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Exploración física del Exploración física del paciente con síntomas paciente con síntomas
del tracto urinario del tracto urinario inferior: Tacto rectalinferior: Tacto rectal
Mar Noguerol y Silvia Moreno
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Prevalencia histológica de la HBP
Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD. En: Walsh P (ed). Campbell’s Urology. WB Saunders, 2002: 1297–1336
Pre
vale
nci
a (%
)
20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89 Edad (años)
Promedio
Promedio lineal
100
80
60
40
20
0
La prevalencia de HBP histológica es mayor que la prevalencia de HBP clínica
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Regulación del crecimiento celular en la HBP
Adaptado de Kirby RS, McConnell. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press Ltd, 1999
Complejo DHT-receptor de andrógenos
Factores de crecimiento
Desequilibrio
DHT
T
5AR (I y II)
DHT sérica Testosterona (T) sérica
Célulaprostática
Aumento celular
Muerte celular
ProteÍnas
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Anatomía de la Próstata
![Page 5: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/5.jpg)
Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999
Zona detransición
Zona periférica Zona central
UretraZona detransición
Zona periféricaZona central
Uretra
HBPPróstata Normal
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Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999
Anatomía de la Próstata
HBP
Músculo detrusor
hipertrofiado
Próstata
Vejiga
Uretra
Obstrucción del flujo urinario
Normal
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SINTOMAS DE VACIADO
(OBSTRUCTIVOS)
- Chorro débil
- Dificultad para iniciar la micción
- Micción entrecortada
- Sensación de vaciado incompleto
- Goteo postmiccional
- Retención urinaria
SINTOMAS DE LLENADO
(IRRITATIVOS)
- Polaquiuria
- Nocturia
- Urgencia miccional
- Incontinencia
Síntomas del tracto urinario inferior (STUI)
Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215–24
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1. Infección del Tracto Urinario
2. Cáncer de vejiga
3. Litiasis vesical
4. HBP
5. Prostatitis
6. Cáncer de próstata
7. Vejiga hiperactiva
8. Estenosis de uretra
¿Qué otras enfermedades tienen estos síntomas?
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![Page 11: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/12.jpg)
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
• Realizar una palpación abdominal para buscar globo vesical y descartar masas
• Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral, fimosis y balanitis
• Valorar los testes y la uretra.
• Realizar un tacto rectal
Exploración física Paciente con STUI
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CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS
ABORDAJE TERAPEÚTICO
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Carballido Rodríguez J, et al./Actas Urol Esp. 2006;30(7):667-674
La HBP se puede diagnosticar en AP
Estudio español publicado en Actas Urológicas Españolas demostró que:
• Existe una concordancia entre el diagnóstico inicial realizado basado en la Historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en la consulta del urólogo que realizó además una ecografía (Volumen prostático y volumen residual), uroflujometría y sedimento urinario con una alta sensibilidad y aceptable especificidad.
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Exploración abdominal
• Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, hipogastrio indoloro• Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas.
![Page 16: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/16.jpg)
Tacto rectal
Sensibilidad
Especificidad
45-90% 62-74%
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TACTO CON TACTOTACTO CON TACTO
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Metodología:
•Explicación de la prueba al paciente
•Se debe efectuar con delicadeza
•Empleo de guante
•Buena lubricación del dedo índice
•Vejiga vacía
•Posición del paciente
•SETA CON LIMO
Exploración Tacto Rectal
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Posiciones alternativas:
Posición de pie
Posición de lado
Posición rodilla-codo
Posición Decúbito Supino
Exploración Tacto Rectal
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Posición Rodilla-codoPosición de Pie
Posición de lado
Exploración Tacto Rectal
![Page 21: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/21.jpg)
Posición Decúbito Supino
Posición Decúbito Supino
Exploración Tacto Rectal
![Page 22: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/22.jpg)
Sensibilidad.
Tamaño.
Consistencia
Simetria/
Limites.
Movilidad.
HBPCa. Próstata
Indolora
Tacto rectal. Parámetros a valorar
![Page 23: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/23.jpg)
VOLUMEN PROSTÁTICO VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTALPOR TACTO RECTAL
Grado I 20-29 cc Grado II 30-49 cc Grado III 50-80 cc Grado IV > 80 cc
![Page 24: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/24.jpg)
VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTALRECTAL
< 30 gr. Pequeña. Sin criterios de progresión. Castaña. De la línea media hacia fuera hay aproximadamente 1 dedo.
> 30 gr. Con criterios de progresión. Castaña gallega o Ciruela. De la línea media hacia fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr. (por encima de 40 gr. el tacto rectal infraestima el tamaño)
![Page 25: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/25.jpg)
Caso 1Caso 1 Antonio, 51 años. Consulta por frecuencia miccional
elevada durante el día y nocturia, chorro débil y dificultad en el inicio de la micción desde hace casi 1 año.
¿Qué hacemos?
