Evaluación nutricional de la gestante adolescente
Gilberto Kac
(Profesor titular de Epidemiología Nutricional, UFRJ)
Observatório de Epidemiologia
Nutricional
Outline ▪ Evaluación nutricional en el embarazo
• Particularidades en la evaluación de
adolescentes
▪ Ganancia de peso gestacional (GPG)
• Importancia del monitoreo
• Asociación con resultados maternos y
infantiles en adultos
• Monitoreo de trayectorias de GPG
▪ GPG en adolescentes y resultados
maternos y infantiles
▪ Principales recomendaciones de GPG para
adultos en América
▪ Recomendaciones de GPG para
adolescentes
▪ Nuevas recomendaciones en Brasil
▪ Consideraciones finales
Monitoreo del estado nutricional de la embarazadaEvaluación nutricional en el embarazo
Peso
Estatura
Índice de masa corporal (IMC)
Proyectar riesgo de resultados
gestacionalesadversos
Detectar gestantes enriesgo nutricional
Determinar recomendaciones
adecuadas deaumento de peso
(Sato & Fujimori, 2012)
Adolescentes X adultas▪ Valoración nutricional en el embarazo para adolescentes y adultas es
similar
▪ Distinciones
• Monitoreo de crecimiento (estatura)
• Puntos de corte para la clasificación del IMC
Evaluación nutricional en el embarazo
(Gunderson et al., 2009)
Monitoreo de la estatura▪ Dificultad en el monitoreo en la gestación
▪ La gestación puede afectar el crecimiento materno → adolescentes
embarazadas parecen crecer menos que no embarazadas
(Gunderson et al., 2009)
Evaluación nutricional en el embarazo
Prioridad: crecimiento del feto
Otras clasificaciones utilizadas
Valores utilizados
para adultos
Evaluación nutricional en el embarazo
(Samano et al., 2018)
Índice de masa corporal (IMC)
Determinar recomendaciones adecuadas deaumento de peso
Monitoreo de la ganancia de peso gestacional
(Sato & Fujimori, 2012)
Evaluación nutricional en el embarazo
Definición▪ Cantidad de peso que una mujer aumenta en el embarazo
Ganancia de peso gestacional
GPG totalPeso al final de la gestación
-Peso anterior al embarazo (o peso en el 1º trimestre)
=
Al final de la gestación
Definición▪ GP por trimestre → sobretodo para 2º y 3º trimestres (muchas
mujeres comenzam el prenatal tardiamente)
GP trimestrePeso al final del trimestre
-Peso anterior al embarazo (o peso en el início del
trimestre)
=
Ganancia de peso gestacional
Definición▪ Tasa de ganancia de peso por semana de gestación
Evaluación de cambios súbitos en latrayectoria de GPG
Tasa de GP(Peso en la visita - Peso en la visita anterior) /
número de semanas gestacionales entre las visitas=
Ganancia de peso gestacional
¿Por qué es importante monitorear la GPG?
Ganancia de peso insuficiente/ excesiva
Riesgo de complicaciones infantiles y maternas
Curto y longo prazo
Ganancia de peso gestacional
Complicaciones infantiles y maternasGP insuficiente
Restricción del crecimiento intrauterino
Bajo peso al nacer
Pequeño para edad gestacional
Nacimiento pretérmino
Dificultad en comenzar la amamentación
Mortalidad neonatal
GP excesiva
Macrosomía/Grande para edad gestacional
Parto tipo cesárea
Retención de peso posparto (obesidad)
Obesidad infantil
Complicaciones hipertensivas/Pre-eclampsia
Diabetes gestacional
Mortalidad neonatal
(Viswanathan et al., 2008; IOM, 2009; IOM, 2013; Ohadike et al., 2016)
Ganancia de peso gestacional
▪ Evaluación de trayectorias de peso materno usando modelos de
crecimiento latente (latent-class growth modeling) para identificación
de patrones asociados a obesidad infantil
Monitoreando la trayectoria de GPGGanancia de peso gestacional
GPG y resultados maternos y infantilesGPG en adolescentes
▪ Hay pocos estudios que avalien la asociación entre GPG y resultados
negativos para la salud materno-infantil en adolescentes
▪ En general, los estudios usan las recomendaciones del IOM (2009)
