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Evidencias en relación coste-eficacia
del FEMTO/FACO I N É S H E R N A N Z R O D R I G U E Z
H . U . F U N D A C I Ó N J I M É N E Z D Í A Z
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Esquema
1.LáserdeFemtosegundo
2.FLACS:VentajasyLimitaciones
◦ Nuevascomplicaciones
3.Porpasos
◦ Capsulotomia
◦ Incisionescorneales
◦ Facografmentación
4.Coste-EfecIvidad
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1. Láser de Femtosegundo
AprobadoporlaFDAen2001paraFlapsencirugíarefracIva.◦ Ventajas:seguridad,precisión,reproducibilidad
2008:1ªaplicaciónparacirugíadecatarata:FLACS(FemtoLaserAssistedCataractSurgery)- Nagyetal,Budapest:nuevatécnicaparallevaracabolospasosdecirugíadecatarataincluyendoincisionescorneales,capsulotomiaanterior,fragmentaciondelcristalino
-Pulso10^-15seg.◦ Máscortoquefotocoagulación(Argon),fotoablación(Excimer)yfotodisrupción(YAG):10^-9.
◦ AmenorIempodepulso,menoreslaenergíageneradaparaelmismoefecto(potencia=energiaxuddeIempo)
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-Neodymium(Nd).Longonda1053nm,próximoaespectroInfrarrojo(IR).3mmtamañodelspot.
-Laenergíaláseresabsorbidaporeltejidogenerandoplasmaquerápidamenteseexpandedandoburbujasdecavitación.Lafuerzadeestasburbujasseparaeltejido.
-ElprocesodetransformacióndeenergíadeláserenmecánicasedenominaFOTODISRUPCIÓN.LospuntosdecavitacióncoalescendandodisIntosplanosdeseparación.
-5IposdeFLACS:◦ LenSxLaserSystem(Alcon,FortWorth,TX)◦ CATALYSPrecisionLaserSystem(AbbohMedicalOpIcs,AbbohPark,IL)◦ LENSAR(LENSARinc,Orlando,FL)◦ VictusFemtosecondLaserPlajorm(BauschandLomb,Rochester,NY)◦ FemtoLDVplajorm(ZiemerOphthalmicSystems,Port,Switzerland).
1. Láser de Femtosegundo
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-DisponedeimagenintraoperatoriabasadaentomografiadecoherenciaópIca(OCT)oScheimpflug-like(LensAR)◦ Ayudaadeterminardistancias,dimensionesdelasestructurasatratarconelláser.
-Necesitaefectodesucción◦ Estabilizaciónocular◦ MenorelevacióndelaPIOasociadaqueenFemtoLASIK.Buenatoleranciaenojossanos.
-AprobadocomoradiacionessegurasparalareInasegúnelInsItutoAmericanodeEstandarización.◦ Nosenecesitangafasprotectoras.
1. Láser de Femtosegundo
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*Contraindicacionesabsolutas -Ansiedad,malacolaboración:fracasoen“docking”
-Fisurapalpebralestrecha,orbitashundidas,belfarospasmo,conjunIvocalasia:.fracasoensucciónopérdidafácildelamisma.Narrowpalpebralfissure,
-Leucomascornealescentrales,edemacorneal
*ContraindicacionesrelaIvas -EnfermedadvascularreIniana,dañoennervioópIco(segúnlaelevacióndePIOduranteelprocedimiento)
-Cifosis,obesidad:dificultadparaposicionamiento
1. Láser de Femtosegundo
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2.1Ventajas -Capsulorexismásprecisa
-Mayorprecisiónenincisiónentamañoyforma
-MayorprecisiónenincisionesarcuatasparaasIgmaIsmo
-Reduccióndelaenergíadurantelaphacoemulsificación
-Permitefragmentacióndelnúcleoindependientementedelgradodelacatarata,encataratasderuInayenbrunescentes.
-Residentes:perfildeseguridadyresultadosrefracIvossimilarcomparadocontécnicamanual.
