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Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal Abierta
Carlos G. Patiño Hidalgo (Residente)David Rincón (Tutor)
Junio 2012
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Prejuicios
VentajasAnalgesia
Complicaciones pulmonares
Eventos coronarios
Función intestinal POP
Recidiva tumoral
< Estancia hospitalaria
< Mortalidad
Desventajas
Hipotensión
Uso de LEV y vasopresor
Anastomosis intestinal
> Estancia hospitalaria
> Mortalidad
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Analgesia
Meta-análisis
• De 1966 a 2002 – 100 estudios– Total pacientes 7077
• Grupos– Epidural– Opioide sistémico
Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA, Wu CL. Efficacy of Postoperative Epidural Analgesia. JAMA: 2003;290(18):2455–63.
• Analgesia• Sitio quirúrgico y lugar del c
atéter torácico o lumbar
• Efectos secundarios
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Analgesia
Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA, Wu CL. Efficacy of Postoperative Epidural Analgesia. JAMA: 2003;290(18):2455–63.
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Analgesia
Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA, Wu CL. Efficacy of Postoperative Epidural Analgesia. JAMA: 2003;290(18):2455–63.
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Analgesia
Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA, Wu CL. Efficacy of Postoperative Epidural Analgesia. JAMA: 2003;290(18):2455–63.
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Analgesia
Meta-análisis• De 1996 a 2004
– 48 estudios– 1625 pacientes epidural – 1583 pacientes PCA
• Grupos– PCA, – CEA y PCEA
Wu CL, Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ, Courpas GE, Cheung K, et al. Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: a meta-analysis. Anesthesiology 2005 Nov;103(5):1079–88. PMID: 16249683
– Analgesia– Efectos Adversos
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Analgesia
Wu CL, Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ, Courpas GE, Cheung K, et al. Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: a meta-analysis. Anesthesiology 2005 Nov;103(5):1079–88;. PMID: 16249683
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Efectos secundarios
Wu CL, Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ, Courpas GE, Cheung K, et al. Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: a meta-analysis. Anesthesiology 2005 Nov;103(5):1079–88;. PMID: 16249683
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Analgesia, hipotensión, estancia
Meta-análisis
• De 1987 y 2005 – 16 artículos
• Grupos– Opioide sistémico
n=400 – AE AL y AL+OP n=406
(AE 24 horas a 6 días)
Marret E, Remy C, Bonnet F. Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia after colorectal surgery. The British journal of surgery. 2007;94(6):665–73. PMID: 17514701
• Analgesia• Hipotensión • Estancia
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Analgesia, hipotensión.
Marret E, Remy C, Bonnet F. Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia after colorectal surgery. The British journal of surgery. 2007;94(6):665–73. PMID: 17514701
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Estancia
Marret E, Remy C, Bonnet F. Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia after colorectal surgery. The British journal of surgery. 2007;94(6):665–73. PMID: 17514701
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Vasopresor y anastomosis
Cohorte Histórica
• De 2000 y 2004 – 223 paciente con 259
anastomosis por cualquier causa (cáncer 61%)
• Grupos– Vasopresor 113 (50%)– No vasopresor
Zakrison T. Perioperative vasopressors are associated with an increased risk of gastrointestinal anastomotic leakage. world journal of surgery. 2007;31:1627–34. PMID: 17551781
• Exposición a Vasopresor• Uso de Líquidos
Endovenosos• Mortalidad
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Vasopresor y anastomosis
Zakrison T. Perioperative vasopressors are associated with an increased risk of gastrointestinal anastomotic leakage. world journal of surgery. 2007;31:1627–34. PMID: 17551781
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Vasopresor y anastomosis
Experimental animal
• 42 conejos de Nueva Zelanda
• Grupos (6)1. Control2. Dopamina 5,10,15,20,25
mcg /kg/min
Adanir T, Nazli O, Kara C, Aksun M, Sozutek A, Sencan A, et al. The relationship between vasopressor dose and anastomotic leak in colon surgery: an experimental trial. International journal of surgery. 2010; 8(3):221–4. PMID: 20096810
Presión de EstallidoNiveles de Hidroxiprolina y Colágeno
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Anastomosis
Adanir T, Nazli O, Kara C, Aksun M, Sozutek A, Sencan A, et al. The relationship between vasopressor dose and anastomotic leak in colon surgery: an experimental trial. International journal of surgery. 2010; 8(3):221–4. PMID: 20096810
