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Evaluación del Tórax fetal por ultrasonido
Dr. Romel Flores Virgilio
Hospital Militar de Zona Cuernavaca. [email protected]
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SE CONSIDERAN
• EN 5 ETAPAS:
• EMBRIONARIA
• SEUDOGLANDULAR
• CANALICULAR
• SACULAR
• ALVEOLAR
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Morfología embriológica precoz
Divertículo respiratorio a los 25 días aparece en el intestino anterior
Se invagina para formar el divertículo laringotraqueal
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Desarrollo pulmonar
• A la cuarta semana la yema pulmonar se divide en 2 esbozos pulmonares
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Embriología
• Semana 5: Primordiode los bronquios primarios
Divertículo respiratorio Y
EMAS
PULMONAREs
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Pliegue longitudinal desarrolla pliegues traqueo esofágico
Septum traqueoesofagico
Forma el septum traqueo esofágico
Diverticulolaringotraqueal
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Separación del septumtarqueoesofágico
• Esbozo traqueal y pulmonar
• Essofago-dorsal
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Desarrollo pulmonares
• Los 2 esbozos se dividen el derecho en tres bronquios y el izquierdo en dos
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Desarrollo pulmonar
• Los bronquios continúan dividiéndose
• A los 6 meses ha habido 17 generaciones
• Después del nacimiento hay 6 divisiones
• Con el crecimiento hay un desarrollo caudal pulmonar
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Maduración pulmonar• 4 estadios:• P. Pseudo glandular
(5-17 semanas)• P. Canalicular• (16-25 semanas)• P. Sacular (24
semanas al nacimiento)
• P. Alveolar (periodo fetal tardío 36 semhasta la niñez)
16-25
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Maduración pulmonar
• (5-17 semanas) todos los elementos del pulmón están desarrollados excepto los que intervienen el intercambio gaseoso
• Los fetos que nacen hasta las 17 semanas no sobreviven
P. pseudoglandular:
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P. Canalicular• 16 a 25 semanas• Los segmentos craneales
maduran más rápido que los caudales
• El lumen de bronquios y bronquiolos llegan a ser más amplios
• El tejido es más vascularizado• Se desarrollan los bronquiolos y
conductos alveolares• Se desarrollan algunos sacos
alveolares
• La respiración inicia al final de este estadío
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SURFACTANTE
• A las 20 semanas las células alveolares tipo II comienza a producir surfactante
• El surfactante permite expansión de los sacos alveolares
• El feto necesita un peso de 1000 grs y estar entre 26 y 28 semanas para que surfactante suficiente sea producido
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Surfactante pulmonar
• Neumocito tipo II y cuerpos lamenares: Sem 20
• Composición: 70-80% Fosfolípidos
•10% Proteínas (ABCD)
•10% Lípidos neutrales colesterol
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P. SACULAR
• 24 semanas al nacimiento
• Varios sacos terminales se desarrollan
• Epitelio llega a ser muy delgado
• Los capilares drenan a los alveolos
• Las células alveolares tipo I se desarrollan
• Una red capilar se desarrolla rápidamente
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P. ALVEOLAR DE LAS 36 SEM EN ADELANTE
• Periodo alveolar ( fetal tardío hasta la niñez)
• Se forma epitelio escamoso• Durante éste período los
bronquiolos respiratorios finalizan en sacos terminales
• Los sacos terminales llegan a ser los conductos alveolares
• Se forman los alveolos después del nacimiénto
• desde el tercer al octavo año los alveolos continúan desarrollandose
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Al nacimiento
• Los pulmones están llenos de liquido
• El liquido es reemplazado por aire
• El líquido es eliminado a través de: Boca y narízCapilares Pulmonares Arteriaspulmonares venas y linfáticos
• Después de nacer el mayor crecimiento es en el número de bronquiolos y alvéolos y no en incrementar el tamaño
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DESARROLLO PULMONAR
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EVALUACION PULMONAR NORMAL
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Evaluación ultrasonograficadel Tórax
• Axial a nivel de las 4 camaras
• Longitudinal identificando los diafragmas
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Diafragma
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En el segundo trimestre ecogenicidad mayor a la
del hígado
Inicio del tercer trimestre el contraste entre bazo y pulmón
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Mayor ecogenicidad pulmonar en el tercer trimestre
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Malformaciones que afectan a la unidad de pulmón como un todoLa agenesia e hipoplasia pulmonar hiperplasia pulmonarMalformaciones que afectan a una porción de la unidad de pulmónMalformación adenomatoidesecuestro pulmonar lobar enfisema síndrome de Scimitar
