Estridor Diagnóstico Diferencial
V Jornadas de PediatrV Jornadas de Pediatríía de la a de la Provincia de San AntonioProvincia de San Antonio
20082008Francisco Prado
Vice-Presidente SOCHINEPProfesor Asistente Pediatría PUC
Coordinador Programa VNISubdirector Medico HJM
Concepto Clínico
Estridor = OVASEstridor = OVAS
OVAS en Pediatría es más frecuente por:
DiDiáámetro menor : Resistencia inversamente proporcional rmetro menor : Resistencia inversamente proporcional r44 –– rr55
Laringe alta y en embudo, epiglotis tubular, glotis oblicua, Laringe alta y en embudo, epiglotis tubular, glotis oblicua, lengua prominente, respirador nasal obligado.lengua prominente, respirador nasal obligado.
Tendencia al colapso dinTendencia al colapso dináámico : faringe , laringe , traquea ( suemico : faringe , laringe , traquea ( sueñño o REM REM -- paciente neurolpaciente neurolóógicos ).gicos ).
Bomba respiratoria menos eficiente.Bomba respiratoria menos eficiente.
RelaciRelacióón obstruccin obstruccióón n -- edema inflamatorio por virus.edema inflamatorio por virus.
Diferencias anatómicas
Posición de la glotis en relación a la baseDel cráneo y columna cervical
RN
ADULTO
Base del Cráneo
Además
SuperposiciSuperposicióón n úúvula y epiglotisvula y epiglotis
Lengua grande y en Lengua grande y en retroposiciretroposicióónn
Diferencias anatómicas
Cricoides punto de < diámetro y no las cuerdas
Cuerdas vocales
Edema subglótico
Estrecho superiorDel tórax
Colapso dinámico durante la inspiración:Síntoma cardinal es la dificultad respiratoria alta con ESTRIDOR !!!!!
Importancia relativa edema en el área de sección transversal
Para el mismo edema ,en el niño significativo
mayor aumentode la resistencia:
Riesgo de obstruccióncrítica
PCR asfíctico
Exageración presión negativa vía aérea extratoracica y colapso Inspiratorio.
OVAS
Estridor
Recuerde
OVAS : riesgo OVAS : riesgo asficticoasficticoFR bajas con aumento tiempo FR bajas con aumento tiempo inspiratorioinspiratorioCianosis y compromiso conciencia sCianosis y compromiso conciencia sííntomas ntomas ominosos : Intubaciominosos : Intubacióón.n.Si necesita trasladar : IntubaciSi necesita trasladar : Intubacióón n profilprofilááciticacitica..PatologPatologíías congas congéénitas empeoran con virus , nitas empeoran con virus , traqueomalaciatraqueomalacia empeora con Broncodilatador. empeora con Broncodilatador.
Principales causas de OVAS:
CongCongéénitas:nitas:LaringomalaciaLaringomalaciaParParáálisis cordallisis cordalEstenosis Estenosis subglsubglóóticaticaHemangiomasHemangiomasAnillos vascularesAnillos vascularesMalformaciones Malformaciones craneofacialescraneofaciales
Adquiridas:Adquiridas:CrupCrup y otras infecciosasy otras infecciosasESAESACuerpo extraCuerpo extraññooMasas Masas mediastmediastíínicanicaDaDañño o laringeolaringeo recurrente.recurrente.Tumores: Tumores: papilomatosispapilomatosis
Síntomas OVAS
EstridorEstridor: : inspiratorioinspiratorio, 2 tiempos. Aumenta con el , 2 tiempos. Aumenta con el llanto, suellanto, sueñño, alimentacio, alimentacióón. n. PosicionalPosicional..
TosTos: crupal : crupal óó de perro, metde perro, metáálicalica
Trastorno de la vozTrastorno de la voz : : disfondisfonííaa-- afonafoníía, ronquera en patologa, ronquera en patologíía a subglsubglóóticatica..ddéébil bil óó hiponasalhiponasal en patologen patologíía a supraglsupraglóóticatica..
Dificultad durante alimentaciDificultad durante alimentacióón.n.
