Download - Exploración del paciente en oftalmología
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EXPLORACIÓN DEL PACIENTE EN
OFTALMOLOGÍA
PAOLA MEDINA 5º “B”SEBASTIÁN PÁSTOR
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EXPLORACIÓN DEL PACIENTE EN OFTALMOLOGÍA
Aspectos fundamentales de exploración oftalmológica
Médico general
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HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA
HISTORIA CLÍNICA Cuidadosa Detalles Analizada Interpretada
Conclusiones correctas
Conocimientos
Tiempo
Habilidades
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HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA
DATOS DE FILIACIÓN
Nombre y Apellidos
Edad
Ocupación
Domicilio
Nº HC
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HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA
ANAMNESIS
MC
HEA
APP
APF
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HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA
EXAMEN SUBJETIVO
EXAMEN OBJETIVO
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ANAMNESIS
Interrogatorio al pcte
Muy importante
en la HC
Preguntas dirigidas
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MOTIVO DE CONSULTA
Dolor ocular
Disminución de visión
Enrojecimiento
Secreción ocular
Cefalea
FotofobiaSíntoma marcado
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HISTORIA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD
Circunstancias Características
Desde el inicioEvolución
Manifestaciones Tratamiento
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APP
• Diabetes• HTA• Enfermedad
exantemática infantil, etc.
GENERALES
• Estrabismo• Lentes• Enfermedad ocular
OCULARES
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APF
GENERALESPadre, hijo, hermano
Diabetes
HTA, etc.
OCULARESGlaucoma
Miopía
Retinosis pigmentaria, etc.
Si algún familiar
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EXAMEN SUBJETIVO
Permite conocer clínicamente estado de las funciones de la retina
Sentidos
Luminoso
Forma
Color
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EXAMEN SUBJETIVO
Estado de funciones de la retina se aprecia según los valores siguientes:
Sensibilidad luminosa
Adaptación a la luz y a la obscuridad.
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EXAMEN SUBJETIVO
Estado de funciones de la retina se aprecia según los valores siguientes:
Sensibilidad a la forma
Por la agudeza visual y el estado del campo visual.
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EXAMEN SUBJETIVO
Estado de funciones de la retina se aprecia según los valores siguientes:
Sensibilidad al color
Por la percepción de
los colores
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EXAMEN SUBJETIVO
Frente a una cartilla con filas de letras, números o figuras
de tamaño decreciente
Distancia de 6 mProyector eléctrico de optotipos de 2 a
6 m
AGUDEZA VISUAL O VISIÓN CENTRAL
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EXAMEN SUBJETIVO
AGUDEZA VISUAL OVISIÓN CENTRAL
• Distinguir 2 puntos de la retina
Facultad del ojo
• Perpendicular al eje visual
Situados en un mismo plano • Un minuto (1') que
es el mínimo separable del ojo normal
Que forman un ángulo
• Varia en proporción a la distancia
La abertura de este ángulo
AGUDEZA VISUAL ANGULAR O MORFOSCÓPICA
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EXAMEN SUBJETIVO
Ángulo visual de 1'
Ángulo visual de 5'
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La abertura del ángulo de 5' es mayor a medida que aumenta la distancia de la letra respecto al ojo.