trastornos de la comunicación broncopulmonares y digestivoMalformaciones vías respiratoriasLaringe: laringomalacia atresia, estenosis laríngeaTráquea: Traqueomalacia atresia, agenesia, estenosis traqueales malformaciones traqueoesofágicaBronquiosAnomalías topográficas (situs inversus) broncomalaciaatresia, estenosis bronquiales quistes broncogénicosbiliobronquial / Tracheobiliary fístula
Malformaciones pulmonares
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1.- LIMITACION EN SU DESARROLLO2.- HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGENITA3.- MASAS PULMONARES4.- HIDROTORAX5.- OTRAS ANOMALIAS POCO FRECUENTES
ANOMALIAS PULMONARES Y TORAXICAS
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ANOMALIAS PULMONARES Y TORAXICAS
1/20002-3% MALFORMACIONES CONGÉNITAS
1.- CORAZON DESPLAZADOPARENQUIMA NO HOMOGENEO2.- DIFRAGMA MAL DETERMINADOARBOL TRAQUEO BRONQUIAL VISIBLE
> 40% HDC
> 40% MASAS
10% hidrotorax
< 5% otros
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Patologia
• Hipoplasia pulmonar:desarrollo pulmonar
incompleto que le impide alcanzar un
tamaño normal y por consecuencia un
correcto funcionamiento
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1. Tiene una tasa de mortalidad de aproximadamente el 70%
2. Además se asocian a disminución de vasos, y aumento del componente muscular vascular
TORAX EN BOTELLA
![Page 33: Evaluacion del torax fetal por ultrasonido. dr. romel flores](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052308/58e69b9d1a28ab5c0f8b60f3/html5/thumbnails/33.jpg)
HIPOPLASIA PULMONAR
MENOR CANTIDAD DE VIAS AEREAS
LESION VASCULAR
INMADUREZ
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TORAX EN FOCO O BOTELLA
HIPOPLASIA PULMONAR
Romel
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CAUSAS1. Oligohidrmanios: RPM, agensia renal,
displasia renal bilateral, obstrucción bilateral2. Masas intratorácicas: Hernia diafragmática,
malformación adenomatosa quisticapulmonar. Secuestro pulmonar, obstrucción de la vía aérea superior, tumores mediastínicos
3. Anomalias cardiacas: cardiomiopatía. Anomalía de Ebstein.
4. Desordenes del SNC: miopatía congénita, Sindrome de Pena-Shokeir
5. Anomalías musculoesqueléticas6. Hipoplasia pulmonar idiopática
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1. La mejor seguridad diagnóstica resulta al relacionar el área del tórax (AT) con el área cardiaca (AC) (AT-AC)x 100/ AT
2. Se adquiere una sensibilidad entre el 75 y el 90%.
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Hernia Diafragmática
• Protrución de órganos abdominales en cavidad toráxica
• 1/2400-4000 nacimiéntos.• Defecto o demora de cierre
diafragmático primario
• 4 variedades• Posterolateral o de Bochdalek• Paraesternal o de Morgangni• Defecto del septum transverso• Hernia hiatal• Agenesia diafragmática
Autosómica recesiva
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La Hernia Diafragmática Congénita (HDC)
• es el resultado del fracaso del cierre del conducto
pleuro peritoneal entre las semanas 9 a 10 del
desarrollo fetal, periodo en el que la cavidad
peritoneal es reducida, y el intestino medio se
encuentra herniado en el saco vitelino.
![Page 40: Evaluacion del torax fetal por ultrasonido. dr. romel flores](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052308/58e69b9d1a28ab5c0f8b60f3/html5/thumbnails/40.jpg)
• Abdominales hacia el tórax durante esta época, que corresponde a la fase de desarrollo pseudoglandular del pulmón, causa disminución en el numero de divisiones bronquiales, en el total de alveolos, y de vasos capilares
El paso de las vísceras
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BOCHDALEK1. Defecto posterolateral, es
el 90% de los casos diagnosticados en el 80% se produce en el lado izquierdo, el 15% en el derecho y un 5% son bilaterales
2. En las Bochdalek izquierdas los órganos herniados son el estómago, intestino y bazo y en el derecho son el hígado y la vesicula biliar
1. Causas: Demora en el cierre del diafragma o
un defecto diafragmático primario
![Page 42: Evaluacion del torax fetal por ultrasonido. dr. romel flores](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052308/58e69b9d1a28ab5c0f8b60f3/html5/thumbnails/42.jpg)
HDC SE ASOCIA EN 50% CON ANOMALIAS (30% CARDIOPATIAS)
![Page 43: Evaluacion del torax fetal por ultrasonido. dr. romel flores](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052308/58e69b9d1a28ab5c0f8b60f3/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Evaluacion del torax fetal por ultrasonido. dr. romel flores](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052308/58e69b9d1a28ab5c0f8b60f3/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Evaluacion del torax fetal por ultrasonido. dr. romel flores](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052308/58e69b9d1a28ab5c0f8b60f3/html5/thumbnails/45.jpg)
