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ESTEATOSIS HEPÁTICA
Jennifer Montoya Silva MPSS
INTRODUCCIÓNNAFLD, NASH
PresentaciónEsteatosis aislada (esteatosis) Asociada a inflamación (esteatohepatitis). Asociada a alcohol o no.
Causa más frecuente de enzimas hepáticas, asociado a obesidad.
INTRODUCCIÓNNASH:
Puede progresar a cirrosis Puede asociarse a carcinoma hepatocelular.
Factores de riesgo: ObesidadDM hiperTGC ¿Dieta hiperlipídica?
*Author: Dawn Sears, MD; Chief Editor: Julian Katz, MD. Fatty Liver Disease. January 2011. Medscape.
Las causas de “cirrosis
criptogénica” representan el 29%
del carcinoma hepatocelular, siendo muy probablemente
debida a NASH
FisiopatologíaTGC y otros lípidos ± inflamación y apoptosis
Mecanismos: betaoxidación mitocondrial síntesis AG endógenos/ entrega de AG a hígado incorporación o exportación de TGC y VLDLEstrés oxidativo, disminución de adiponectina* Flujo de AG al hígado por inhibición de la
lipólisis y de la lipogénesis.
EpidemiologíaEU: 25-35% de la población.
NAFLD en 80% de los obesos
MORBIMORTALIDAD mortalidad asociada 10% en 10 años
Bhala et al: 500 pacientes con HCV o NASH: mortalidad a largo plazo fue equiparable*
NASH fibrosis cirrosis/carcinoma HC mortalidad
Cirrosis/fibrosis: 15-50% de los pacientes con NASH.
Cirrosis criptogénica asociada obesidad, DM2 e hiperlipidemia
*Bhala N, Angulo P, van der Poorten D, et al. The natural history of nonalcoholic fatty liver disease with advanced fibrosis or cirrhosis: An international collaborative study. Hepatology. Jun 17 2011
MORBIMORTALIDADEsteatosis farmacoinducida: IH crónica.
Pacientes con errores innatos del metabolismo cirrosis.
FACTORES DE RIESGORaza
>>> caucásicos, <<< afroamericanos Asiáticos: NAFLD o NASH con IMCs normales.
Sexo: Arun et al*: NASH en hombres con obesidad mórbida 2X
más alta que en mujeres con obesidad mórbida. NAFLD es más prevalente en mujeres.
EdadNAFLD: hepatopatía más frecuente en adolescentes. NASH: 3ª causa de hepatopatía crónica en adultos
*Arun J, Clements RH, Lazenby AJ, Leeth RR, Abrams GA. The prevalence of nonalcoholic steatohepatitis is greater in
morbidly obese men compared to women. Obes Surg 2006; 16:1351–1358.
ETIOLOGÍASíndrome metabólico Fármacos
Alcohol
Anomalías metabólicas
Alteraciones nutricionales
Otros: sprue celiaco, enfermedad de Wilson, VIH, EII, sobrecrecimiento bacteriano, hepatotoxinas
ETIOLOGÍA
PRESENTACIÓNAsintomáticos Clínica inespecífica: Fatiga, malestar, dolor CSD
Síntomas de IH (ascitis, edema, ictericia presentes)
ALT (<5X)
Hepatomegalia, Esplenomegalia y estigmas de hipertensión portal
Esteatosis fármaco-inducida hepatopatía rápidamente fulminante
ALGORITMO
LABORATORIO AST o ALT: 10X (puede ser normal)
AST/ALT > 2: sugiere alcohol< 1: sugiere NASH
FA (2-3X)
Lípidos: hiperlipidemia, hiperTGC
LABORATORIOHierro:
NASH: ferritina sérica, hierro, saturación de transferrina
Índice de hierro en bx hepática: considerar flebotomía
Test del gen de hemocromatosis: si la ferritina muy
LABORATORIOOtros:
Marcadores virales (descarte), Marcadores autoinmunes (ANA, ASMA)Electroforesis de proteínas y anticuepo-LK.