EXAMEN SUBJETIVO
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AGUDEZA VISUAL
Sentado a 6 m Ocluya OI Después
con ODSi utiliza lentes
Leer desde 1ra línea
hasta las < tamaño
TÉCNICA PARA TOMAR LA AV PARA LEJOS
Optotipo Snellen
6 m
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AGUDEZA VISUAL
AV del pcte será el resultado de un
quebrado
Numerador: distancia del
pacte
Denominador: distancia que
puede leer
2020
2040
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AGUDEZA VISUAL
Si pcte no ve caracteres mayores Muestran los dedos Si los distingue
Visión de cuenta dedos
A la distancia que éstos se encuentren
(0,50 m)
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AGUDEZA VISUAL
Si no cuenta dedos Pero ve los movimientos de la mano Su visión será de
Movimientos de mano
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AGUDEZA VISUAL
Si su visión Se examinará si percibe luz
•Se estudiará si la proyecta
Si percibe la luz
Se colocará
•En todos o algunos de los puntos•Proyección luminosa es nula o defectuosa
De no proyectar la luz
•Visión cero (0)
Si pcte no percibe la luz
<
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AGUDEZA VISUALTÉCNICA PARA LA TOMA DE AV PARA CERCA
Se utiliza tabla (Jaeger)
0.35 m
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CAMPO VISUAL PERIFÉRICO
PERIMETRIA POR CONFRONTACIÓN
Más sencilla No equipo o instrumento
Compara por confrontación
CV pcte-observador
Informa función periférica de la
retina pcte
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CAMPO VISUAL PERIFÉRICOPERIMETRIA POR CONFRONTACIÓN
Pcte y observador
misma altura50-70 cm
Pcte ocluye un ojo
Obs: DI a distancia
intermedia
DI se mueve desde periferia -
centro
Comprobar grosso modo Alt. campo periférico
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OTRAS FORMAS DE PERIMETRÍAS CON APARATOS
PERÍMETROS DE PROYECCIÓN
ESFÉRICOS DEL TIPO GOLDMAN
Gráficas especiales
Pantalla de Bjerrum (campimetría central y periférica)
Grados y dimensiones del CV normal
Temporal 90° o >
Nasal 55°
Arriba 60°
Abajo 70°
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SENSIBILIDAD CROMÁTICA O VISIÓN DE COLORES
Facultad del ojo de percibir los colores
Trabajadores y conductores de vehículos
Verde y rojo (daltonismo)
Más frecuente
Transmiten a sus hijos
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SENSIBILIDAD CROMÁTICA O VISIÓN DE COLORES
PROTANOMALÍADEUTERANOMALÍA
TRITANOMALÍA
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SENSIBILIDAD CROMÁTICA O VISIÓN DE COLORES
Técnica de Holmgren
•Hilos de estambre•Daltónicos confunden colores
Tabla pseudoisocromática de
Ishihara
•Daltónicos no ven nada
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EXAMEN OBJETIVOANEXOS DEL OJO
Inspección
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EXAMEN OBJETIVOANEXOS DEL OJO
Exploración clínica
Luz del día
Con iluminación artificial
Lente + 15 dioptrías
Si observador tiene presbicia
Lupa binocular
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Coloboma•Pérdida de 1 parte de la ceja
Quistes dermoides•Cola
Periostitis•Reborde orbitario
Cicatrices•Trauma
Signo de la cola de la ceja•Pérdida
Poliosis•Canicie parcial
EXAMEN OBJETIVO
CEJAS
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EXAMEN OBJETIVOPÁRPADOS
Hendidura palpebral
Lesiones traumáticas
Malformaciones congénita
Enfermedades adquiridas
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EXAMEN OBJETIVO
Párpados abombadosHendidura más abierta
Párpados deprimidosHendidura menor
Pliegue en ángulo interno del ojo
En asiáticos es normalOtros es anomalía
congénita
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EXAMEN OBJETIVO
Párpado doblado hacia afuera Hacia adentro
Caída del párpado superior
Disminuye hendidura palpebral o la cierra
totalmente
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EXAMEN OBJETIVO
ORZUELO, CHALAZION, TUMORACIONES, VERRUGAS • Irregularidades en
borde de párpados por procesos inflamatorios
VITÍLIGO• Pigmentación
de piel de párpados y su decoloración
TIC NERVIOSO • Parpadeo
Anormal
BLEFAROSPASMO• Cierre intenso de
la hendidura palpebral
• Lagrimeo• Fotofobia• Procesos
corneales
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EXAMEN OBJETIVO
APARATO LAGRIMAL
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EXAMEN OBJETIVOAPARATO LAGRIMAL
Glándula dos porciones