2.FLACS
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2.2Limitaciones
-Serequierendosfasesquirúrgicasseparadas(>Iempototalquirúrgico,>espacio)
-Nuevascomplicaciones
-NosehademostradobeneficiodelaAVMCpostcirugía
-Curvadeaprendizaje:mayorexperiencia,menorenergíauIlizada.EnFLACSlatendenciaescirugiasinnecesidaddeUS.◦ DickandSchultz:200-400casos:59%necesitaronUS,700-900casos:38%nevesitaronUS,1200-1400casos:9%necesitaronUS,>1400casos:3%.
2. FLACS
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2.3Nuevascomplicaciones -Pérdidadesuccióndurantelacirugía◦ Retoenpacientesconmalacolaboraciónoconanatomíadiwcil.◦ ExistenmecanismosdeseguridadqueparalizanelláserperosueleexisIrunretrasodemilisegundossuficiente
-Miosis:DañoinadverIdodeliris◦ 1ºepinefrinaintracamerular,2ºviscoelásIco,3ºanillodeMalyugin.
-Hiposfagma47% -Pulsosdelásercornealesdesviados -Desgarrosdecápsulaanterior(desgarrosposteriores,salidadevitreo,descentracióndelaLIO)◦ Dependedecurvadeaprendizaje:mejorcontroldeparámetrosyposicionamientodelpaciente
2. FLACS
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3.1 Capsulotomia -Dickatal:términocapsulotomíaanterior(Vscapsulorexis):nohaycorteconInuolineardelacapsulaanterior,sinoqueusamuchospulsosseparadosdefotodisrupcionquejuntosformasuncortecircularconInuo
-AltaprecisiónencuantoageometríayexacItud.
-EsposiblequeinhibalaproliferacionepiteliallenIculareimpidalaopacificacióndelsaco.Senecesitanmásestudios
-InduceliberaciondePGs:◦ sehandetectadoaltosnivelesdePGsenhumoracuoso.
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3.1 Capsulotomia
-Mayorprecisión
-MenorcontraccióndeaperturacapsularconFLACS◦ Dicketal:compara´cióndecontracciondesacocapsular3mesespostoptrasFLACSVsManual.EncontraronqueenelgrupoaestudioelsacoteníamenorencogimientosignificaIvoqueenelcontrol.
-Controldeltamañodelacapsulotomía:Permitemejorprediccióndelaposicióndelalente,cálculodeLIO,yresultadosrefracIvos.
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3.1 Capsulotomia -Estudiocomparando800ojosencadagrupo(FLACSVsmanual):aumentoderoturadecapsulaanteriorenFLACS(1.87%vs0.12%;P¼0.0002).
-Perforacionesselladas,pulsosaberrantes:porrefijacióndemovimientosdelojodebidosamalasucciónoconjunIvalaxa.
-Microscopíaelectrónica:◦ Bordesdelacapsulotomíamásirregulares,mayorsimayorenergiauIlizada.◦ Patronirregularconcélulasepitelialesalteradasalolargodeunalineadedemarcaciónenlacápsula.Estalineapuedeserdebidaalaexpansióndeburbujasdecavitaciónqueconllevaaldesplazamientodelascélulasyladestrucciondelosnucleoscelularespróximosalborde,condicionandolaresistenciacapsularaesenivel.
-Lasignificaciónclinicadeestairregularidadaunsedesconoce
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3.2 Incisiones corneales -Estanqueidad:Noseencontródiferenciaambosgrupos,midiendolaPIOmediaalacualocurríaseidell.
-MayorapoptosiscelularenlosbordesdelaincisionestrasFLACS(raIode1:5alas12h;1:6alas48h.p<0.02).SugierequeunaumentoenlaenergíaconllevaaunaumentoderespuestaapoptóIcacelular.