Insulina y glucosa en ayuno (HOMA)
GABINETEUS
TC
RMN
Otro:Score de fibrosis NAFLDPredicción de NAFLD de Kotronen et alTest para fibrosis (FIBROSpect, fibrosure,
FibroScan)
DX DEFINITIVOBX hepática
≥ 5% esteatosis, inflamación lobular mixta y balonización hepatocelular
Patchy distribution if the specimen is taken from an unaffected areafalsely negative result
DX: pacientes con elevación no explicada de aminotransferasas
Most cases of unexplained liver enzyme elevations are probably NAFLD
DX DEFINITIVOClasificación de Brunt: estándar para la
biopsia de NASH y NAFLD
Clasificación
Grado de esteatosis
0: noI: < 33%II: 33-66%III: > 66%
Grado de actividad de NAFLD
1. Leve: E+/++, B+, I+ (central)2. Moderado: B++ (central), I++ (portal)3. Grave: B+++, infiltrado+++ (difuso)
Estadio de fibrosis de NAFLD
1. Perisinusoidal/pericelular (pericentral)2. Portal o periportal3. En puentes4. Cirrosis
B: balonización; E: esteatosis; I: infiltrado
DX DEFINITIVOBX hepática:
Esteatosis* Infiltrado inflamatorio* Degeneración (balonización)*Fibrosis
*usados para calcular score de actividad de NAFLD (0-8)
TRATAMIENTOPP
Gradual, moderado, controlado. 1-2 libras (0.43 kg) por semana
Ejercicio (CV e isométrico): Mejora la sensibilidad a la insulina.
TRATAMIENTODieta:
Restringida en carbohidratos de rápida absorción Relación aumentada de proteína. ADA: baja en grasas, fructosa
NO hay relación con la ingesta de grasa y el grado de esteatosisModest weight loss may
improve the histologic features of NASH
TRATAMIENTOIntervención ResultadosBypass gástrico Mejoría histológicaOrlistat ALT, mejoría histológica, PPDieta Consumo incrementado de grasa (48%
de las calorías) se asocia a menor inflamación hepática*
Metformina ALTRosiglitazona Mejoría histológica y analítica.Vitamina C y E Mejoría histológica, analítica y grado de
fibrosis. (Estudios PIVENS y TONIC)*
*Solgas S, Alkhuraishe AR, Clark JM, et al. Dietary com- position and nonalcoholic fatty liver disease. Dig Dis Sci 2004;
49:1578–1583.
TRATAMIENTORespecto a la rosiglitazona…
TRATAMIENTO
Intervención ResultadosAtorvastatina
Mejora la degeneración celular (balonización) y la inflamación
Gemfibrozil Mejoría analítica
Ezetimibe Mejoría histológicaÁcido ursodeoxicólico
Citoprotector (AB hidrofílico)
TRATAMIENTOOtros
Tratamiento de SAOSN-acetilcisteína y bloqueadores de cannabinoides*Pentoxifilina, probióticos, IECASCirugía bariátrica
*Thong-Ngam. N-acetylecysteine attenuates oxidative stress and liver pathology in rats with NASH. World J Gastroenterol. Oct 2007;13:5127-32.
PRONÓSTICOEsteatosis: Reversible con PP y de alcohol
Esteatohepatitis: 10% fibrosis y cirrosis. = que alcohólicos que progresan a cirrosis
Intolerancia a la glucosa es un factor de
riesgo independiente para la progresión de
NASH.
BIBLIOGRAFÍADawn Sears, MD; Chief Editor: Julian Katz, MD.
Fatty Liver Disease. January 2011. Medscape.
CHIN HEE KIM, MD ZOBAIR M. YOUNOSSI, MD, MPH* Nonalcoholic fatty liver disease: A manifestation of the metabolic syndrome. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 75 • NUMBER 10 OCTOBER 2008