Normal no es ni visible ni palpable
Sólo lo es cuando está inflamada, debajo del párpado superior, por palpación
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EXAMEN OBJETIVOTÉCNICA PARA PALPAR LA GLÁNDULA LAGRIMAL
Pcte mire abajo y adentro
DI del observador colocado encima del tegumento palpebral
Por debajo del reborde orbitario externo
Presión hacia adentro
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EXAMEN OBJETIVOSi hay gran inflamación
de la glándula
Se puede palpar con la
yema del dedo
Se comprobará si es doloroso o fluctuante
Si la secreción lagrimal está aumentada o
disminuida
El lagrimeo o epifora es un
signo importante
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EXAMEN OBJETIVODI del observador sobre la piel que recubre la fosita lagrimal
Normal: no sale nada por los dos puntos lagrimales
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EXAMEN OBJETIVODACROCISTITIS al presionar el saco refluye secreción por los puntos lagrimales por la obstrucción
Para saber si hay o no obstrucción, se instila en el saco conjuntival inferior un colorante (azul de metileno o el argirol al 1%)
Tras unos minutos, si el paciente al sonarse la nariz no impregna el pañuelo con el colorante, se comprueba la obstrucción
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EXAMEN OBJETIVO
•Bulbar•Tarsal•Fondo de saco
CONJUNTIVA
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EXAMEN OBJETIVO
EXAMEN
Pcte mirará hacia los 4 puntos cardinales
Al mismo tiempo el médico tira con su dedo la piel del párpado en dirección opuesta
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EXAMEN OBJETIVO
EXAMEN
Conjuntiva tarsal y
fondo de saco inferior
•Pcte mira arriba•Médico tira abajo párpado inferior
Conjuntiva y el fondo
de saco superior
•Se evertirá el párpado superior
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EXAMEN OBJETIVO
TÉCNICA PARA EVERSIÓN DE PÁRPADO SUPERIOR
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EXAMEN OBJETIVO
Coloración• Hiperhemia
conjuntival
Lesiones o heridas por traumas
Exudados
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EXAMEN OBJETIVO
INYECCIÓN CONJUNTIVAL• Engrosamiento de vasos en fondo de saco conjuntival y no llegan a la córnea
INYECCIÓN CILIAR O PERIQUERÁTICA• Vasos parten del limbo corneal, son finos y pequeños y desaparecen en el trayecto
conjuntival
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EXAMEN OBJETIVO
HEMORRAGIAS CONJUNTIVALES
Acumulación de sangre entre la esclerótica y la conjuntiva, ocasionadas
por la rotura de vasos finos
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EXAMEN OBJETIVO
SECRECIONES CONJUNTIVALES
Examen microbiológico
Mucosas• Densas como si fueran lágrimas gelatinosas
Purulentas• Como pus, que puede variar de color
Membranosas• Se ven muy poco, pero son semejantes a las
membranas de la difteria
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EXAMEN OBJETIVO
Pliegues conjuntivales• Ángulo interno del
ojo: PTERIGIÓN
Nódulos, flictenas y ulceraciones
SIMBLÉFARON• Conjuntivas de los
párpados están adheridas a la conjuntiva bulbal
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EXAMEN OBJETIVOEXAMEN DEL SEGMENTO ANTERIOR DEL OJO
MEDIANTE INSPECCIÓN
Importante para detectar signos
Córnea y Esclerótica
Iris y Cristalino
Cámara anterior del ojo
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EXAMEN OBJETIVO
CÓRNEA
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EXAMEN OBJETIVOOpacidades (máculas, nebéculas y
leucomas)
Vascularizaciones anormales
Ectasia o dilataciones
Úlceras, etc.
CÓRNEA
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EXAMEN OBJETIVO
ESCLERÓTICA
Conjuntiva que la reviste debe ser transparente A través de ella veremos las alteraciones
Color• Normal: Blanco brillante,
puede presentar pequeñas manchas pigmentarias o lunares
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EXAMEN OBJETIVO
Forma
•Puede presentar estafilomas o eventraciones tanto anteriores como posteriores (oftalmoscopia en miopía maligna)
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EXAMEN OBJETIVO
Vascularizaci
ón
•Vasos alrededor del limbo esclerocorneal•Si está circunscrita a uno o más sectores esclerales y se presenta en forma de nódulo o botón de escleritis o episcleritis
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Iris
Examinar
Color
Estructura
Pigmento del iris (manchas oscuras).
