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EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POR EL LABORATORIO
JORGE HIDALGO MARTINEZ
R1 BIOQUÍMICA CLÍNICA
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EL RIÑÓN
• Órgano con forma de habichuela situado en la línea media de la espalda, justo debajo de la caja torácica
• Funciones:
– Excreción: productos de desecho
– Homeostasis: regulación ácido-base e iones
– Concentración urinaria: osmolalidad y densidad
– Regulación hormonal: sistémica (renina, angiotensina II), eritropoyesis (eritropoyetina) y metabolismo fosfocálcico (calcitriol)
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INTRODUCCIÓN
• Pacientes sintomáticos (hematuria, dolor costal, edemas, hipertensión)
• Pacientes asintomáticos (aumento de la concentración plasmática de creatinina y proteinuria en el urianálisis) → PREDOMINIO
Estudio mediante:
• Valoración del componente SÉRICO (tasa filtración glomerular)
• Valoración del componente URINARIO (urianálisis cualitativo y examen microscópico del sedimento)
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PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL
Clasificación según la porción renal funcional más afectada
• PRERRENAL: más frecuente
• RENAL INTRÍNSECA: destaca la necrosis tubular aguda
• POSRENAL U OBSTRUCTIVA: menos del 5%
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PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL
• PRERRENAL: importante reducción de la perfusión renal sin lesión del parénquima
– Vasodilatación periférica: shock
– Depleción de volumen: hemorragia, quemaduras, deshidratación
– Fallo cardíaco: insuficiencia cardíaca congestiva
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PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL
• RENAL INTRÍNSECA
– Obstrucción de los grandes vasos renales:
Arterias renales: trombosis, ateroembolia, vasculitis
Venas renales: trombosis o compresión
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PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL
• RENAL INTRÍNSECA
– Patología de la microcirculación renal y glomérulos
Inflamatorias: glomerulonefritis (GN), vasculitis
Hematológicas: síndrome hemolítico-urémico (SHU)
Vasoespásticas: hipertensión arterial maligna, fármacos
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PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL
• RENAL INTRÍNSECA
– Necrosis tubular aguda (NTA)
Isquemia: secundaria a hemorragia o hipotensión
Toxinas endógenas: rabdomiolisis, hemólisis, lisis tumoral
Toxinas exógenas: contrastes, aminoglucósidos, citostáticos
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PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL
– Necrosis tubular aguda (NTA): presenta tres FASES
FASE OLIGOANÚRICA: inicio y extensión del daño desde horas a días. Se caracteriza por:
Oliguria o anuria < 2 semanas
Densidad urinaria ≈ 1.010
Proteinuria discreta (< 500 mg)
Posible hematuria y cilindros
[Na+] urinario > 50 mmol/L
Aumento de urea, creatinina, úrico, fósforo en plasma
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PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL
– Necrosis tubular aguda (NTA):
FASE DE MANTENIMIENTO: se caracteriza por:
Aumento leve de la diuresis (400-1000 mL)
Proteinuria ligera o no observable
Posible hematuria y cilindros
Aumento de urea, creatinina, úrico, fósforo, potasio y magnesio en plasma
Disminución de calcio en plasma
Anión GAP elevado
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PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL
– Necrosis tubular aguda (NTA):
FASE DE RECUPERACIÓN: se caracteriza por:
Aumento de diuresis, incluso poliuria
[Na+] urinario ≈ 50 – 75 mmol/L
Normalización de urea y creatinina en 1-3 semanas
Disminución de potasio, fósforo, magnesio y calcio en plasma
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PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL
• RENAL INTRÍNSECA
– Patología tubulointersticial
Nefritis intersticial alérgica
Infecciones
Infiltrados por linfoma
Rechazo agudo de injerto renal
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PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL
• RENAL INTRÍNSECA
– Obstrucciones intratubulares
Fármacos
Mieloma
