Estándar 6HISTORIA
CLINICA
Y
REGISTROS
ASISTENCIALES
Definición del Estándar:
Es la existencia y cumplimiento de procesos, que
garanticen la historia clínica por paciente y las
condiciones técnicas de su manejo y el de los
registros de procesos clínicos diferentes a la
historia clínica que se relacionan directamente con
los principales riesgos propios de la prestación de
servicios.
DEFINICIONES
Historia Clínica: Es el documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se
registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente o usuario, los actos médicos y
los demás procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en su atención.
Historia Clínica Ocupacional: Es la Historia
Clínica que surge como resultado de una o más
evaluaciones médicas ocupacionales. Contiene y
relaciona los antecedentes laborales y de
exposición a factores de riesgo que ha
presentado la persona en su vida laboral, así
como resultados de mediciones ambientales y
eventos de origen profesional.
Sistema de Información Clínico: Es todo
sistema utilizado para generar, enviar, recibir,
archivar o procesar de cualquier forma mensajes
de datos y que haya sido creado para la
producción, recepción, distribución, consulta,
organización, custodia, conservación,
recuperación y disposición final de cualquier
elemento constitutivo de la Historia Clínica.
Firma Electrónica: Son los datos en formaelectrónica consignados en un mensaje de datos, oadjuntados o lógicamente asociados al mismo, quepuedan ser utilizados para identificar al firmante enrelación con el mensaje de datos e indicar que elfirmante aprueba la información recogida en elmensaje de datos.
MARCO NORMATIVO
Ley 23 de 1981 - Ley de Ética Médica.
Decreto 3380 de 1981 - Reglamenta Ley 23.
Resolución 1995 de 1999 - Normas para el manejo
de la Historia Clínica.
Resolución 1715 de 2005 - Modifica la Resolución
1995 de 1999.
Ley 1438 de 2011- Historia clínica electrónica.
Decreto 3380 de 1981 –
Reglamenta Ley 23 de 1981
De las relaciones del médico con el paciente.
Articulo 23. El conocimiento que de la historiaclínica tengan los auxiliares del médico o de lainstitución en la cual éste labore, no sonviolatorios del carácter privado y reservado deésta.
Resolución 1995 de 1999
Normas para el manejo de la Historia
Clínica.
…diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nación en lo concerniente a los aspectos archivísticos contemplados en la Ley 80 de 1989.
Resolución 1995 de 1999
• Documento privado, obligatorio, sometido a reserva.
• Registro cronológico • Equipo de salud, incluye auditores.• Conocimiento por terceros con autorización.
Acceso:El usuario.El Equipo de Salud.Las autoridades judiciales y de Salud en los casos
previstos en la Ley.Las demás personas determinadas en la ley.
TIPOS DE ARCHIVO
• Archivo de gestión: Activos y menos
de 5 años.
• Archivo central: No consulta mayor a 5
años.
• Archivo histórico: Valor científico,
histórico o cultural.
ARCHIVO DE HC
• Área restringida.
• Acceso limitado a personal autorizado.
• Garantiza integridad física y técnica.
• Evita adulteración o alteración de la
información.
• Evita daño intencional o accidental.
• Integralidad.
• Secuencialidad.
• Coherencia
• Racionalidad científica: forma lógica, clara y completa.
• Disponibilidad.
• Oportunidad.
CARACTERÍSTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA
Resolución 1995 de 1999
CRITERIOS RESOLUCIÓN 2003 DE
2014
TODOS LOS SERVICIOS
• Toda atención de primera vez a un usuario
debe incluir el proceso de apertura de historia
clínica.
• Todos los pacientes atendidos tienen historia
clínica.
TODOS LOS SERVICIOS• Historia única institucional.
• No necesariamente implica tener historias únicas en físico,
pueden tenerse separadas por servicios o cronológicamente,
siempre y cuando la institución cuente con la posibilidad de
unificarlas, cuando ello sea necesario.
Mecanismo para unificar la información de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud.
TODOS LOS SERVICIOS
• El uso de medios electrónicos para la gestión de las historias
clínicas, debe garantizar la confidencialidad y seguridad, así
como el carácter permanente de registrar en ella y en otros
registros asistenciales, sin que se puedan modificar los datos
una vez se guarden los registros.
Las HC y RA: Son diligenciados y conservados
garantizando la custodia y confidencialidad en
archivo único.
TODOS LOS SERVICIOS
• Las historias clínicas se encuentran
adecuadamente identificadas, con los
contenidos mínimos que incluyan datos de
identificación, anamnesis, tratamiento y el
componente de anexos.
• Identificación del usuario: contenidos
mínimos.
• Registros específicos.
• Anexos: administrativos y asistenciales.