OVAS OVAS SSííntomas ntomas hiperagudoshiperagudos -- ““VVíía aa aéérea inestablerea inestable””
Bloqueo Bloqueo laringotraqueallaringotraqueal -- asfixia y PCRasfixia y PCRApneas : ALTEApneas : ALTE
CAUSAS CAUSAS ::Inflamatorias: Inflamatorias: CroupCroup -- EpiglotitisEpiglotitis -- absceso absceso retrofaringeoretrofaringeoCuerpo extraCuerpo extrañño: vo: víía aa aéérea , rea , faringoesoffaringoesofáágicogicoCongCongéénitas: Estenosis coanas, nitas: Estenosis coanas, laringomalacialaringomalacia severa, severa, parparáálisis cordal, estenosis lisis cordal, estenosis subglsubglóóticatica, anillo vascular., anillo vascular.Adquiridas : ESA , Adquiridas : ESA , decanulacidecanulacióónn accidental en paciente accidental en paciente traqueostomizadotraqueostomizado. . Paciente quemado con compromiso vPaciente quemado con compromiso víía aa aéérearea
Estridor Congénito(Localización)
1) 1) Nariz.Nariz.
2) 2) Nasofaringe.Nasofaringe.
3) 3) Laringe: Laringe: SupraglSupraglóótistis, glotis, , glotis, subglotissubglotis..
4) 4) ArbolArbol TraqueobronquialTraqueobronquial. .
Estridor CongénitoCausas
ObstrucciObstruccióón dinn dináámica vmica víía a aaééreareaLaringomalaciaLaringomalacia
ParParáálisis cuerdas vocaleslisis cuerdas vocales
AnatAnatóómicasmicas
Atresia CoanasAtresia CoanasEstenosis Estenosis subglsubglóóticaticacongcongéénitanitaQuistes Quistes subglsubglóóticosticosMalformaciones Malformaciones craneofacialescraneofacialesAcondroplasia/ Acondroplasia/ OsteogOsteogéénisisnisis imperfectaimperfectaHemangioma Hemangioma subglsubglóóticoticoCompresiones vCompresiones víía aa aéérearea
Principales causas de OVAS
ProbableProbable--mente mente adquiridaadquirida
CongCongéénitas nitas rarasraras
Adquirida mAdquirida máás s probableprobable
CongCongéénitas nitas aaúún posiblen posible
ProbablementeProbablementeCongCongéénitanita
AdquiridaAdquirida(relacionada (relacionada con con intubaciintubacióón)n)
CAUSACAUSA
>3 a>3 aññosos11--3 a3 aññososRN RN TerminoTermino
PrematuroPrematuroEDADEDAD
Causas Infecciosas de Obstrucción de la Vía Aérea:Diagnóstico Diferencial
SubglotisSubglotisirregularirregularStaphylococcusStaphylococcus
SupraglotisSupraglotisedematosaedematosaHaemophilusHaemophilus
Estrechamiento Estrechamiento subglsubglóóticoticoPI PI
RxRx. Cuello. Cuello
CultivoCultivo
TTóóxicaxicaAnsiosaAnsiosaNormalNormalFaciesFaciesVariableVariableSentadoSentadoDecDecúúbitobitoPosturaPosturaNormalNormalDDéébilbilRoncaRoncaVozVozVariableVariableDisminuidaDisminuidaNormalNormalSatSat O2O2ElevadaElevadaElevadaElevadaBajaBajaFiebreFiebre++++++++--Disnea Disnea ++--++++--DisfagiaDisfagiaModMod –– severaseveraSeveraSeveraLeveLeve-- ModModDifDif. . RespResp
NiNiñños/adultosos/adultosGradualGradual
3a3a--7a7aBruscoBrusco
2m2m--3 a3 aññososGradualGradual
Edad Edad InicioInicio
LaringitisLaringitisobstructivaobstructiva Epiglotitis Traqueítis
Bacteriana
Síndromes Croupales : Características distintivas
Croup viral Espasmódico Laringitis ag Infecciosa
Edad 3m-5 años 1-3 años Toda edad
Etiología PI 1 Viral alergica
VIA
Incidencia común común Común
Presentación Inicio gradual Tos perro Fiebre baja
Inicio brusco De noche No IRA No fiebre recurrencia
Inicio gradual Ronquera Tos
Examen estridor estridor Faringe roja
Tratamiento Adrenalina NBZ
Humedificación - adrenalina
Reposo de la voz- sintomático
Etiologías
Viral:Viral:PI 1PI 1PI 2 y 3PI 2 y 3VIAVIAotros virusotros virus
•• Bacterias:Bacterias:micoplasmamicoplasmacorynebacteriocorynebacterio diftdiftééricorico
mas commas comúúnncomcomúúnncomcomúúnnrarosraros
raroraroraroraro
OVAS: DiagnósticoClClíínicanica: Edad, s: Edad, sííntomas, forma de inicio.ntomas, forma de inicio.RadiologRadiologííaa : : ApAp y Lateral de cuelloy Lateral de cuello con tcon téécnica de > cnica de > kilovoltajekilovoltaje ( ( ver aerograma ) diagnver aerograma ) diagnóóstico diferencial stico diferencial CroupCroup --epiglotis epiglotis -- absceso absceso retrofaringeoretrofaringeo..EsofagogramaEsofagogramaEndoscopEndoscopííaa : diagn: diagnóóstico stico óóptico, tratamiento ( ayuda ptico, tratamiento ( ayuda intubaciintubacióón )n )
Radiología Croup
Radiologia Epiglotitis
ABSCESO FARINGEO
Laringitis obstructiva
Croup : Evaluación clínicaGrado I: Disfonía (voz, tos y llanto ronco), estridor inspiratorio leve e intermitente que se acentúa con el esfuerzo. Grado II: Disfonía, estridor inspiratorio continuo - tiraje leve (retracción supraesternal, intercostal, subcostal). Grado III: Disfonía, estridor inspiratorio y espiratorio, tirajeintenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración,polipnea), disminución del murmullo pulmonar. Grado IV: Fase de agotamiento, cianosis, palidez y somnolencia. Riesgo de paro cardiorrespiratorio.
