Dr. Alejandro Paredes C.Residente 2º año Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Agosto 07, 2012.
Combinación entre eje corto / eje largo
Velos:
Número
Movilidad
Grosor
Calcificación
Doppler:
Nivel de la obstrucción
Localización
Valvular
Subvalvular
Supravalvular
Etiología
Bicúspide (calcificantebicuspídea)
Degenerativa
Reumática
EA
Aporta importante información valvular.
Se puede apreciar restricción al movimiento de los velos aórticos.
Calcificación o engrosamiento de los velos se puede apreciar fácilmente en el modo M.
Características del modo 2D Información para determinar la etiología.
Evaluación HVI, alteraciones de la motilidad.
EA
Causa congénita cardiaca más común.
1-2% población general en USA.
30-50% con el tiempo se vuelven estenótica.
Afectación en la 5a y 6a década de la vida.
Calcificación progresa desde la base a las cúspides de las valvas Reducción de su motilidad y en el áreaefectiva, sin fusión comisural.
EA
Es la forma más común de EAo.
Generalmente se presenta en adultos mayores.
Puede existir fusión comisural pero no es lo característico.
Degeneración se visualiza por depósito de calcio valvular Eco: brillo ecográfico en las valvas y el arco aórtico.
EA
Calcificación de la zona central sin fusión de comisuras
EA
Solomon. Essential Echocardiography. 2007
Menos común en países desarrollados.
Se asocia a compromiso mitral (estenosis)
Fusión de las comisuras es la principal característica ecográfica.
También pueden fusionarse en forma excéntrica simulando una imagen de válvula bicúspide.
EA
Fusión de comisuras.
Calcificación de los bordes de los velos
Orificio sistólico triangular
EA
Solomon. Essential Echocardiography. 2007
CW transvalvular.
Realizar múltiples ventanas hasta determinar la mayor velocidad (Apical).
DC útil para evitar sobreposición con la regurgitación mitral excéntrica.
EA
Disminuir la ganancia para optimizar la visión de la curva.
Medir ITV
Esclerosis v/s Estenosis.
Ritmo sinusal: Promediar 3 latidos.
Irregular: Mínimo 5 latidos.
Evitar extrasístoles
EA
Mientras mayor la severidad: Vel Máx ocurre
más tardíamente en el sístole y la curva es más redondeada
Estenosis leve: el peak es precoz en sístole con curva triangular
EA
Diferencia de presión entre VI y Aorta.
En sístole
Buena correlación entre la gradiente peak y la gradiente media.
EA
Promedio de gradientes
Subestimación de la velocidad aórtica
Al comparar con gradiente al cateterismo Peak de velocidad no
necesariamente corresponde con el peak máximo de presión aórtica y del VI
EA
Requiere de tres mediciones:
Velocidad del jet aórtico por CWD.
Diámetro del TSVI para calcular un área circular.
Velocidad del jet en TSVI con Doppler pulsado.
EA
Varias mediciones
Medición del diámetro TSVI tiene 5 a 8% variabilidad interobservador.
Area TSVI es el cálculo con más error potencial.
Asume flujo laminar
Considerar obstrucción del TSVI o presencia de insuficiencia aórtica.
Doppler del TSVI en el centro es más confiable que cerca del septum.
EA
Área valvular
Efectiva no anatómica (aún así el área efectiva es el predictor principal de outcomes clínicos).
Disfunción sistólica.
EA
Índice de velocidad
Cercano a 1: ausencia de estenosis.
Estenosis severa si índice es menor de 0.25
EA
Planimetría:
Uso 2D y 3D EcoTE.
Inadecuado en válvulas calcificadas que producen sombras acústicas o reverberaciones.
Orificio anatómico no funcional.
EA
Disfunción VI
HVI
Asociación con Insuficiencia Aórtica
Asociación con Insuficiencia Mitral
Alto flujo
Evaluación Aorta ascendente
EA
Velocidades y gradientes disminuidos pese a área valvular pequeña EA con bajo flujo y bajo gradiente.