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PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL
• POSRENAL / OBSTRUCTIVA
– Obstrucción uretral
Estenosis
Taponamiento del sondaje
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PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL
• POSRENAL / OBSTRUCTIVA
– Obstrucción del cuello vesical
Hiperplasia prostática benigna (HPB)
Carcinoma vesical o prostático
Vejiga neurógena
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PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL
• POSRENAL / OBSTRUCTIVA
– Obstrucción pieloureteral bilateral
Intraureteral: coágulos, litiasis
Compresión extrínseca: adenopatías, tumores, fibrosis retroperitoneal
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PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL
• POSRENAL / OBSTRUCTIVA
– Se caracteriza por:
• Aumento de diuresis tras resolver la obstrucción
• Hematuria (cálculos, hemorragias o neoplasias)
• Cristales (litiasis)
• [Na+] urinario disminuido, salvo daño tubular
• Isostenuria (obstrucción mantenida)
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MANIFESTACIONES
Multitud de formas de presentación
– Alteraciones en la función renal: oligo-anuria, dolor costal, edema, hipertensión, debilidad, fatiga, coluria
– Laboratorio: aumento de la concentración plasmática de creatinina, urea y potasio, así como el urianálisis y el sedimento
– Síntomas sistémicos: fiebre, artralgias, lesiones pulmonares
– Hallazgos accidentales en pruebas de imagen: quiste o masa renal
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DURACIÓN
• Es el aspecto MÁS IMPORTANTE en la evaluación del paciente con enfermedad renal
• AGUDA: aplicación de los criterios AKIN (Acute Kidney Injury Network). Supone cambios abruptos en 48 horas:
– Elevación de la creatinina plasmática mayor de 0,3 mg/dL
– Incremento de la creatinina plasmática más del 50% respecto a su valor basal
– Disminución de la diuresis menor de 0,5 mL/Kg/hora durante más de 6 horas
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DURACIÓN
• CRÓNICA: aplicación de las guías KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative). Se define como la presencia durante al menos 3 meses de:
– Marcadores analíticos de lesión renal (proteinuria, hematuria) o de imagen renal (riñón poliquístico)
– Filtración glomerular (FG) menor de 60 mL/min/1,73 m2 de superficie corporal independientemente que se acompañe o no de otros marcadores de daño renal
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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
• Fiebre y color anormal de la orina → proceso agudo
• Oliguria o anuria → componente agudo
• Oliguria sostenida → fallo renal avanzado
• Elevación de la concentración plasmática de creatinina → proceso agudo o componente rápidamente progresivo
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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
• Examen radiológico donde se aprecia un riñón pequeño → enfermedad renal crónica
• Dolor costal unilateral → litiasis renal, infarto renal, infección u obstrucción
• Edema con hipertensión, hematuria, cilindros hemáticos, elevación brusca de la concentración de creatinina → glomerulonefritis aguda o vasculitis
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VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
Abordaje inicial con tasa de filtración glomerular estimada (FG) y examen de la orina
• FG: medida aproximada del número de nefronas funcionantes
– Reducción → disminución de la función renal
– Elevación → estado de hiperfiltración
– Mantenimiento → enfermedad estable
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VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
• ACLARAMIENTO DE CREATININA: evalúa la tasa de filtración glomerular
Ampliamente usado por tratarse de un producto endógeno
100% filtración + 0% reabsorción + 10% secreción
Sus valores de referencia son:
– Mujeres: 15-20 mg/kg/día → 1000 mg/24 horas
– Hombres: 20-25 mg/kg/día → 1400 mg/24 horas
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VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
• Concentración plasmática de creatinina y las estimaciones por las ecuaciones de Cockcroft-Gault y MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
• USO SÓLO EN FUNCIÓN RENAL ESTABLE (“steady state”)
