Ficha de Identificacin Nombre:Identificacin:

Apellidos:Estado civil:

Fecha Nac:Nacionalidad:

Edad:Telfono:

Sexo:Celular:

Email:

Antecedentes1.Heredo-familiares

2.Personales Patolgicos:

3.Personales no patolgicos

4. Antecedentes Quirurgicos/ Traumticos

5. Antecedentes Gineco-obsttricos

6. Antecedentes Alrgicos

7. Antecedentes Perinatales

Motivo de consulta

Padecimientos Actuales Tratamiento actual

EFPA:Temp:

FC:FR:

Neurolgico:

Cardiopulmonar:

Abdomen/Digestivo

Circulatorio:

Osteomuscular:

Otros:

Diagnstico:

Tratamiento: