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REVISION DE ESCALAS Y SCORES MAS USADOS PORENFERMERIA EN LA ATENCION DEL PACIENTE CRITICO
PRESENTADO POR : LIC. VIRGINIA MERINO GAMBOAESPECIALISTA EN CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS
www.uciperu.com
http://www.uciperu.com/http://www.uciperu.com/ -
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INTRODUCCION
El paciente gravemente enfermo en lasUnidades de Cuidados Intensivos es
cada da motivo de diferentes estudios,con el fin de mejorar sus cuidados.
El personal de Enfermera (cuidador)
ocupa un lugar de suma importanciadentro de la gestin de la calidad.
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INTRODUCCION
El incluir nuevas herramientas como son
las escalas permitir mejorar el cuidadodel paciente, valorar la distribucinenfermero/paciente permitiendo hacerreevaluacin y retroalimentacin de lainformacin generada.
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ESCALA RAMSAY
Valora objetivamente el grado de sedacin del
paciente, monitoriza cambios temporales en el nivel
de sedacin basadas en la observacin de signosclnicos que presenta.
Segn el tipo de frmaco ( propofol, midazolam)
permite ajustar la dosis y el tiempo de infusinsegn la profundidad de sedacin y duracin en el
paciente.
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ESCALA RAMSAY
Se basa en respuestas verbales y motoras, el nivel
adecuado: entre el 2 y 4, dependiendo del estimulo
del paciente: aspiracin endotraqueal, mantener ensoporte total, no elevar la PIC , etc se profundiza la
sedacin.
No es muy precisa en la evaluacin de la agitacin ydel exceso de sedacin.
No es til cuando se utilizan relajantes musculares.
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Escala Ramsayhttp://tratado.uninet.edu/c1202t06.html
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ESCALA DE GLASGOW
Introducida porTeasdale y Jennet en 1974,para cuantificar el nivel de conciencia despus
de un trauma craneo-enceflico. Su uso se ha extendido para la valoracin de
pacientes con disminucin del nivel de
conciencia por otras causas.
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ESCALA DE GLASGOW
Nose recomienda paramonitorizar elgrado de sedacin.
No en pacientes conectados a ventilacinmecnica y bajo los efectos de relajantesmusculares.
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ESCALA DE GLASGOW
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ESCALA DE GLASGOWhttp:www.sfar.org/s/article
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ESCALA DE NORTON
La incidencia de lceras por presin(UPP) se considera como un indicativo de
calidad de los cuidados. Su presencia se asocia con un aumento
de la estancia hospitalaria,de cargas
de trabajo de enfermera, de costes ycon una mayor morbimortalidad de lospacientes afectados.
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ESCALAS DE VALORACION DERIESGO DE UPP(VERUPP)
Identificar pacientes potencialmente conriesgo de lceras = CUIDADOS DE
PREVENCION. Permiten valorar y tomar decisiones demanejo, el uso sistemtico aumentara la
calidad de los cuidados al enfermo. Norma:todo paciente que ingresa aUCI tiene potencial riesgo de upp.
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ESCALAS DE VALORACION DE RIESGODE UPP(VERUPP)
La valoracin se debe realizar al ingreso yperidica durante su estancia.
Si no tiene riesgo reevaluar cada semana,quirrgicos de mas de 10 horas, cambioshemodinmicos, disminucin de lamovilidad cambio del estado del paciente,entre otros.
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ESCALAS DE VALORACION DERIESGO DE UPP(VERUPP)
La Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ) indican que las escalas soncomplemento del juicio clnico, no se aislan.
Caractersticas de la evrupp ideal: Alta sensibilidad.
Alta especificidad
Buen valor predictivo
Facilidad de uso Aplicable en diferentes contextos asistenciales
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ESCALAS DE VALORACION DELRIESGO
Escala de Norton
Escala de Bradem
Escala de Arnell Escala Nova
Escala Emina
Escala de Warterlow.
Torra i Bou JE. Valorar el riesgo de presentar upp, escala de Bradem.Rol 1997;224:23-30.
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1URINARIA YFECAL
ENCAMADO
INMOVILESTUPOROSOCOMATOSO
MUYMALO
2URINARIA OFECAL
SENTADOMUY LIMITADACONFUSOREGULAR
3OCASIONALCAMINACON
AYUDA
DISMINUIDAAPATICOMEDIANO
4NINGUNATOTALAMBULANTEALERTABUENO
PUNTOSINCONTINENCIAMOVILIDADACTIVIDADESTADO
MENTAL
ESTADO
FISICOGENERAL
CLASIFICACION DE RIESGO:
PUNTUACION DE 5 A 9-------------- RIESGO MUY ALTO.PUNTUACION DE 10 A 12---------- RIESGO ALTOPUNTUACION 13 A 14 --------------- RIESGO MEDIO.PUNTUACION MAYOR DE 14 ----- RIESGO MINIMO/ NO RIESGO.
ESCALA DE NORTON MODIFICADA
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EVIDENCIAS
Jos Manuel Velasco BuenoHospital Costa del Sol, Marbella, MlagaREMI, http://remi.uninet.edu/. Noviembre 2005.
Valoracin del riesgo de aparicin de lceras porpresin en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Se constata que una correcta identificacin de los pacientes con mayorriego, junto a una adecuada aplicacin de medidas de prevencin haceposible disminuir la incidencia de UPP de valores entre el 17 y 35 %sealados en otros estudios.
La escala de Waterlow gozara de una gran sensibilidad -100%.http://www.ulceras.net/monograficos/norton.pdf
http://remi.uninet.edu/http://remi.uninet.edu/ -
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SCORE DE GRAVEDAD DE LA ENFERMEDADAPACHEII
William A. Knaus describe en 1981 elSistema APACHE ( Acute Physology andCronic Health Evaluation) como ndice
pronostico de gravedad y demuestra suefectividad predictiva en la supervivenciade este tipo de enfermo inicialmente con34 variables modificndola y reducindola
a 14 variables generalizando su aplicacinen la mayor parte de los Servicios deMedicina Intensiva.
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SCORE DE GRAVEDAD DE LA ENFERMEDADAPACHEII
En diferentes estudios se ha demostradoque existe relacin entre el ndice degravedad APACHE II y el esfuerzoteraputico medido en la escala de TISS(Terapeutic Intervention Scoring System).
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APACHE II CALCULATORhttp://.globalrpb.com/apacheii.htm
http://.globalrpb.com/apacheii.htmhttp://.globalrpb.com/apacheii.htmhttp://.globalrpb.com/apacheii.htm -
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APACHE II ON LINE
http://www.seei.es/
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EVIDENCIAS
Intervencin Teraputica en el enfermocon ciruga cardiaca
Dr. Luis David Sanchez V. y colaboradoresconcluye que existi correlacin entre los tressistemas de calificacin ( TISS 28, Omega y CTM)y la escala para calificar la gravedad (APACHE).
Correo electrnico: [email protected]
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TISSINTRODUCCION
El dficit de personal de enfermera es unproblema sentido en muchas latitudes,
pudiendo repercutir en el cuidado delpaciente como en la salud laboral de losenfermeros.
Ha sido una constante en las UCIs elbuscar valores de referencia sobre laratio enfermera-paciente ideal.
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TISSINTRODUCCION
Existe la necesidad de garantizar elnmero ideal de enfermeras, que permitanasegurar la calidad y adecuada relacincosto beneficio.
Puede ocasionar complicacionesdescontento laboral y sndrome debournout.
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TISSINTRODUCCION
En el intento de solucionar estos
problemas se han creado escalas que hanacarreado otros problemas de consumoexcesivo de tiempo y probabilidades de
confusin al calificarlos
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TISS - HISTORIA
Cullen et.al. 1976
Keene & Cullen 1983
Slatyer et.al. 1986
Miranda et al. 1996 Miranda et al. 1997
Padrn et.al. 2002
Miranda et al. 2003
TISS-76
TISS-76 revised
Sistema Omega
TISS-28
NEMS
EVECTE
N.A.S.
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TISS(Therapeutic Intervention Scoring System)
Desarrollado por Cullen y colaboradores. Massachussets General Hospital Boston 1974.