Score de WestleyEntrada de aire
0-2 0= Normal, 1= disminuida pero audible, 2= muy disminuida, poco audible.
Estridor 0-2 0= ausente, 1= reposo, con fonendo, 2= reposo, sin fonendo
Retracción intercostal
0-3 0= ausente, 1= leve, 2= moderada, 3= severa.
Cianosis (SpO2 < 92% con FiO2 0.21)
0-5 0= ausente, 4= con la agitación, 5= en reposo.
Nivel de conciencia
0-5
Puntaje máximo (mayor gravedad ) = 17.
Leve= 0-1 moderado = 2-7 severo = 8 o más
Tratamiento Croup
Grado I ( 0Grado I ( 0--1 ) : tratamiento sintom1 ) : tratamiento sintomáático en tico en la casa.la casa.Grado II ( 2Grado II ( 2--7 ) : Consulta en SU : 7 ) : Consulta en SU : DexametasonaDexametasona oral 0,3 oral 0,3 mgmg por kilopor kiloBudesonideBudesonide NBZ ampollas 0,5mg/ml, dosis: NBZ ampollas 0,5mg/ml, dosis: 2 2 mgmg..Adrenalina NBZ ( cuidado rebote )Adrenalina NBZ ( cuidado rebote )Alta a la casa a la 3 Alta a la casa a la 3 -- 4 horas si....4 horas si....
Alta Si : No hay rebote 3 No hay rebote 3 -- 4 horas de observaci4 horas de observacióónnEscala < 2Escala < 2Viven cerca del hospitalViven cerca del hospitalNiNiñños mayoresos mayoresSin antecedentes de: intubaciSin antecedentes de: intubacióón , n , laringomalacialaringomalacia , , edema edema angioneurangioneuróóticotico u otra enfermedad grave de las u otra enfermedad grave de las vvíías aas aééreas.reas.Control ambulatorio 24 horas, si existen dudas recuerde Control ambulatorio 24 horas, si existen dudas recuerde que efecto que efecto dexametasonadexametasona dura 24 horas.dura 24 horas.
Croup : Esteroides
BMJ.1999;319:595BMJ.1999;319:595--600.600.MetaanalisisMetaanalisis 19661966--1997.1997.BudesonideBudesonide NBZ NBZ -- DexametasonaDexametasona oral , im.oral , im.Disminuye Disminuye ScoreScore 6 6 -- 12 horas12 horasDisminuye uso adrenalinaDisminuye uso adrenalinaDisminuye tiempo en SU y hospitalizaciDisminuye tiempo en SU y hospitalizacióónn¿¿ 0,15 0,15 mgmg por kilo tan efectivo como 0,6 ?por kilo tan efectivo como 0,6 ?
Croup : Esteroides
DexametasonaDexametasona : ampolla uso : ampolla uso evev -- imim 4mg, 4mg, presentacipresentacióón oral comprimidos 1 n oral comprimidos 1 mgmg
Equivalencias : 0,75 Equivalencias : 0,75 mgmg = 4 = 4 mgmgmetilprednisolonametilprednisolona , 5 , 5 mgmg prednisolonaprednisolona..