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Neovascularizacion
esradiales
normales
red vascular
que recubre el iris.
Rubeosis
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Superficie normal
Elevaciones y depresiones en forma de cripta
Dos zonas circulares, con sutiles diferencias de coloración.
El borde pupilar presenta un reborde, ribete u orla, más pigmentado.
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Relieve del iris
Zonas inflamadas o zonas de atrofia.
Nódulos
Ausencia parcial o total del iris (Anirídia)
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Pupila•Cambios e irregularidades•Midriasis, miosis•Sinequia posterior, anterior•Seclusión pupilar•Iris bombé, tensión ocular alta.
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Dos o más orificios pupilares ‘ colobomas
Por reabsorción de tejido o por pérdida de
este por la cirugía (iridectomia).
En traumas, pliegue enclavado en la herida
(hernia del iris).
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•Iridodiálisis - Desgarramiento de la base del iris y falta de continuidad en su inserción•Afaquia - Luxación, subluxación o extracción del cristalino•Iridodonesis - el iris presenta temblor
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CristalinoInspección
Existe cristalino o no
Está subluxado o luxado
Transparencia u opacidades (catarata).
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Cámara anterior del ojo
Profundidad
Queratocono – Iridociclitis
Glaucomas - Catarata
Humor acuoso – transparente, turbio, hipema o hipopión
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Examen del segmento anterior del ojo mediante palpación
Para explorar zonas dolorosas y tensión ocular.• Mirada hacia abajo. • Dedos índices de ambas manos
por encima del pliegue de la piel que recubre el tarso
Palpación digital de la tensión ocular
• Hipertensión da sensación de dureza
• Hipotensión se hunden ligeramente en el ojo.
Fluctuaciones del globo ocular en los casos de normotensión.
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Examen de conjuntiva para la extracción de cuerpos extraños superficiales
La presencia de cuerpos extraños superficiales es más frecuente en la conjuntiva y
son muy variados: •partículas de tierra, polvo, arena, cenizas, pequeños insectos, etc. •Fondo del saco conjuntival inferior, conjuntiva bulbar y el surco tarsal del párpado superior
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Examen de córnea para la extracción de cuerpos extraños superficiales
Encontramos partículas de hierro, arenilla,
madera, polvo, etc., que se clavan en la superficie
corneal y a veces en el propio estroma.
Dolor, lagrimeo y fotofobia.
Iluminación oblicua -
tinción por fluorescencia.
Tinción de la córnea.
Sospecha de pérdida de sustancia
por traumatismo, abrasiones,
infiltración, úlceras u otras.
Colirio de fluoresceína al
2%
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Examen de los reflejos pupilares
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Investigar los movimientos del ojo en forma monocular, ducción o en forma binocular o
movimientos asociados (versiones y vergencias)
Cuando se dirige la mirada a una posición cualquiera, participan todos los músculos
oculares en mayor o menor escala
Unos colaboran activamente (sinergistas) y otros sufren inhibición (antagonistas).
Exploración de los movimientos oculares en las posiciones diagnósticas de la mirada
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Grupos de músculosLos músculos del ojo se agrupan en 3,grupos de 4 músculos cada uno.
• Grupa horizontal. • Grupo oblicuo derecho. • Grupo oblicuo izquierdo.
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Exploración de los medios refringentes del ojo, mediante oftalmoscopia a distancia
Oftalmoscopia a distancia•Córnea•Humor acuoso•Cristalino •Cuerpo vítreo
Oftalmoscopio eléctrico de imagen directa o con batería. •Oftalmoscopio indirecto
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Oftalmoscopia a
distancia antes de proceder
al examen
del fondo de ojo.