57- 70 intervenciones terapeticas
Puntuacin : 0 a 4
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TISS(Therapeutic Intervention Scoring System)
OBJETIVO:
Vigilar la carga de trabajo de la UCI,
establecer ratio enfermera/paciente Indirectamente media gravedad de la
enfermedad.
Los costos se relacionaban con lacalificacin TISS.
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TISS(Therapeutic Intervention Scoring System)
Calcula la correspondiente carga detrabajo de Enfermera en UCI:
Clasificado en 4grupos segn criterio demayor o menor vigilancia y cuidadosintensivos.
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TISS(Therapeutic Intervention Scoring System)
Clase I: score < 10 ptos no necesitan UCI
ClaseII: 10-19 ptos indicacin UCI
Clase III: 20-39 ptos inestabilidad hemodinmica( asistencia intensiva)
Clase IV: score < 40 gran inestabilidad
hemodinmica ( indicacin UCIprioridad)
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TISS 76 - 1983
Revisin y actualizacin
76 tems modificado por innovaciones
tecnolgicas. Cuantifican la complejidad, grado de
invasividad y tiempo utilizado por enfermera ymdicos por procedimientos.
Clasificacin en 4 grupos, segn criterio demayor o menor vigilancia y cuidados intensivos.
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TISS 76http://www.sfar.org/scores2/tiss2.html
http://www.sfar.org/scores2/tiss2.htmlhttp://www.sfar.org/scores2/tiss2.htmlhttp://www.sfar.org/scores2/tiss2.html -
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TISS 76http://www.sfar.org/scores2/tiss2.html
http://www.sfar.org/scores2/tiss2.htmlhttp://www.sfar.org/scores2/tiss2.htmlhttp://www.sfar.org/scores2/tiss2.html -
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OMEGA - 1986
FRANCIA
47 PROCEDIMIENTOS
CLASIFICADOS EN TRES CATEGORIAS: PROCEDIMIENTOS REALIZADOS UNA VEZ. PROCEDIMIENTOS REGISTRADOS CADA VEZ
QUE SE REALIZAN.
PROCEDIMIENTOS REGISTRADOS
DIARIAMENTE.
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OMEGA - 1986
LOS PUNTOS OMEGA SE CALCULANEL ULTIMO DIA DE ESTANCIA , SEPIERDE LA POSIBILIDAD DE OBTENERLA INFORMACIN DIARIA.
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TISS 28- 1996 MIRANDA Y COLABORADORES
University Hospital of Groningen- Holanda
Simplificacin practicidad.
Categoras: 7
Actividades bsicas Soporte Ventilatorio.
Soporte Cardiovascular
Soporte Renal
Soporte Neurolgico Soporte Metablico
Intervenciones especficas.
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TISS 28http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Imagenes/tiss_28.xlt
http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Imagenes/tiss_28.xlthttp://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Imagenes/tiss_28.xlthttp://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Imagenes/tiss_28.xlt -
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E /
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HELP/AYUDA
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TISS 28http://www.sfar.org/scores2/tiss282.html
http://www.sfar.org/scores2/tiss282.htmlhttp://www.sfar.org/scores2/tiss282.htmlhttp://www.sfar.org/scores2/tiss282.html -
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EVIDENCIAS
MEDICION DE LAS CARGAS DE TRABAJODE ENFERMERIA COMO INSTRUMENTO DECALIDAD Y GESTION SEGN TISS 28 VS.DISTRIBUCION TRADICIONALT.Britez, C. Burgos,O. Garca, A. Gori, G. Nelson, J. Riquelme,
J.C. Suarez, A. Villagra. Unidad de Terapia Intensiva de
Adultos, Hospital Italiano de Buenos Aires.RESULTADOS: La distribucin promedio por turno de la Enfermera
medida por Tiss 28 fue de un enfermero cada dos pacientes.CONCLUSIN: Es una herramienta til. Mejor alocacin de recursos.
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EVIDENCIAS
Validacin del sistema simplificado de calificacinde la intervencin teraputica (TISS 28) en poblacinmexicana. Estudio multicntrico.Dr. Luis David Snchez Velsquez y colaboradores .
Revista de la Asociacin mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. VolXIV. Nm.6/ Nov-Dic 2000 pp191-196
Conclusin: Se observ una buena correlacin entre TISS -28 yTISS 76. El sistema TISS 28 puede ser aplicado en nuestro pas.