Tratamiento CroupGrado III - IV ( Mayor 8 )
Hospitalizado : Intermedio Hospitalizado : Intermedio -- UCIPUCIPRiesgo vRiesgo víía aa aéérea inestable:rea inestable:O2 O2 humedificadohumedificado y calentadoy calentadoNo moleste innecesariamente No moleste innecesariamente hidratacihidratacióón n parenteralparenteral -- monitorizacimonitorizacióón n cardiorespiratoriacardiorespiratoria..Preparado para intubarPreparado para intubar
Tratamiento CroupGrado III - IV ( Mayor 8 )
Adrenalina en NBZ + Adrenalina en NBZ + dexametasonadexametasona imim -- evev ( ( 0,250,25-- 0,5 0,5 mgmg por kilo por dosis por kilo por dosis -- 48 horas)48 horas)Adrenalina : 0,5 Adrenalina : 0,5 -- 0,9 0,9 mgmg por kilo por kilo levoisomerolevoisomero: : fcofco 0,9% 1ml= 1mg , 0,5 0,9% 1ml= 1mg , 0,5 mgmg por kilo. Mpor kilo. Mááximo 5 ximo 5 cc.cc.RacRacéémicamica 2,25% 0,05 cc por kilo por dosis 2,25% 0,05 cc por kilo por dosis óó 0,5 0,5
cc como dosis unitaria.cc como dosis unitaria.Segunda dosis si no hay respuesta en 30Segunda dosis si no hay respuesta en 30´́Cuidado FC > 180 por minuto ( intervalo mCuidado FC > 180 por minuto ( intervalo míínimo nimo 2 horas ). 2 horas ).
Cuando IntubarLaringitis GRADO III que no Laringitis GRADO III que no responde a responde a nebulizacinebulizacióónn con con adrenalina:adrenalina:Fatiga en aumento, Fatiga en aumento, polipneapolipnea > de > de 60 por minuto con 60 por minuto con hipoventilacihipoventilacióónn(apagamiento murmullo (apagamiento murmullo pulmonar y/o GSA con pulmonar y/o GSA con PaCO2PaCO2 > de > de 60 60 mmhgmmhg).).HipotonHipotoníía, compromiso sensorial.a, compromiso sensorial.Cianosis con FIO2> 0.4.Cianosis con FIO2> 0.4.Uso incrementado de adrenalina Uso incrementado de adrenalina racracéémicamica (c/2 (c/2 hrshrs).).Laringitis grado IV.Laringitis grado IV.Paro Paro CardiorespiratorioCardiorespiratorio..
Evaluar severidad de cuadro respiratorio. ABC
Laringitis Obstructiva: Edad: 6 meses – 5 años Cuadro catarral previo No hay salivación aumentada Capaz de tomar líquidos Fiebre baja( <38.5 °C) Estridor agudo, disfonía
Otras causas: Cuerpo extraño Edema Angineurótico Traqueítis bacteriana Epiglotitis Daño térmico o químico Croup Espasmódico
Leve (I) -Sin estridor en reposo -FR normal -Sin retracción -SaO2 normal -Nivel conciencia normal Puntaje 0-1
Moderado (II) -Estridor en reposo -FR normal o aumentada -Retracción leve -Entrada de aire disminuida, pero audible -SaO2 > 92% -Nivel conciencia normal Puntaje 2-7
Severo (III-IV) -FR aumentada -Retracción severa -Sa02 ≤ 93% -Entrada de aire muy disminuida -Nivel conciencia alterado
Puntaje > 8
-Tranquilizar a padres -Educar a padres cuando reconsultar -Enviar a domicilio -Instructivo ad-hoc
-Nebulización adrenalina común 5 ml (sin diluir) o adrenalina racémica 0,5 + 3,5 ml. SF -Dexametasona o Betametasona vía oral 0.3 mg/kg x 1 vez -Prednisona 1 – 2 mg/kg
Dexametasona o Betametasona vía oral (0.15-0.3) mg/kg (dosis max. 4 mg) Prednisona 1 – 2 mg/kg
Mejor No mejora
UCI-INTERMEDIO
-Nebulización adrenalina común 5 ml o adrenalina racémica 0,5 + 3,5 ml. SF -Dexametasona 0.6 mg/Kg. iv. -Ventilación con bolsa mascarilla según necesidad -Intubación si no mejora -Avisar UCI-Intermedio 2-3 horas observación
HOSPITALIZACIÓN
No mejora Mejor
ESTRIDOR AGUDO -Deje al niño en posición cómoda con sus padres-No colocar baja lengua-No tomar muestras de sangre-No tomar radiografía de tórax tóraxtóraxRadiografías
Normas Red PUCNormas Red PUC
Cuerpo Extraño
Mas frecuente en preescolarMas frecuente en preescolarAlimentos ( semillas )Alimentos ( semillas )ParticuladosParticulados de juguetesde juguetes
¿¿Cuando? Jugando, comiendo , Cuando? Jugando, comiendo , riendoseriendose
Enfrentamiento CE
Sospecha
Certeza
FBC
BR
+
(-) Alta
MALACIAS
MALACIAS
¿¿ En el ojo del observador o en la vEn el ojo del observador o en la víía a aaéérea del enfermo ?rea del enfermo ?