MDRD-4 → FG estimado = 175 x (Cr/8,84)-1,154 x (edad)-0,203
• Multiplicar por 0,742 si es mujer, y por 1,21 si es de raza negra
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VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
• UREA: producto del catabolismo proteico sintetizado en el hígado
Muy variable por la dieta (ingesta proteica) y el estado hepático
90% de excreción y 50% de reabsorción
• COCIENTE UREA/CREATININA: orienta hacia la localización de la insuficiencia renal
Si es > 20 puede ser prerrenal o posrenal
Si es < 12 es renal intrínseca
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URIANÁLISIS
• Es el test NO INVASIVO más importante en el diagnóstico de evaluación de un paciente con sospecha de patología renal
• Cilindros granulosos en fallo renal agudo → necrosis tubular aguda
• Cilindros hemáticos → vasculitis o glomerulonefritis
• Proteinuria significativa → enfermedad glomerular
• Patrón nefrítico vs patrón nefrótico
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SODIO URINARIO
• Al igual que la excreción fraccional de sodio, tiene gran valor diagnóstico en discernir si la etiología es prerrenal o renal intrínseca
• Su valor umbral se encuentra en 20 mmol/L
• Por debajo de ese valor se sospecha que se trata de un fallo prerrenal
• Por encima de ese valor se sospecha que se trata de un fallo renal intrínseco
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EXCRECIÓN FRACCIONAL DE SODIO
En FALLO RENAL AGUDO es muy útil para distinguir entre necrosis tubular aguda y depleción de volumen efectiva
EFNa (%) = (Na orina x Cr plasma) x 100 / (Na plasma x Cr orina)
• Valores < 1 sugieren enfermedad prerrenal
• Valores > 1 indican causa renal intrínseca (predomina NTA)
En ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA no es tan útil porque el riñón ya está afectado y le cuesta reabsorber Na+ a nivel tubular
![Page 32: EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POR EL LABORATORIO](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012601/6197c619f6f10607b832bebe/html5/thumbnails/32.jpg)
Informa sobre el número de partículas de solutos que contiene la orina por kilo de agua
Capacidad renal para concentrar y diluir la orina
Criterio diagnóstico en la primera micción del día para evaluar la función de la hormona antidiurética (ADH)
> 600 mOsm/kg → secreción adecuada
< 300 mOsm/kg → secreción insuficiente
Osmolal GAP = osmolalidad calculada – osmolalidad medida
OSMOLALIDAD URINARIA
![Page 33: EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POR EL LABORATORIO](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012601/6197c619f6f10607b832bebe/html5/thumbnails/33.jpg)
Indica el peso de los solutos disueltos en la orina
Equivale al peso de 1 mL de orina comparado con 1 mL de agua
Es reflejo de la concentración, pero el valor de la densidad es superior al que correspondería a la concentración cuando la orina contiene cantidades elevadas de solutos de alto peso molecular
Valores normales en torno a 1.030
DENSIDAD URINARIA
![Page 34: EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POR EL LABORATORIO](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012601/6197c619f6f10607b832bebe/html5/thumbnails/34.jpg)
Nicturia y poliuria al inicio y oliguria o anuria en fases avanzadas
Proteinuria variable
Hematuria variable
Cilindros granulosos
Hipostenuria, e isostenuria en fases avanzadas
[Na+] urinario > 10 mmol/L
Aumento de creatinina y urea
Potasio: alteración de excreción en fases avanzadas
IRC
![Page 35: EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POR EL LABORATORIO](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012601/6197c619f6f10607b832bebe/html5/thumbnails/35.jpg)
EAB: acidosis metabólica
Fósforo: aumento en sangre
Calcio: disminución de niveles plasmáticos
Fosfatasa alcalina: elevación en sangre
Ácido úrico y magnesio: acumulación en sangre
Eritropoyetina: se reduce drásticamente su síntesis
IRC
![Page 36: EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POR EL LABORATORIO](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012601/6197c619f6f10607b832bebe/html5/thumbnails/36.jpg)
Varón de 57 años que acude al Servicio de Urgencias por vómitos y diarrea de 3 días de evolución
No presenta antecedentes personales de interés ni está en tratamiento farmacológico