NEMS
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NEMShttp://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Imagenes/NEMS.xls
EVIDENCIAS
http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Imagenes/NEMS.xlshttp://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Imagenes/NEMS.xlshttp://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Imagenes/NEMS.xls -
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EVIDENCIASSTAFF DE ENFERMERA EN CUIDADOS INTENSIVOS EN EUROPA.LA DISCREPANCIA (EL DESAJUSTE) ENTRE LA PLANIFICACIN y
LA PRCTICA.
Rui Moreno, MD; y Dinis Reis Miranda, MD.(UCI Hospital de San Antonio, Lisboa, Portugal)
Objetivo: Probar el uso de la clasificacin de los recursos
humanos delas UCIs; evaluar el ajuste entre la planificacin encontraposicin con los niveles operativos de cuidados intensivosen una amplia muestra de UCIs europeas.DISEO: Analisis de base de datos multinacional :89 UCIs de13 reas europeas del3 de octubre de 1994 hasta el 31 de Enerode 1995.
Indice teraputico usado: NEMS.
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EVIDENCIAS
Resultados principales: NEMS en la UCI varasignificativamente entre las distintas reas de
Europa. Estas diferencias no se explican por lagravedad del paciente. Haba un desajuste entrela planificacin en contraste con el LOC (nivelde cuidados) en 68 UCIs (76%); en 65 (73%) , elLOC era mas bajo que el LOC proyectado.
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EVIDENCIAS
Conclusiones:
El uso de la clasificacin de los LOCs dentro de losrecursos humanos es un mtodo objetivo para evaluar elajuste entre las disposiciones y el uso de los recursos en
la UCI. Este estudio muestra un gran desajuste entre lo
planeado y los LOC en una muestra de 89 UCIseuropeas.
Este estudio sugiere una importante prdida de los
recursos invertidos, siendo mas aparente en las UCIsque planificaron operar a un mayor nivel decuidados.
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NAS - 2003
MODIFICACION DEL TISS 28.
EXPRESA EL PORCENTAJE DETIEMPO DE TRABAJO DEENFERMERIA QUE REQUIERE LA
ATENCIN DE CADA PACIENTE EN UNTURNO.
EL DISEO ESTA ORIENTADO ALTRABAJO DE ENFERMERIA
Crit Care Med: February 2003
Dinis Reis Miranda, colaboradores
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EVIDENCIAS - NAS
NURSING ACTIVITY SCORE - NAS. NUESTRAEXPERIENCIA CON UN SISTEMA DE COMPUTO DECARGAS DE ENFERMERA BASADO EN TIEMPOS.
Autores:
Bernat Adell A, Abizanda Campos R, Cubedo Rey M, QuintanaBellmunt J, Sanahuja Rochera E, Sanchs Muoz J, Soriano CanutoM, Tejedor Lpez R, Yvars Bou M.
Servicio de Medicina Intensiva. HospitalUniversitario Asociado General de Castelln.Castelln. Ultimo trimestre de 2004.
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EVIDENCIAS - NAS
CONCLUSIONES
Este sistema se adapta, sin exigencias de actualizacinperidica, al trabajo real de la enfermera en UCI.
Su diseo esta orientado al trabajo de enfermera, conindependencia de la patologa que justifica el ingreso enUCI
Es til para evaluar, adecuadamente, la plantilla deenfermera en una UCI convencional.
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EVIDENCIAS - NAS
Nursing Activities Score (NAS). Propuesta para laAplicacin Prctica en Unidad de Terapia Intensiva
Enf. Leilane Andrade Gonalves - Profa. Ktia Grillo
Padilha. Prtica Hospitalar.Ano VII Nmero 42 Nov-Dez/2005.
Los autoras brasileras realizaron la traduccin, pre-prueba y evaluacin de las propiedades de medida:
para estimar las horas de cuidado de enfermera en laUCI.
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EVIDENCIAS - NAS
RESULTADOS Aplicacin en 200 pacientes- UTI
general y neurolgica. CONFIANZA: medido por la
REPETICIN de medidasindependientes.