FBC en PediatríaIndicaciones Por Mucho Tiempo
DiagnDiagnóósticas : Estridorsticas : EstridorColapso SupraglóticoInspiratorio
Colapso SupraglóticoInspiratorio
LARINGOMALACIA
Estridor CongénitoLaringommalaciaLaringommalacia::MMáás frecuentes frecuentedespudespuéés 2 s 2 -- 3 semana de 3 semana de vida.vida.Generalmente no requiere Generalmente no requiere tratamiento salvo:tratamiento salvo:ApneasApneasdificultad durante dificultad durante alimentacialimentacióónnSSííntomas severosntomas severos
Estridor CongénitoLaringommalaciaLaringommalacia::MMáás frecuentes frecuentedespudespuéés 2 s 2 -- 3 semana de 3 semana de vida.vida.Generalmente no requiere Generalmente no requiere tratamiento salvo:tratamiento salvo:ApneasApneasdificultad durante dificultad durante alimentacialimentacióónnSSííntomas severosntomas severos
LARINGE POSTERIOR INESTABLE
AritenoidesAritenoidesaspecto inflamatorio,aspecto inflamatorio,grandes y grandes y colapsablescolapsables( malacia posterior )( malacia posterior )
LaringomalaciaLaringomalaciaverdaderaverdadera
Colapso Aritenoides
Estridor Congénito
Principal Hallazgo es Principal Hallazgo es laringomalacialaringomalacia
¿¿y si no es? !!!!!!!y si no es? !!!!!!!
Estenosis Estenosis SubglSubglóóticatica
Lactante 11 meses
-- Hospitalizada Mayo 2005Hospitalizada Mayo 2005
-- BronquiolitisBronquiolitis VRS (+)VRS (+)
-- VM 10 dVM 10 díías, as, ““Laringitis postLaringitis post--extubaciextubacióónn””
Reingresa 20 días después
48 h estridor en aumento.48 h estridor en aumento.
RxRx de tde tóórax: rax: HiperinsuflaciHiperinsuflacióónn leve.leve.IFV (IFV (--))
FR 50 xFR 50 x´́, O, O22 0.5 l/m0.5 l/m
FBC 2,2 mm
Dilatación con TET :3,5 – 4,0 – 4,5 (OD : 4,7 – 5,5 – 6,2 mm)
2 meses de vida, eutrofica
--Estridor desde el mes de vida, en vigilia, Estridor desde el mes de vida, en vigilia, sin aumento durante alimentacisin aumento durante alimentacióón al pecho.n al pecho.
-- Ingresa con OVAS severa y se intuba con Ingresa con OVAS severa y se intuba con dificultad con tubo OT 3.0dificultad con tubo OT 3.0
FBC 12 h ingreso (3,6 mm)
- TAC con ½ contraste
- Con ML (Para ver lesión sin artefacto Tubo ET)
Anillos VascularesAnillos Vasculares
Compresiónanterolateral
ARTERIA INNOMINADA DE INCERSION ANOMALA
Arco Ao derecho
Importancia ductus comoelemento que comprime
BFI
CAUSAS MENOS FRECUENTES
Malformaciones craneofaciales
OVASMalformaciones craneofaciales
Secuencia Pierre-Robin:
Paladar hendidoMicrognatiaGlosoptósis
Tratamiento:TiempoCorneta nasofaringeaC-papDistracción osea
OVASMalformaciones craneofaciales
Crouzon:Disostosis craneofacial con craneosinostosisPrematura.Hipoplasia tercio medio de la cara con Disminución área faríngea.Apneas obstructivas en el sueño.
TTO :- Distracción ósea.- SOS adenotonsilectomía
OVASMalformaciones craneofaciales
Treacher-Collins:
Disostosis mandibulo facialCI normal !!!Sordera conducciónDism área faríngea + hipotonía = apneas
Tratamiento:Cirugías craneofaciales
Treacher Collins