una contraccin del msculo cremster ante la estimulacin de la cara interna del muslo y tiene igual significado clnico que el anterior.

Los reflejos patolgicos slo estn presentes ante una lesin neurolgica. El signo de Babinski, consiste en la dorsiflexin (extensin plantar) del primer dedo del pie ante la estimulacin del borde externo de la planta del pie (normalmente la flexin es plantar) Traduce un dao del tracto piramidal.

Examen del paciente en coma

Pupilas. La presencia de anisocoria indicar compresin del III nervio por herniacin del lbulo temporal y la ocurrencia de midriasis bilateral arreflctica, severo compromiso del tronco encfalo.

Desviacin conjugada de los ojos. Indica lesin hemisfrica ( cuando es hacia el mismo lado del dficit) o de tronco ( cuando es hacia el lado opuesto)

Reflejo oculoceflico. Consiste en la desviacin de los ojos al rotar bruscamente la cabeza. Este signo desaparece en lesiones troncoenceflicas severas.

la respuesta motora slo sern posible ante la aplicacin de estmulos dolorosos intensos. Para desencadenarlos son de utilidad la compresin de la apfisis mastoides (maniobra de Foix) o el pellizcamiento de los pezones. Nos permitir apreciar plejias o paresias, como tambien rigidez de descerebracin o decorticacin (flexin de extremidades superiores y extensin de las inferiores).

equmosis retroauriculares pueden sealar fractura de la base del craneo, al igual que las periorbitarias.

La salida de LCR por nariz o meato auditivo externo nos indica que estamos frente a un traumatismo encfalo craneano abierto (solucin de continuidad de la dura madre).

La respiracin de Cheyne- Stokes (alternancia de apnea con hiperpnea cuya amplitud crece y decrece) indica dao de las estructuras hemisfricas profundas y ganglios basales. La respiracin neurolgica central (aumento de la frecuencia y amplitud en forma mantenida) indica disfuncin del mesencfalo La respiracin atxica (completamente irregular) seala compromiso del bulbo, al igual que la variacin del pulso y la presin arterial (tormenta vegetativa).

Principales reflejos, sus aferencias, integracin y eferencias

REFLEJO EFERENTE

N. AFERENTE

INTEGRACION

N.

Fotomotor Acomodacin

ptico ptico

Mesencfalo Occipital

Oculomotor Oculomotor

CornealMaseterino Nasopalpebral Farngeo

TrigminoTrigmino Facial Accesorio

ProtuberanciaProtuberancia Protuberancia Bulbo

FacialTrigmino Facial Vago

Principales reflejos, sus aferencias, integracin y eferencias

REFLEJO N. AFERENTE EFERENTEBicipital Tricipital Estiloradial Cut. Abdom. Sup. Cut. Abdom. Inf. Cremasteriano Rotuliano Aquiliano Plantar Musculocutneo Radial Radial N. D6-D7-D8-D9-D10 N. D10-D11-D12 Femoral Femoral Tibial Tibial

INTEGRACION

N.

C5-C6 C6-C7 C6-C7-C8 D6-D7-D8-D9-D10 D10-D11-D12 L1 L2-L3-L4 S1-S2 S1-S2

Musculocutneo Radial Radial N. D6-D7-D8-D9-D10 N. D10-D11-D12 Genitofemoral Femoral Tibial Tibial

GRACIAS.


Top Related