para clasificar la GPG como ‘adecuada’, ‘insuficiente’ o ‘excesiva’,
usando los valores recomendados para adultos
Curva de Rosso (1985)Recomendaciones de GPG
▪ Clasificación del estado
nutricional de acordo con el
% de adecuación del
peso/estatura e la edad
gestacional
- 1985: 262 gestantes de EEUU
- 1991: 2.168 gestantes (EEUU,
Chile y Brasil)
Curva de Rosso (1985)Recomendaciones de GPG
▪ “20% de GPG em relación al peso ideal para estatura en el início de la
gestación garante el crecimiento fetal máximo”
▪ Limitaciones:
• Superestimación de mujeres con bajo peso
• No hay la posibilidad de evaluación de mujeres con peso antes de la
gestación superior a 130% de adecuación
• Las mujeres eran orientadas a ganar ≅ 7 kg
(Rosso, 1985)
Recomendaciones para adultosRecomendaciones de GPG
Rosso - Curva para avaliación
de la GPG
IOM – 1ª recomendación de GPG
1985 1990
Recomendaciones para adultosRecomendaciones de GPG
Rosso - Curva para avaliación
de la GPG
IOM – 1ª recomendación de GPG
Fescina et al. Curva de GPG (CLAP) –Uruguai
Atalah et al. Curva de IMC según edad gestacional –
Chile
1985 1990 1997
Curva de Fescina (CLAP – Uruguay, 1997)▪ 43 gestantes uruguayas fueron evaluadas para creación de la curva
▪ Evaluación del estado nutricional según la ganancia de peso y la edad
gestacional
Recomendaciones de GPG
Clasificación< P25 → Bajo peso
P25 – P90 → Peso adecuado> P90 → Sobrepeso
Curva de Atalah (Chile, 1997)Recomendaciones de GPG
▪ 665 gestantes chilenas, com edad entre 18 y 35 años, paridad < 4, sin
embarazo gemelar y enfermedades crónicas asociadas a el crecimiento
fetal, que comenzaron el acompañamiento prenatal antes de 14
semanas de gestación.
▪ Clasificación de IMC usada
Bajo peso < 20,0Normal 20,0-24,9
Sobrepeso 25,0-29,9Obesidad >=30,0
Recomendaciones de GPG
(Kac et al., 2009)
Baja sensibilidad y especificidadpara predición de resultados infantiles como bajo peso al
nacer, macrosomía, PEG y GEG.
Recomendaciones para adultosRecomendaciones de GPG
Rosso - Curva para avaliación
de la GPG
IOM – 1ª recomendación de GPG
Fescina et al. Curva de GPG (CLAP) –Uruguai
Atalah et al. Curva de IMC según edad gestacional –
Chile
1985 1990 1997 2007
Grandi et al. Curva de IMC según edad gestacional -
Argentina
Recomendaciones para adultosRecomendaciones de GPG
Rosso - Curva para avaliación
de la GPG
IOM – 1ª recomendación de GPG
IOM – Nuevas recomendaciones de
GPG
Fescina et al. Curva de GPG (CLAP) –Uruguai
Atalah et al. Curva de IMC según edad gestacional –
Chile
1985 1990 1997 2007
Grandi et al. Curva de IMC según edad gestacional -
Argentina
2009
Recomendaciones para adultosRecomendaciones de GPG
Rosso - Curva para avaliación
de la GPG
IOM – 1ª recomendación de GPG
IOM – Nuevas recomendaciones de
GPG
Intergrowth-21st: Nuevo estándar de GPG para
mujeres con IMC normal
Fescina et al. Curva de GPG (CLAP) –Uruguai
Atalah et al. Curva de IMC según edad gestacional –
Chile
1985 1990 1997 2007
Grandi et al. Curva de IMC según edad gestacional -
Argentina
2009 2016
Estándar de GPG – Intergrowth-21st (2016) Recomendaciones de GPG
▪ Intergrowth-21st→ estudio multicéntrico, multiétnico, em 8 países
Estándar de GPG – Intergrowth-21st (2016) Recomendaciones de GPG
▪ Mujeres saludables, sin complicaciones durante el embarazo, seguidas
desde la gestación hasta el nacimiento
▪ Evaluación antropométrica de acordo com patrones predefinidos
idénticos para todos los países
Recomendaciones para adolescentesRecomendaciones de GPG
▪ IOM, 2009:
Recomendan clasificar el IMC de adolescentes usando los valores para
adultos
Adolescentes serian clasificados en grupos más bajos, y receberianaconsejamento para ganar más peso, lo que és necesário porque, em general, las adolescentes deben tener ganancia más grande, para prevenir resultados
neonatales desfavorables.