COMPONENTES
Resolución 1995 de 1999
CRITERIOS
Nº HC
NOMBRE
C NC
Nombres y apellidos completos
Estado civil
Documento de identidad
Fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Ocupación
Dirección del domicilio
Teléfono del domicilio
Lugar de Residencia
CRITERIOS
Nº HC
NOMBRE
C NC
Nombre del acompañante
Teléfono del acompañante
Nombre de la persona responsable
Teléfono de la persona responsable
Parentesco de la persona responsable
Aseguradora
Tipo de vinculación
Resolución 1995 de 1999
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO –
CONTENIDOS MINIMOS
• Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipodeterminado de atención- según naturaleza del servicio.
• Todo prestador de servicios de salud debe adoptar mediante el actorespectivo, los registros específicos, de conformidad con los serviciosprestados en su Institución, así como el contenido de los mismos en losque se incluyan además de los contenidos mínimos los que resultennecesarios para la adecuada atención del paciente.
• El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios deregistro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimientode las instrucciones impartidas por las autoridades competentes.
REGISTROS ESPECÍFICOS
Resolución 1995 de 1999
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento
legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones
realizadas al usuario en los procesos de atención, tales
como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas
(consentimiento informado), procedimientos, autorización
para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás
documentos que las instituciones prestadoras consideren
pertinentes.
ANEXOS
Resolución 1995 de 1999
TODOS LOS SERVICIOS
LAS HISTORIAS CLÍNICAS Y/O REGISTROS
ASISTENCIALES:
• Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin
utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que
se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
• Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la
confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por
reserva.
TODOS LOS SERVICIOS
• Se registran en historia clínica los tratamientos
suministrados con ocasión de una posible falla en la
atención y se cuenta con un comité de seguridad del
paciente para analizar las causas.
Registros asociados a transfusión:
1. Información de los componentes sanguíneos, previo a la aplicación
en el paciente.
2. Información post-transfusional.
3. Informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud, sobre la
estadística mensual de sangre y componentes sanguíneos
transfundidos.
4. Temperaturas de nevera, congelador y descongelador de plasma.
5. Entrega para incineración de bolsas de sangre y de las unidades de
sangre o hemocomponentes descartadas.
6. Transfusión en HC: razón, producto, volumen y hora.
TODOS LOS SERVICIOS
La HC utilizada en las brigadas realizadas en una instituciónde salud, deberá ser archivada y custodiada por laInstitución Prestadora de Servicios de Salud donde serealiza la actividad.
BRIGADAS INTRAMURALES
La H.C utilizada en la modalidad extramural deberá ser
custodiada por el prestador que realiza la brigada.
BRIGADAS EXTRAMURALES
Cuenta con registros disponibles de manera permanente de los pacientes
atendidos en cada localidad, en los que se encuentre como mínimo: la
identificación del paciente, el domicilio, los mecanismos de comunicación, el
diagnóstico o la causa de atención, que podrán estar contenido en los registros
individuales de prestación de servicios. En todo caso, deberá garantizar la
disponibilidad permanente de los registros, su custodia, conservación y
confidencialidad.
UNIDAD MÓVIL TERRESTRE/ACUÁTICA
• Medidas de seguridad: durante la transferencia y elalmacenamiento de datos. Fácil acceso del equipotratante a información almacenada.
• Los mecanismos de almacenamiento garantizan lareproducibilidad de la información en el tiempo.
• Los mecanismos de compresión que la informaciónrecuperada corresponda al dato, imagen o señal original(compresión sin pérdidas).
• Plan de contingencia en caso de pérdida de datos.
PRESTADOR REMISOR/CENTRO REFERENCIA:
TELECONSULTA Y/O APOYO DX-TELEUCI
• Todos los eventos y transacciones deben ser documentadosy almacenados, y ser parte integral de la HC.
• Encriptar la información para su transmisión.
• Si se emplea sistema de información compartidos o deacceso remoto: cuenta con un sistema de seguridad ycontrol de acceso a la aplicación según tipo de usuario.
• Método que permita identificar al iniciador de un mensajede datos, lo cual se convierte en la firma digital de la HC.
PRESTADOR REMISOR/CENTRO REFERENCIA:
TELECONSULTA Y/O APOYO DX-TELEUCI
DEFINICIONES
Consentimiento informado: Es la aceptación libre, voluntaria
y consciente de un paciente o usuario, manifestada en el pleno
uso de sus facultades después de recibir la información adecuada,
para que tenga lugar un acto asistencial. Para efectos del estándar
de historia clínica es el documento que se produce luego de la
aceptación en las condiciones descritas. En caso que el paciente
no cuente con sus facultades plenas, la aceptación del acto
médico, la hará el familiar, allegado o representante que sea
responsable del paciente.
RES. 2003 DE 2014
TODOS LOS SERVICIOS
• Cuenta con un procedimiento de consentimiento
informado, para que el paciente o el responsable del
paciente, aprueben o no documentalmente el
procedimiento e intervención en salud a que va a ser
sometido, previa información de los beneficios y
riesgos.
• Cuenta con mecanismos para verificar su aplicación.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
ÁMBITO APLICACIÓN
Es un documento con importancia procesal, que es definitivo
en procesos de Responsabilidad Civil Medica, que constituye
una obligación para el medico tratante y que se traduce en la
revalidación del derecho de autonomía conferido al paciente
por la jurisprudencia y la legislación en Colombia.