En la exploración física destaca:
TA 110/70 mm Hg, Tª 37,2 °C, FC 95 lpm
Sequedad mucocutánea, abdomen blando y doloroso a la palpación
CASO CLÍNICO 1
![Page 37: EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POR EL LABORATORIO](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012601/6197c619f6f10607b832bebe/html5/thumbnails/37.jpg)
Los resultados de las diferentes analíticas fueron:
CASO CLÍNICO 1
PARÁMETRO VALOR UNIDADES RANGO DE
REFERENCIA
GLUCOSA 224 mg/dL 75 – 115
UREA 255 mg/dL 16 – 46
CREATININA 12,5 mg/dL 0,40 – 1,35
SODIO 117 mmol/L 136 – 145
POTASIO 3,5 mmol/L 3,5 – 5,3
ÁCIDO ÚRICO 17 mg/dL 2,3 – 7,3
![Page 38: EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POR EL LABORATORIO](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012601/6197c619f6f10607b832bebe/html5/thumbnails/38.jpg)
Los resultados de las diferentes analíticas fueron:
CASO CLÍNICO 1
PARÁMETRO VALOR UNIDADES RANGO DE
REFERENCIA
SODIO 75 mmol/L
POTASIO 8 mmol/L
CREATININA 62 mg/dL 30 – 120
![Page 39: EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POR EL LABORATORIO](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012601/6197c619f6f10607b832bebe/html5/thumbnails/39.jpg)
Los resultados de las diferentes analíticas fueron:
CASO CLÍNICO 1
PARÁMETRO VALOR UNIDADES RANGO DE
REFERENCIA
pH (VENOSO) 7,15 7,32 – 7,42
HCO3- 13,6 mmol/L 22 – 29
PARÁMETRO VALOR
pH 6
DENSIDAD 1.020
![Page 40: EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POR EL LABORATORIO](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012601/6197c619f6f10607b832bebe/html5/thumbnails/40.jpg)
COCIENTE UREA/CREATININA = 20,4 → límite
EFNa = 12% → IR renal
Osmolalidad calculada = 248 mOsm/kg
Acidosis metabólica
NECROSIS TUBULAR AGUDA
CASO CLÍNICO 1
![Page 41: EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POR EL LABORATORIO](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012601/6197c619f6f10607b832bebe/html5/thumbnails/41.jpg)
Varón de 51 años que acude a consulta de Nefrología
Padece diabetes mellitus hace más de 15 años. Se trata con antidiabéticos orales e IECAs
CASO CLÍNICO 2
![Page 42: EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POR EL LABORATORIO](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012601/6197c619f6f10607b832bebe/html5/thumbnails/42.jpg)
Los resultados de las diferentes analíticas fueron:
Hipocalcemia e hiperfosforemia → hiperparatiroidismo secundario
CASO CLÍNICO 2
PARÁMETRO VALOR UNIDADES RANGO DE
REFERENCIA
UREA 158 mg/dL 16 – 46
CREATININA 7,18 mg/dL 0,40 – 1,35
CALCIO 7,7 mg/dL 8,5 – 10,4
FÓSFORO 5,9 mg/dL 2,2 – 4,9
![Page 43: EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POR EL LABORATORIO](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012601/6197c619f6f10607b832bebe/html5/thumbnails/43.jpg)
Los resultados de las diferentes analíticas fueron:
Anemia normocítica normocrómica por disminución en la producción de EPO
CASO CLÍNICO 2
PARÁMETRO VALOR UNIDADES RANGO DE
REFERENCIA
HEMOGLOBINA 10,7 g/dL 13 – 18
HEMATOCRITO 32,1 % 37 – 47
VCM 93 fL 80 – 90
HCM 31,1 pg 25 – 30
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Los resultados de las diferentes analíticas fueron:
“Steady state” en la IRC avanzada
CASO CLÍNICO 2
PARÁMETRO VALOR UNIDADES RANGO DE
REFERENCIA
ELIMINACIÓN CREATININA
900 mg/24 h 700 – 1600
ACLARAMIENTO CREATININA
6 ml/min 75 – 119
ELIMINACIÓN SODIO
74 mmol/24 h 50 – 115
EFNa 6,11 % 0,30 – 1,00
![Page 45: EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POR EL LABORATORIO](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012601/6197c619f6f10607b832bebe/html5/thumbnails/45.jpg)
Los resultados de las diferentes analíticas fueron:
Acidosis metabólica por alteración en la secreción de NH4+ y la reabsorción de
HCO3-
CASO CLÍNICO 2
PARÁMETRO VALOR UNIDADES RANGO DE
REFERENCIA
pH (VENOSO) 7,25 7,32 – 7,42
HCO3- 18,8 mmol/L 22 – 29
![Page 46: EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POR EL LABORATORIO](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012601/6197c619f6f10607b832bebe/html5/thumbnails/46.jpg)
CASO CLÍNICO 2
![Page 47: EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POR EL LABORATORIO](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012601/6197c619f6f10607b832bebe/html5/thumbnails/47.jpg)
Cistatina C
N-GAL
NUEVAS PERSPECTIVAS