Test de dobutamina:
EA severa con disfunción de VI v/s EA moderada con disfunción de VI por otra causa.
Estenosis No severa:
Aumento del área valvular > 1cm2.
Estenosis severa:
Aumento del jet a > 4.0 o gradiente medio > 40 con área < a 1,0 en todo momento
Ausencia de reserva contráctil (aumento de FE o volumen eyectivo <20%) Signo de mal pronóstico.
EA
Estenosis valvular nativa
38 Seguimiento de rutina (<3 años) de estenosis valvular leve sin un cambio en estado clínico o examen cardíaco.
Inapropiada
39 Seguimiento de rutina (≥ 3 y) de estenosis valvular leve sin un cambio en el estado clínico o cardíaca examen
Apropiada
40 Seguimiento de rutina (<1 año) de estenosis valvular moderada o severa, sin un cambio en estado clínico o examen cardiaco
Inapropiada
41 Seguimiento de rutina (≥ 1 año) de estenosis valvular moderada o severa, sin un cambio en estado clínico o examen cardiaco.
Apropiada
Afección valvular común.
Puede ocasionar efectos hemodinámicos significativos, principalmente en el VI.
Dilatación progresiva y daño irreversible.
Ecocardiografía tiene un rol valioso en evaluación y manejo.
Establecer el mecanismo y etiología más probable.
Evaluar progresión en el tiempo.
Permite estimar condiciones apropiadas para decidir cirugía en asintomáticos :
IAo severa con FE ≤ 50%
IAo severa con DTS VI > 50 mm
Válvula Aórtica consiste en un complejo de estructuras circundantes al orificio aórtico a lo largo del TSVI.
Típicamente 3 velos semilunares (simétricas, móviles y libres en las comisuras)
Anillo valvular
Senos de Valsalva
Unión sino-tubular
Aorta ascendente proximal
Eco 2D de superficie, habitualmente permite evaluación de estas estructuras.
PLAX, PSAX y apical de 5 cámaras.
Cuando no permite una correcta identificación, el Eco 3D proporciona mejor definición de la morfología.
ETE es particularmente útil para evaluar los mecanismos y causas de la insuficiencia y las dimensiones de la raíz aórtica.
Cambios cálcicos degenerativos: localización central de cada velo, orificio sistólico estrellado.
Valvulopatía Reumática: fusión comisural, calcificaciones, engrosamiento borde libre, retracción.
Valvulopatía Bicúspide: coaptación excéntrica, línea de cierre asimétrica, prolapso diastólico.
Desarrollo de clasificaciones funcionales de la mano con técnicas de reparación quirúrgica: Clasificación de Carpentier.
Desarrollo de clasificaciones funcionales de la mano de la mayor información descriptiva con el ETE – Eco 3D.
Doppler Color: Área del jet regurgitante Vena contracta PISA (convergencia de flujo): EROA= (6,28r² x Va)/PkVreg
Pulsado: Stroke volume = CSA x VTI (0,785d² x VTI) Volumen regurgitante = SV reg Valv – SV comp Valv
(VE Ao) (VE Mitral) Fracción regurgitante = Volumen regurgitante/ SV reg Valv
Contínuo: Densidad de la señal espectral Velocidad de desaceleración del jet regurgitante Tiempo de hemipresión (THP)
Evaluación semi-cuantitativa
Preferidos ejes paraesternales(mejor resolución axial)
Sobreestimación frecuente en ventanas apicales.
Jets centrales (reumático), excéntricos (prolapso o perforación)
No se recomienda para cuantificar la insuficiencia, sólo estimación visual.
Ancho del jet medido en diástole, 1 cm bajo la válvula aórtica
Eje largo paraesternal
Relación del área transversal del jet con el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo
> 65% para el ancho del jet y 60% para el área del jet son consideradas insuficiencias severas
Influenciada por la dirección y forma del jet (subestimándose jets excéntricos y sin bordes paralelos) y por la presencia de reflujos múltiples.