Recomendaciones para adolescentesRecomendaciones de GPG
¿ Cómo el IMC debe ser clasificado en esas gestantes?
¿ Las recomendaciones de adultos son aplicables?
¿ Es correcto clasificar las adolescentes con el IMC de adultos?
¿Cómo clasificar el IMC de adolescentes?Recomendaciones de GPG
Hay diferencias enla clasificación
según los 3 critérios,
principalmente para bajo peso y
obesas
(Samano et al., 2018)
¿Cómo clasificar el IMC de adolescentes?Recomendaciones de GPG
Hay diferencias enla clasificación de GPG según el IMC
classificado de acordo con los 3
critérios
(Samano et al., 2018)
¿Cómo clasificar el IMC de adolescentes?▪ Es importante tener una clasificación de IMC adecuada para este
grupo
▪ Esta nueva clasificación es más importante para adolescentes más
jóvenes (<15 años de edad)
Recomendaciones de GPG
Recomendaciones para adolescentes▪ Las adolescentes com GPG abajo de la recomendación de IOM
apresentaban riesgo aumentado para PEG, nacimiento pretermino y
mortalidad infantil
▪ Usar la clasificación del IMC de adultos en adolescentes para
determinar las recomendaciones de GPG parece apropiado
▪ Es necesario investigar si las adolescentes deben ganar más peso do
que el recomendado por IOM
Recomendaciones de GPG
(Harper et al., 2011)
Recomendaciones para adolescentesRecomendaciones de GPG
(Fernandez et al., 2011)
La distribuición de GPG por IMC antes del
embarazo no presentabadiferencias cuando se
usaba los puntos de cortede adultos o adolescentes
Recomendaciones para adolescentes
▪ Usar la clasificación de IMC de adultos para adolescentes no es un
problema, pero hay una pequeña porcentaje de erro (<10%)
▪ Las recomendaciones de IOM para adultos pueden ser usadas para
monitoreo de la GPG en la práctica clínica
Recomendaciones de GPG
(Fernandez et al., 2011)
Nuestro proyecto Crear nuevas recomendaciones de ganancia de peso
gestacional para mujeres brasileñas
Nuevas recomendaciones de GPG
Datos administrativos (SISVAN)
Datos de cohortesnacionales
Nuestro proyecto ▪ Datos de estudios nacionales:
✓ Cohorte de Botucatu (SP)
✓ EBDG
✓ ECCAGe (RS)
✓ Pelotas 2015 (RS)
✓ Petrópolis/Queimados (RJ)
✓ ProcriAR (SP)
✓ Cohorte de nacimientos en Rio de Janeiro (RJ)
✓ Estudios en Espírito Santo (ES)
✓ Estudios en São Paulo (SP)
Nuevas recomendaciones de GPG
Resultados preliminares▪ 681 adolescentes (<18), edad 12-17 años; 72% con IMC normal en el
1º trimestre
▪ Comparación: 13.252 adultas (50% com IMC normal en el 1º
trimestre)
▪ Exclusión: abortos, nacidos muertos, gemelares
Nuevas recomendaciones de GPG
(Datos preliminares)
Resultados preliminares▪ Evaluación de valores extremos de GPG (outliers – 5SD)
Nuevas recomendaciones de GPG
(Datos preliminares)
Resultados preliminares▪ Evaluación de la posibilidad de combinación de los datos (heterogeneidad)
Nuevas recomendaciones de GPG
(Datos preliminares)
--- Adolescents__ Adults
P3
P10
P50
P90
Nuevas recomendaciones de GPG
(Datos preliminares)
P97
Comparación adultas x adolescentes
Clasificación del IMCConsideraciones finales
▪ A pesar de alguns estudios indicaren la posibilidad de uso de los
puntos de corte de adultos para adolescentes, estudio reciente
muestra la diferencia en las clasificaciones utilizadas
▪ Definir cual clasificación utilizar es un paso muy importante para
evaluación nutricional de la adolescente embarazada
Recomendaciones de GPGConsideraciones finales
▪ Aunque estudios muestren que las recomendaciones de adultos
pueden ser usadas para adolescentes, es necesario crear nuevas
recomendaciones específicas
Hay que considerarse características própias del grupo de edad