CONCORDANCIA: 99,8%
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EVIDENCIAS - NAS
ALGUNAS DUDAS:FALTA DE REGISTRO DEL TIEMPO EN:
- Asistencia de enfermera al paciente.- de la realizacin de tareas administrativas/
gerenciales- asistencia de enfermera a los familiares- nmero de personas que prestaron la
asistencia: hemodilisis y otros.
CONCLUSION: Sugerencia de aplicacin del NAS.
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EVIDENCIAS - NAS
DIFICULTADES: Muchos ndices de origen extranjero.
Falta de sistematizacin de los registros, entonces no es
viable la aplicacin prctica. Desmotivacin de los profesionales para registrar
informaciones adicionales.
Dficit de personal, sobrecarga de trabajo
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EVIDENCIAS ON-LINE
RATIO ENFERMERA PACIENTE EN CUIDADOSINTENSIVOSD.U.E. Enrique Torn Prez, .U.E. Rosario Alaminos Romero
Poblacin: Todas las unidades de CuidadosIntensivos de Espaa. 42 UCIs Del 30 de Enero al 16de Junio del 2002 ESPAA
Se utiliz la Internet , realizando una ciberencuesta, a
travs de un formulario ubicado en la web Enferpro :http://www.enferpro.com.
El parmetro habitualmente utilizado se obtiene aldividir el N de profesionales contratados por el Nde camas del servicio.
http://www.enferpro.com/http://www.enferpro.com/http://www.enferpro.com/http://www.enferpro.com/http://www.enferpro.com/http://www.enferpro.com/http://www.enferpro.com/http://www.enferpro.com/ -
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EVIDENCIAS
Solo participaron profesionales con funcinasistencial.
RESULTADOS:
56% RESPONDIO QUE ERA INSUFICIENTE. 44% ADECUADO. 0% EXCESIVA. 22% SE QUEJA DE DISPONE NUNCA O CASI
NUNCA PERSONAL SUSTITUTO. 67% AFIRMA QUE LA INEXPERIENCIA SUPONEPROBLEMAS.
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QUE DICEN LOS BLOGSPOT?
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QUE DICEN LOS FOROS?
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EVIDENCIAS-REPERCUSIONES
Un nmero escaso de enfermeras en UCI se asociaa un aumento en las complicacionespostoperatorias.Arantxa Iza Zabala
REMI, http://remi.uninet.edu/. Diciembre 2002.
Establecieron grados de intensidad: BAJA cuando el ratioenfermera/ paciente era 1:3 o menor durante los turnos de da y lanoche, MEDIAcon un ratio 1:3 da o noche y ALTA con ratios de
1:2 o mayor de da y de noche. Los resultados- mostraron que lospacientes atendidos por turnos de alta intensidad presentabantasas de complicaciones postoperatorias de dos a cinco vecesms bajas.
EVIDENCIAS REPERCUSIONES
http://remi.uninet.edu/http://remi.uninet.edu/http://remi.uninet.edu/http://remi.uninet.edu/ -
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Relacin enfermera-paciente y mortalidad
hospitalariaArtculo original:Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH.: Hospital nursestaffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA2002; 288: 1987-1993.
Resumen: Estudio multicentrico en Pennsylvania, 168hospitales (1998-1999) Se midieron el riesgo demortalidad y el fracaso en el rescate de complicacionesdentro de los primeros 30 das del ingreso.
Se valor tambin la prevalencia de insatisfaccin en eltrabajo y del sndrome de burnout. El 50% de los hospitales tenan una relacin paciente
enfermero de 5:1 o menor.
EVIDENCIAS-REPERCUSIONES
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Despus de ajustar los resultados segn las
caractersticas de los pacientes y del hospital (tamao,docencia y tecnologa), cada paciente adicionalasignado a un enfermero se asociaba con un 7% de
aumento de la probabilidad de muerte en los primeros30 das. Un aumento del 7% de la probabilidad de muerte por
fallo en la deteccin de complicaciones. Cada paciente adicional se asociaba tambin con un
aumento del 23% en la frecuencia de burnout.
Ramn Daz AlersiREMI, http://remi.uninet.edu/. Noviembre 2002.
EVIDENCIAS-REPERCUSIONES
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