Cámara gástrica y Corazón
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1. Morgagni: Se localiza
en la parte anterior del diafragma y representa el
1 al 2% de los casos.2. Es mas frecuentemente
derecha o bilateral y generalmente contiene el hígado
3. Defecto del septum transversum: se produce por un defecto del tendón central.
4. Hernia hiatal: se produce a través de un orificio esofágico congénitamente agrandado
1. Causas: Demora en el cierre del diafragma o
un defecto diafragmático primario
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Factores de mal pronostico en la HDC
Hernia diafragmática derechaHígado herniado en fetos con HDC izquierdaHerniación del estómagoTamaño grandeDesvio mediastínicoDiagnóstico antes de las 24 semanasPulmón contralateral pequeñoBilateralidadAnomalías estructurales asociadasAsociación con cromosomopatías
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HDC PREDICCION DE HIPOPLASIA PULMONAR LETAL
• MORTALIDAD PERINATAL GLOBAL 50%
• FACTORES PRONOSTICOS INTRAUTERINOS
PRONOSTICO BUENO
MODERADO MALO
LO MAS IMPORTANTE: 1.- TAMAÑO PULMONAR 2.- HIGADO
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LUNG HEAD RATIO
![Page 50: Evaluacion del torax fetal por ultrasonido. dr. romel flores](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052308/58e69b9d1a28ab5c0f8b60f3/html5/thumbnails/50.jpg)
HDC SUSCEPTIBLE DE TERAPIA FETAL
ISNTALACION DE BALON INTRATRAQUEAL POR FETOSCOPIA. 25 AL 40% EFECTIVIDAD
![Page 51: Evaluacion del torax fetal por ultrasonido. dr. romel flores](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052308/58e69b9d1a28ab5c0f8b60f3/html5/thumbnails/51.jpg)
Malformación adenomatosaquística pulmonar
• Lesión Hamartomatosa caracterizada por crecimiento excesivo de Bronquiolos sin alveolos formando áreas quísticas de diversas dimensiones
• Mas frecuente en varones 7-1
• 95% es en un solo lobulo
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Clasifica
• MAQ TIPO I : De 2 a 10 cm
• MAQ TIPOII De .5 a 2 cm
• MAQ TIPO III De menos de .5 mm
• O
• MAQ MACROQUISTICA: De mas de 5 mm
• MAQ MICROQUISTICA : De menos de 5 mm
![Page 53: Evaluacion del torax fetal por ultrasonido. dr. romel flores](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052308/58e69b9d1a28ab5c0f8b60f3/html5/thumbnails/53.jpg)
MAQ TIPO I-II
III
MICRO
MACRO
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Secuestro pulmonar
• Masa de tejido pulmonar anormal que no se comunica con los bronquios, con soporte vascular anómalo
• Intralobar o extralobar
![Page 55: Evaluacion del torax fetal por ultrasonido. dr. romel flores](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052308/58e69b9d1a28ab5c0f8b60f3/html5/thumbnails/55.jpg)
1. Es mas frecuente en varones
4:1
2. Ocurre en la vida embrionaria
como malformación
broncopulmonar del intestino
primitivo anterior
![Page 56: Evaluacion del torax fetal por ultrasonido. dr. romel flores](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052308/58e69b9d1a28ab5c0f8b60f3/html5/thumbnails/56.jpg)
La intralobar solo es diagnosticada en adultos.
ULTRASONOGRAFIA
1. Masa ecogénica bien
circunscrita, de localización
basal, mas frecuentemente
en lado izquierdo
2. El tamaño es variable
3. En el 50% se pueden
visualizar los componentes
vasculares.
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1.Se asocian cardiopatías congénitas y hernia diafragmática, quistes broncogénitos, duplicación esofágica, comunicación del SP con el esófago o el estómago.
2.El SP puede tener localización extratorácica, con un 10 a 15% en diafragma o abajo del mismo y en el lado izquierdo
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CARACTERISTICAS
CARACTERISTICAS MAQ SBP
LOCALIZACION CUALQUIER
LOBULO
INFERIOR
IZQUIERDO
COMUNICACIÓN CON VI A AEREA SI NO
VASCULARIZACIONARTERIAL SISTEMICA NO SI
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MASAS PULMONARES
EVOLUCIONNORMALMENTE BUEN PRONOSTICO
MAQ90% crece hasta las 28.29 semanasDesde estonces estable o disminuye
SBP5% hidrotirax buen pronosticoHIDROPS: Complicación rara.
FACTOR PRINCIPAL EL TAMAÑO
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MASA PULMONARMAS HIDROPSMORTALIDAD 100%
• OPCIONES TERAPPEUTICAS
• ESTEROIDES
• BETAMETASONA
• SHUNT
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Derrame pleural
• Acumulo de liquido en el espacio pleural
• Hidrops fetal (secundario)
• Fenómeno aislado (primario quilotorax)
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Derrame pleural
• Asociado a trisomias
• Los aislados resuelven en un 9%
• Si progresan hasta un hidrops generalizado tiene una tasa de mortalidad del 40%
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DERRAME
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ATRESIA LARINGEA
• CONGENITAL HIGH AIRWAY OBSTRUCTION SIDROME
• (CHAOS)• MUY RARA
• PULMONES GRANDES ECOGENICOS
• DIAFRAGMAS INVERTIDOS
• ASCITIS HABITUAL
• POLIHIDRAMNIOS
• SD MULTIMALFORMADO O ANEUPLOIDIA
• SE APRECIAN VIAS AEREAS.
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GRACIAS
• Dr. Romel Flores Virgilio
Instituto Mexicano de
Ultrasonido en Medicina y la
Reproducción.