Art. 10 “El médico cumple la advertencia del riesgo previsto, a que se
refiere el inciso segundo del artículo 16 de la Ley 23 de 1981, con el
aviso que en forma prudente, haga a su paciente o a sus familiares o
allegados, con respecto a los efectos adversos que, en su concepto,
dentro del campo de la práctica médica, pueden llegar a producirse
consecuencia del tratamiento o procedimiento médico”.
.
REFERENCIA NORMATIVA DECRETO 3380/81
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Art. 11 “El médico quedará exonerado de hacer la
advertencia del riesgo previsto en los siguientes casos:
a. Cuando el estado mental del paciente y la
ausencia de parientes o allegados se lo impidan.
b. Cuando exista urgencias o emergencias para
llevar a cabo el tratamiento o procedimiento médico”.
REFERENCIA NORMATIVA DECRETO 3380/81
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Art. 12 “El médico dejará constancia en la historia clínica del hecho de la
advertencia del riesgo previsto o de la imposibilidad de hacerla”.
Art. 13 “Teniendo en cuenta que el tratamiento o procedimiento médico
puede comportar efectos adversos o de carácter imprevisible, el
médico no será responsable por riesgos, reacciones o resultados
desfavorables, inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión
dentro del campo de la práctica médica”.
REFERENCIA NORMATIVA DECRETO 3380/81
CONSENTIMIENTO INFORMADO
RESPETO POR LA VOLUNTAD DEL PACIENTE
El objetivo es ilustrar ampliamente al paciente para que éste pueda tomar una decisión libre sobre el tratamiento al que se someterá:
– Necesidad del tratamiento.– Alcances del mismo.– Efectos secundarios.– Alternativas terapéuticas.
IMPORTANCIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Voluntario
• Consciente
• Autónomo
• Entendido
• Soportado en información completa
• Claro
• Completo
• Antes del Procedimiento
• Individualizado
• Firmado paciente y médico (testigo*)
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
• No se describe el procedimiento
• No se describen todos los riesgos
• Formatos administrativos
• Ausencia firmas
• Ilegibilidad
• Consentimiento globalizado
• Ausencia consentimiento
• Diligenciamiento por personal diferente a médico tratante
• Diligenciamiento en el quirófano o con premedicación
• Firmas personas no autorizadas o sin firma
INCONSISTENCIAS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Diligenciar en la consulta pre quirúrgica o al momento de definir la
solicitud.
• Diligenciar por el médico tratante.
• Incluir riesgos inherentes y previsibles.
• Firma médico tratante y paciente.
• Pacientes difícil comprensión o que no saben leer se aconseja
testigo (Familiar-Personal Salud).
• Describir procedimiento principal y Secundarios.
• Establecer la posibilidad de P.S.H en dx no claros o de conversión
a cx abierta (laparoscopias).
• Si el paciente no sabe firmar, colocar huella.
RECOMENDACIONES
CONSENTIMIENTO INFORMADO
• El diligenciamiento adecuado del Consentimiento Informado, no es una licencia para ejercer la mala práctica.
• No inhibe de responsabilidad, en caso de estructurarse una mala practica (negligencia-inoportunidad –impericia) y demostrarse esta en el proceso.
• Al no realizar consentimiento informado o realizar procedimientos adicionales, el médico está trasladando o derivando la responsabilidad del riesgo no advertido hacia el.
• Aun en presencia de una práctica respetuosa, la ausencia o inconsistencia del consentimiento, puede originar un fallo contrario o una conciliación.
CONSIDERACIONES FINALES
CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Normatizado por la misma Res. 1995 de 1999.
• Formalizado.
• Adopción de normas nacionales.
• Manual de normas y procedimientos de los registros clínicos.
• Recomendaciones sobre nuevos anexos y mejoramientos.
• Recursos para la administración de la HC.
• Integrado por personal del equipo de salud.
• Plan de acción.
COMITÉ DE HISTORIA CLINICA
Conjunto de personas que al interior de una Institución
Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el
cumplimiento de las normas establecidas para el correcto
diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.
Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo
colegiado o mediante asignación de funciones a uno de los
comités existentes en la Institución.
DEFINICIÓN CHC
• Tiene verificación previa con base en la
planeación y no se exigirán resultados: para
servicios que requieren visita previa.
• Se deben revisar los criterios específicos para
cada uno de los servicios.
ESTE ESTÁNDAR…
• Elaboración de evoluciones medicas de forma magnética en
documentos word.
• Elaboracion de evoluciones en momentos posteriores a la atencion
• Entrega de evoluciones y registros a personal no autorizado.
• Elaboracion de consentimiento informado despues de realizar el
procedimiento.
• Archivo de historia clinica manual en lugares no adecuados para
estas.
• Falta de conocimiento en los tiempos establecidos para la custodia
de la Historia Clinica.
ERRORES FRECUENTES