![Page 17: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/17.jpg)
Dehiscencia Anastomosis intestinal
Experimental animal
• 40 conejos de Nueva Zelanda• Grupos
– Infusión Epidural NaCl 0.9% (bolo 0.4ml/Kg, infusión 0.2ml/kg/h)
– Infusión Epidural Lidocaina 1% (bolo 0.4ml/Kg, infusión 0.2ml/kg/h)
Adanir T, Aksun M, Karaoren GY, Karabuga T, Nazli O, Sencan A, et al. Effect of epidural anesthesia on anastomotic leakage in colonic surgery: experimental study. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery . 2012;18 (1) 5-10. PMID: 22290043
![Page 18: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/18.jpg)
Anastomosis y epidural
Adanir T, Aksun M, Karaoren GY, Karabuga T, Nazli O, Sencan A, et al. Effect of epidural anesthesia on anastomotic leakage in colonic surgery: experimental study. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery . 2012;18 (1) 5-10. PMID: 22290043
![Page 19: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/19.jpg)
Función intestinal
Ensayo Clínico Controlado
• 42 pacientes para cirugía colon y recta electiva
• Grupos– AE bupivacaina y fentanil– PCA morfina
Carli F, Phil M, Tmdel JL, Sc M, Belliveau P, D M. The Effect of Intraoperative Thoracic Epidural Anesthesia and Postoperative Analgesia on Bowel Function After Colorectal Surgery. Dis Colon Rectum. 2001;44:1083–9. PMID: 11535845
• Función Intestinal
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Función Intestinal
Carli F, Phil M, Tmdel JL, Sc M, Belliveau P, D M. The Effect of Intraoperative Thoracic Epidural Anesthesia and Postoperative Analgesia on Bowel Function After Colorectal Surgery. Dis Colon Rectum. 2001;44:1083–9. PMID: 11535845
![Page 21: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/21.jpg)
Complicaciones pulmonares
Meta-Análisis
• Búsqueda de 1966 a 2006– 58 estudios– 5904 pacientes
• Grupos– Epidural– Opioide sistémico
Pöpping DM, Elia N, Marret E, Remy C, Tramèr MR. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis. Archives of surgery. 2008 Oct;143(10):990–9. PMID: 18936379
• Neumonía
• Hipotensión
• Mortalidad
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Complicaciones pulmonares
![Page 23: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/23.jpg)
Otras complicaciones
![Page 24: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/24.jpg)
Evento coronario
Meta-Análisis
• De 1966 a 1998– 17 Estudios– 11 Ensayos Clínicos Controlados– 1173 pacientes
• Grupos– Epidural por más de 24
horas– Opioide sistémico
Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesthesia and analgesia. 2001 Oct;93(4):853–8. PMID: 11574345
Infarto Agudo PostoperatorioMortalidad intra Hospitalización
Análisis de subgrupos
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Infarto postoperatorio
Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesthesia and analgesia. 2001 Oct;93(4):853–8. PMID: 11574345
![Page 26: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/26.jpg)
Muerte intrahospitalaria
Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesthesia and analgesia. 2001 Oct;93(4):853–8. PMID: 11574345
![Page 27: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/27.jpg)
Recidiva tumoral
Dos series Histórica• De 1994 a 1997
• Grupos– Epidural + General n=
103– AINE + General n= 158
Wuethrich PY, Hsu Schmitz S-F, Kessler TM, Thalmann GN, Studer UE, Stueber F, et al. Potential influence of the anesthetic technique used during open radical prostatectomy on prostate cancer-related outcome: a retrospective study. Anesthesiology. 2010 Sep;113(3):570–6. PMID: 20683253
– Sobrevida libre de progresión
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Recidiva tumoral
Wuethrich PY, Hsu Schmitz S-F, Kessler TM, Thalmann GN, Studer UE, Stueber F, et al. Potential influence of the anesthetic technique used during open radical prostatectomy on prostate cancer-related outcome: a retrospective study. Anesthesiology. 2010 Sep;113(3):570–6. PMID: 20683253
![Page 29: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/29.jpg)
OTRAS ALTERNATIVAS
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Infusión de Tramadol
Ensayo Clínico Controlado– 69 pacientes
• Grupos con PCA morfina 1mg/ml
– Tramal Qx:1mg/Kg; Inf 0.2 mg/Kg/h
– Control SSN• Metodo
– ECC doble ciego
Webb AR, Bs MB, Leong S, Bs MB, Myles PS, Bs MB, et al. The Addition of a Tramadol Infusion to Morphine Patient-Controlled Analgesia After Abdominal Surgery: A Double-Blinded, Placebo-Controlled Randomized Trial. Anesthesia & Analgesia. 2002;95:1713–8.
• Dolor• Signos vitales
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Tramadol
Webb AR, Bs MB, Leong S, Bs MB, Myles PS, Bs MB, et al. The Addition of a Tramadol Infusion to Morphine Patient-Controlled Analgesia After Abdominal Surgery: A Double-Blinded, Placebo-Controlled Randomized Trial. Anesthesia & Analgesia. 2002;95:1713–8.