Porción más estrecha del jet que ocurre a nivel y justo debajo del orificio regurgitante.
Estimación del tamaño del EROA levemente menor
Se recomienda para cuantificación de la insuficiencia.
Consideraciones: IAo Leve: <0.3 cm y Severa: > 0,6 cm Afectado por varios factores, como jets múltiples
Valores intermedios (3-6 mm) requieren confirmación por otro método
Puede obtenerse de jets excéntricos
Ante jets múltiples, cada valor no es aditivo.
Proximal IsovelocitySurface Area
Desde apical de 3 – 5 cámaras, PLAX o paraesternal derecho alto
Zoom, Nyquist ajustado para obtener convergencia de flujo clara Hemiesfera (radio)
Distancia entre el orificio regurgitante y el primer aliasing en cada diástole
Para jets centrales, ventanas apicales.
En jets excéntricos, apicales subestiman, preferir PLAX.
Varias limitaciones (dificultad de alineamiento adecuado).
Cuando es factible, es altamente recomendado.
EROA ≥ 30 mm² o un Vol Reg ≥ 60 ml, indican severidad.
Método Volumétrico Método alternativo de cuantificación.
Precisa de competencia de otras válvulas.
Consume mucho tiempo.
En general, una fracción regurgitante > 50% indica insuficiencia severa.
Evaluar en Ao descendente a nivel del istmo aórtico con ventana supraesternal*.
Volumen de muestra distal a la subclavia.
Limitado en pacientes añosos (compliance aórtica reducida) y taquicárdicos.
A mayor insuficiencia aumenta la duración y velocidad del flujo reverso.
Si ITV del flujo reverso es similar al del flujo sistólico, también debe sugerir una insuficiencia significativa.
Se considera como el parámetro adicional más fuerte.
Refleja delta de presión entre la Ao y el VI en diástole.
Se obtiene mejor desde Apical 5 cámaras.
En jets excéntricos, mejor paraesternal derecho.
Densidad del espectral Señal débil buena asociación con insuficiencia leve.
En jets más densos, significativa sobreposición entre insuficiencia moderada y severa.
La velocidad de deceleración del jet diastólico y el THP derivado, reflejan la magnitud y la PTDVI.
THP < 200 ms insuficiencias más severas.
THP > 500 ms insuficiencias leves.
Es influído por otras variables, como la compliance de las cámaras y las presiones respectivas.
Serviría sólo como hallazgo complementerio.
Evaluación ecocardiográfica, incluye la integración de la información 2D/3D de la raíz aórtica, válvula aórtica, VI y las mediciones Doppler de la severidad funcional.
Vena contracta y PISA, son los métodos recomendados, de ser posibles.
Usar otros parámetros cuando hay discordancia de los anteriores o con la clínica.
Interpretar los parámetros de acuerdo a la cronicidad y el remodelado ventricular .
Para determinar la velocidad de progresión, se recomienda repetir la evaluación inicial a los 2-3 meses.
En asintomáticos con insuficiencia leve, con poca o sin dilatación VI y FE normal en reposo, repetir c/2-3 años.
En asintomáticos con insuficiencia severa y DD 60-65 mm con FE normal, c/12 meses.
En DD cercano a 70 mm o DS cercano a 50 mm, repetir c/6 meses.
Regurgitación valvular nativa
42 Seguimiento de rutina de regurgitación valvular mínima. Inapropiada
43 Seguimiento de rutina (<3 años) de insuficiencia valvular leve sin un cambio en estado clínico o examen cardiaco.
Inapropiada
44 Seguimiento de rutina (≥ 3 años) de insuficiencia valvular leve sin un cambio en estado clínico o examen cardiaco.
Incierta
45 Seguimiento de rutina (<1 año) de insuficiencia valvular moderada o severa, sin un cambio en estado clínico o examen cardiaco.
Incierta
46 Seguimiento de rutina (≥ 1 año) de insuficiencia valvular moderada o severa, sin cambio en estado clínico o examen cardiaco.
Apropiada