-Sinembargo,noseencontrarondiferenciasenlarespuestacelularinflamatoriaentreFLACSytécnicamanual
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3.3 Facofragmentación -ReduccióndelaenergiaUSnecesariaparatodoslosgradosdecatarata◦ Nagyetal.,2009,demostraronenunestudioporcinoquelatécnicaFLACSreducíalaenergiadefacoemulsificaciónnecesariaun43%yelIempoefecIvodefacoun51%.
◦ Tambiénsedetectóunadisminucióndel39%enlaenergíadispersada.◦ TodavíasedesconocesiestoIenesignificaciónclinica,yconllevaríaaunamenortasadecomplicacionesintraypostoperatorias.
◦ Otrosestudios:%dereduccióndeenergíavariasegnelIpodeaparatodefacoemulsificaciónyelgradodecatarata,peroes>al33%entodosloscasos.
◦ Takacs,2012:NodiferenciassignificaIvaentreFLACSymanual(divideandconquer)enedemacornealcentral/contajeendotelialcentralalmes
-NodiferenciasignificaIvaeneldesarrollodeedemamacularpostquirúrgicoentreambastécnicas◦ Salvo1estudio:Shaun,2014
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4. Coste-efecTvidad -AbellyVote:estudiocomparaIvodecoste-efecIvidadentreFLACSymanual◦ Basaronsuestudioenelanálisisdelastasasdecomplicaciones.◦ Mejoríadel5%enlaAVMCencasosnocomplicadosdeFLACS(definidoscomoel95%delosojosconAV>a20/40)◦ AtribuidoamejorposicióndelaLIOgraciasacapsulotomiaprecisayreducciónenlatasadecomplicacionesintraoperatorias.
◦ Otrosestudios:nodiferenciassignificaIvasdeAVMCentreambosgrupos
◦ ConcluyenqueFLACSnoescoste-efecIvo◦ calculadoenunidadesdeDolaresgastados/QALY
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4. Coste-efecTvidad AnálisisdesensibilidadmulIvariablerevelaronqueparasercoste-efecIvolatécnicaFLACStendríaque:
-Mejorarlosresultadosvisuales
-Reducirlastasasdecomplicaciones
-Reducirelcoste
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-Altocoste -Controversiasegúnestudios◦ UnosefectosadversossimilaresenFLACSyconvencional(posicióndeLIO,espesorcorneal,edemamacuar,defectorefracIvoresidual)
◦ Otros:FLACShademostradoventajassobrelacirugiaconvencionalencuantoacreacióndeincisionescorneales,capsulotomia,keratotomiaasIgmaIca,yreducciondeenergiadeUS.Lasventajasencasosdecataratacomplejastambienhansidodocumentadas.
◦ 2016,revisiónsistemáIcaCochranecomparandoFLACSVsConvencional.◦ 16RCTcon1638ojosde1245pacientesadultos◦ LosautoresconcluyenquelaevidencianopuededeterminarlaequivalenciaosuperioridaddeLACScomparadoconelconvencionalentodaslosresultadosanalizados,incluyendolaAV.
4. Coste-efecTvidad
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-FLACSnoconseguiríaunICERfavorable,alcanzandounamejoradecalidadde0.06años(o3semanas)enlosmejorescasos. -ElfuturodeFLACSesincierto.◦ Aunquelosactualesestudiosdenoinferioridadlodemuestrenn,comosugierMcNab,seríadificildejusIficarelaltocostedeFLACSalospacientesoalsistemadesalud.
-Indicacionesactuales:◦ Limitada:<5%detodosloscasos,incluyendolascataratasmuymadurasoconcompromisocornealimportante.Peroinclusoenestoscasoselbeneficioseríasóloteórico.
◦ Paraelrestodepacientes,lamayoría,FLACSnohademostradosuficientecosteefecIvidadnibeneficioparagaranIzarsuuso.
-Senecesitantodavíaensayosclinicosrandomizadosquecomparenlaincidenciadecomplicaciones(descompensacioncorneal,dependenciadegafasolosresultadosrefracIvos)enFLACSyfacoemulsificacionconvencional
4. Coste-efecTvidad
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GRACIAS