![Page 26: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/27.jpg)
- - Sin alergias conocidasSin alergias conocidas- No hábitos tóxicos- No hábitos tóxicos- GBA- GBA- Varices de EEII IQ- Varices de EEII IQ- Ulcera duodenal- Ulcera duodenal- No realiza ningún tratamiento- No realiza ningún tratamiento
ANAMNESIS
![Page 28: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/28.jpg)
IPSS = 27
![Page 29: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/29.jpg)
Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría
![Page 30: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/30.jpg)
Analítica normal, orina sin alteraciones en sedimento
PSA 2,24 TR próstata vol II no sospechosa Eco: litiasis renal izq de 6,5 mm, no
dilatación de sistema excretor, próstata 60x38x38 con vol 46 cc sin residuo postmiccional
IPSS 27
![Page 31: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/31.jpg)
CRITERIOS DERIVACIÓN AL URÓLOGO
Tacto Rectal patológico IPSS Severo (> 20) y/o Mala calidad de vida PSA > 10 ng/ml PSA > 4 ng /ml y PSA Libre < 20 % Edad < 50 y STUI con sospecha HBP Creatinina elevada > 1.5 ng /ml
Criterios de derivación
![Page 32: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/32.jpg)
HBP con criterios de progresiónHBP con criterios de progresión PSA 2,24 Volumen prostático 46cc IPSS 27
Iniciamos tratamiento con la combinación tamsulosina +
dutasteride
![Page 33: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/33.jpg)
CASO 2CASO 2 Varón de 66 años Pólipos gástricos y de colon HTA, HPL, Gota Artrosis de rodilla Hipocondríaco AF: hermana fallecida Ca colon, hermano
Ca próstata
![Page 34: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/34.jpg)
El paciente era seguido en consultas de urología por HBP con ITU y RAO de repetición
Ultima revisión 2007 con:- Eco: próstata aumentada de tamaño
homogénea de 43,7cc- PSA 2007?
![Page 35: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/35.jpg)
El paciente acude a consulta con informe de urgencias por nuevo episodio de RAO resuelto
Está en tratamiento con Permixon 160 + Omnic 0,4
¿Qué hacemos?
![Page 36: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/36.jpg)
IPSS, EF con TR y AnalíticaIPSS, EF con TR y Analítica IPSS 22 TR próstata vol II, asimétrica,
consistencia dura Analítica con Cr 1,39, PSA 5,74 con
PSA libre 0,73 ( 12,72%), orina normal
Derivación a UROLOGÍA
![Page 37: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/37.jpg)
CASO 3CASO 3 Varón de 68 años. Acude a la consulta porque le
preocupa la disminución de la fuerza del chorro de orina y tiene dificultad en iniciar la micción. Además nos cuenta que tiene problemas de erección desde hace un año.
![Page 38: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/38.jpg)
Pruebas a realizarPruebas a realizar Anamnesis Cuestionario Internacional de
Puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS Exploración con Tacto Rectal Bioquímica sanguínea (Glucemia,
Creatinina, PSA) Tira de Orina
![Page 39: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/39.jpg)
Antecedentes de interésAntecedentes de interés Diabetes tipo 2 e HTA. Fumador de 10 cigarrillos al día. Bebedor de 1-2 vasos de vino al día No Enfermedades Transmisión Sexual En tratamiento con metformina y tiazida
+ IECA ¿Deberíamos saber algo más?
![Page 40: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/40.jpg)
IPSS = 9
![Page 41: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/41.jpg)
Leucocituria (-) Hematuria (-) Nitrituria (-) Glucosuria (-) Proteinuria (-)
Resultado del PSA de 1,2 ng/ml
![Page 42: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/42.jpg)
Exploración: Tacto rectal
• Tamaño I-II/IV (30 cc)• Consistencia fibroelástica• Simétrica• Móvil
![Page 43: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/43.jpg)
¿Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico?
A. Actitud expectante, citarlo en 6 meses B. Iniciar αbloqueante + tadalafilo
5mg/día C. Iniciar 5ARI D. Iniciar αbloqueante + 5ARI E. Iniciar αbloqueante
![Page 44: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/44.jpg)
¿Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico?
![Page 45: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/45.jpg)
CASO 4CASO 4 Varón de 69 años. Refiere problemas para orinar desde
hace 1 año, lo cual no le permite descansar por la noche, ni llevar una vida normal. En tratamiento desde hace 9 meses con αbloqueante sin mejoría de los síntomas.
![Page 46: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/46.jpg)
Pruebas a realizar• Anamnesis• Cuestionario Internacional de
puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS• Exploración con Tacto Rectal• Bioquímica sanguínea (Glucemia,
Creatinina, PSA)• Tira de Orina
![Page 47: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/47.jpg)
Antecedentes de interés Hiperlipemia y Artrosis. Peso 90 Kg, Talla
187 cm No fumador Bebedor de 1-2 vasos de vino al día Jubilado No Enfermedades Transmisión Sexual En tratamiento con simvastatina, sulfato
de glucosamina y tamsulosina
![Page 48: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/48.jpg)
IPSS = 20
![Page 49: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/49.jpg)
Leucocituria (-) Hematuria (-) Nitrituria (-) Glucosuria (-) Proteinuria (-)
Resultado del PSA de 2,2 ng/ml
![Page 50: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/50.jpg)
Exploración tacto rectal
• Tamaño II/IV (40 cc)• Consistencia fibroelástica• Asimétrica (surco medio conservado)• Móvil
![Page 51: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/51.jpg)
¿Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico?
A. Actitud expectante, citarlo en 6 meses B. Remitir a urología, porque debería
operarse C. Agregar inhibidores de la 5αreductasa,
retirando αbloqueante D. Agregar 5ARI manteniendo
αbloqueante
![Page 52: Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081505/568153a3550346895dc1a74f/html5/thumbnails/52.jpg)