![Page 32: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/32.jpg)
Tramadol
Webb AR, Bs MB, Leong S, Bs MB, Myles PS, Bs MB, et al. The Addition of a Tramadol Infusion to Morphine Patient-Controlled Analgesia After Abdominal Surgery: A Double-Blinded, Placebo-Controlled Randomized Trial. Anesthesia & Analgesia. 2002;95:1713–8.
![Page 33: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/33.jpg)
Cx Tórax
RevisiónDe 1950 a 2009 - 7 articulos
• Dolor• Retención urinaria• Nausea• Prurito• Hipotensión• VEF1
• Oximetría• PAO2/FIO2
• Cortisol plasma• Estancia
Scarci M, Joshi A, Attia R. In patients undergoing thoracic surgery is paravertebral block as effective as epidural analgesia for pain management? Interactive cardiovascular and thoracic surgery . 2010; 10(1):92–6. PIMD: 19854794
![Page 34: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/34.jpg)
Cx Laparoscópica
Ensayo Clínico Controlado
• N=91 pacientes Qx colon laparoscópica• Grupos
– Epidural– Espinal– PCA
Levy BF, Scott MJ, Fawcett W, Fry C, Rockall T. Randomized clinical trial of epidural, spinal or patient-controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal surgery. The British journal of surgery. 2011 Aug;98(8):1068–78. PMID: 21590762
– Estancia– Calidad de vida– Dolor– L.E.V adicionales en POP– Función intestinal
![Page 35: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/35.jpg)
Estancia
Levy BF, Scott MJ, Fawcett W, Fry C, Rockall T. Randomized clinical trial of epidural, spinal or patient-controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal surgery. The British journal of surgery. 2011 Aug;98(8):1068–78. PMID: 21590762
![Page 36: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/36.jpg)
Dolor
Levy BF, Scott MJ, Fawcett W, Fry C, Rockall T. Randomized clinical trial of epidural, spinal or patient-controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal surgery. The British journal of surgery. 2011 Aug;98(8):1068–78. PMID: 21590762
![Page 37: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/37.jpg)
Función intestinal
Levy BF, Scott MJ, Fawcett W, Fry C, Rockall T. Randomized clinical trial of epidural, spinal or patient-controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal surgery. The British journal of surgery. 2011 Aug;98(8):1068–78. PMID: 21590762
![Page 38: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/38.jpg)
Cx Laparoscópica
Revisión sistemática
• De 1966 a 2005– 8 Ensayos Clínicos
Controlados• Grupos
– Epidural– PCA– Ketocorolaco– Lidocaina– Espinal
Levy B, Tilney H, Dowson H and Rockall T. A systematic review of postoperative analgesia following laparoscopic colorectal surgery. Colorectal Disease. 2010;12:5–15.
• Estancia 3rtc =, 1 Ch mejor AE
• Nausea y vómito• Retención urinaria• Re admisión
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Nausea y vómito
Levy B, Tilney H, Dowson H and Rockall T. A systematic review of postoperative analgesia following laparoscopic colorectal surgery. Colorectal Disease. 2010;12:5–15.
![Page 40: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/40.jpg)
Retención urinaria y Re Admisión
Levy B, Tilney H, Dowson H and Rockall T. A systematic review of postoperative analgesia following laparoscopic colorectal surgery. Colorectal Disease. 2010;12:5–15.
![Page 41: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/41.jpg)
ConclusionesEl uso de analgesia epidural en Cx abdominal mayor abierta (comparada con la analgesia IV)
Mejora la analgesiaAumenta el riesgo de hipotensiónAumenta el uso de vasopresores y LEVNo prolonga la estancia hospitalaria ni aumenta la mortalidadNo aumenta el riesgo de dehiscencia de la anastomosisMejora la función intestinal postoperatoriaDisminuye el riesgo de complicaciones pulmonares (neumonía)Disminuye el riesgo de eventos coronarios agudos (epidural torácica)Podría disminuir el riesgo de recidiva tumoral
![Page 42: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/42.jpg)
Conclusiones
Existen otras alternativas….El efecto clínico del uso de tramadol en infusión NO parece ser diferente al uso de opioides IVEl bloqueo para-vertebral puede ser una alternativa a la analgesia epidural en Cx de tóraxEl uso de anestesia/analgesia espinal podría ser una alternativa en Cx laparoscopica
Junio 2012
![Page 43: Evidencia en Analgesia Epidural en Cirugía Abdominal A bierta](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081502/568164f5550346895dd75f1f/html5/thumbnails/43.jpg)
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