La luz se refleja al interior
del ojo del paciente y al regresar atraviesa
los medios refringent
es
Distancia entre el enfermo
y el observad
or no debe
exceder 40-50 cm.
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Las cornéales siguen el sentido del movimiento del ojo más rápidamente que las del cristalino.
Cara anterior del cristalino siguen el movimiento pero
más lentamente
Cara posterior también lo harán, aunque en dirección
contraria.
Cuando el paciente dirige la mirada hacia arriba
Si están en el centro (núcleo) permanecen fijas
Las opacidades de la córnea y cristalino aparecen de color oscuro
Se ven sobre un fondo de color rojo anaranjado a través de la pupila.
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Delante del centro de rotación sigue el movimiento del ojo.
Detrás o sea entre el centro de rotación y la retina, se mueve en sentido contrario.
Centro de rotación en el cuerpo vítreo a unos 10 mm delante de la mácula
Cuerpo vítreo con opacidad fija, permanece inmóvil en ese punto
Las opacidades del cuerpo vítreo son móviles
Mueve el ojo, hacia arriba o hacia un lado, los flóculos vítreos aparecen en > cantidad y se desplazan simultáneamente en diferentes direcciones, incluso
hasta a veces después que el ojo ha cesado de moverse.
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Desprendimientos parciales de la
retina y coroidesLa luz del se proyecta
sobre el ojo del paciente y la pupila aparece
iluminada por un color rojo anaranjado.
Atraviesa los medios refringentes del ojo y al
llegar a la esclerótica, que es blanca y opaca, se
refleja
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Exploración del fondo de ojo, mediante oftalmoscopia directa
Oftalmoscopia indirecta o de imagen invertida.• Uso exclusivo del oftalmólogo
Oftalmoscopia directa o de imagen directa.
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Ojo derecho del enfermo, el médico empleará su mano y ojo
derechos y se colocará a la derecha del paciente y
viceversa.
El paciente deberá mirar a un punto de fijación
La distancia del oftalmoscopio al paciente es de 2-3 cm
La imagen directa se observa ampliada alrededor de 14 o 15 diámetros, y por tanto permite el examen detallado de la zona
que se estudia.
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Metodología para el estudio del fondo de ojo normal
ElementosPapila, disco o cabeza del
nervio óptico.
Mácula lútea o fóvea.
Vasos (arteriolas y venas).
Retina.
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Papila, disco o cabeza del
nervio óptico
Forma, irregularmente
circular u ovalada.
Diámetro de 1,5 mm.
Color, rosado claro.
Bordes, bien definidos.
Superficie, plana o
ligeramente excavada.
papila
mácula
vasos arteriolares y venosos
retina
Vasos (arteriolas y venas)
Color, arteriolas, rojo claro. Venas, rojo
obscuro.
Ramas, de arteria y vena centrales de la
retina.
Se dividen al llegar a la papila, superior e inferior; temporal y nasal y pequeños vasos terminales.
Calibre, arteriolas, 2/3 menos que el de
las venas.
Reflejo, arteriolas, brillante a lo largo
de ellas.
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Mácula lútea o fóvea + importante
Situación, - de 2 diámetros papilares del
borde temporal superior, en la línea de división directa. Vasos,
carece.
Color, algo más oscuro que el del resto del
fondo del ojo.
Centro, un punto brillante (fóvea central).
Retina - Resto del fondo
Color transparente.
Coloración del fondo, depende de los vasos coroideos, según los
pigmentos retiniano y coroideo,
Roja anaranjado, rojo ladrillo, atigrado, y
albino
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Variaciones fisiológicas del fondo de ojo normal
Fibras de mielina• Cilindroejes de algunas
de las fibras del nervio óptico
• Cubierta de mielina a nivel de la papila y se continúan más allá del disco, presentando zonas blanquecinas
Seda mojada• Lustre brillante de la
retina a lo largo de los vasos, que cambia de posición al rotar el oftalmoscopio.
Pseudoneuritis• Es la presencia de la
papila con borde indefinido; puede estar ligeramente elevado.
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