Erupción cutánea en emergencia. Ateneo de Emergencia.
Departamento de Pediatría Hospital Policial.
Dr. Néstor Chuca.
• 7 años. SM.
• Monorreno, nefrectomizado a los 9 meses por poliquistosis renal.
• Criptorquidea operado a los 2 años.
• Politraumatizado en vía publica, fractura de pelvis. El accidente ocurrió hace 1 mes, recibiendo ampicilina-sulbactam + gentamicina por 72 hr.
• MC: Erupción cutánea.
EA.
• Comienza hace 4 días erupción cutánea que se inicia en MMII y se va diseminando a tronco, MMSS y cara. Prurito intenso.
• Agrega hace 48 hr odinofagia y fiebre de 38°C axilar.
• TU s/p, TD s/p.
Examen físico.
• Buen estado general. Bien hidratado y perfundido. Apirético.
• P y M: Lesiones maculopapulosas que desaparecen a la digitopresión en tronco, cara, MMSS y MMII.
• BF: faringe congestiva con exudado.
• LG: adenopatía de cuello de aproximadamente 2 cm de diámetro. Microadenopatías inguinales
• PNM: no rigidez de nuca. No elementos focales.
• Abdomen: blando, depresible, indoloro, sin visceromegalias.
• PP: MAV (+) bilateral, sin estertores.
• CV: RR, 90 cpm, no soplos, pulsos presentes y simétricos.
Planteos diagnósticos y conducta?
Es valorado por dermatóloga.
• Exantema maculopapuloso, algunas lesiones en diana, compromiso de palmas, intenso eritema facial parcheado.
La misma realiza los siguientes planteos:
• Eritema polimorfo secundario a fármacos.
• Síndrome de Bloom.
• Mononucleosis.
• Más alejado vasculitis.
Se solicito:
• Hemograma.
• Funcional y enzimograma hepático.
• Función renal.
• Examen de orina.
• Exudado faríngeo.
• Monoslide.
Hemograma.
• Leucocitos 8700 (N 68,6 %, L 17,3 %, E 2,7 %).
• Hb 10,6 g/dl.
• Hcto 32 %.
• VCM 77,5 fl.
• HCM 25,7 pg.
• CHCM 33,1 %.
• Plaquetas 334 000.
Función renal.
• Azoemia 16 mg/dl.
• Creatinemia 0,39 mg/dl.
F y E hepático.
• Bilirrubina total 0,41 mg/dl.
• Bilirrubina directa 0,29 mg/dl.
• Bilirrubina indirecta 0,12 mg/dl.
• GOT 25 u/l.
• GPT 18 u/l.
• Fosfatasa alcalina 440 u/l.
Examen de orina.
• Turbio, Densidad 1030.
• Proteínas 0,2 g/l, Hb (-), Nitritos (-).
• Sedimento: regular cantidad de hematíes.
Inmunología.
• Reacción de Paul Bunnell-Davison (-).
Con estos resultados se otorga alta y se indica.
• Clorfeniramina 3cc c/8 hr.
• Corticoides crema en lesiones.
• Baño con jabón neutro.
• Control en 48 hr con dermatóloga y pediatra.
A las 48 hr.
No pudo realizar la consulta con dermatóloga.
Concurre a control con pediatra.
• No reitero fiebre.
• Mejoría parcial de las lesiones.
• Persiste con la erupción.
Examen físico.
• Temp. 36,5°C, lúcido, eupneico, bien coloreado e hidratado.
• P y M: erupción maculopapulosa, eritematosa, que desaparece a la digitopresión. No lesiones hemorragíparas. No lesiones en mucosas.
• Abdomen: blando, depresible, no visceromegalias.
• Resto normal.
• Exudado faríngeo (-).
• IC: urticaria.
Se indico.
• Prednisolona 30 mg por 72 hr.
• Clorfeniramina 3 cc c/8hr por 72 hr.
• Control en 48 hr con dermatóloga.
La 1era dosis de prednisolona se realiza en la consulta, observándose una gran mejoría de las lesiones en aproximadamente 40 min.
Concurre a la consulta con dermatóloga.
• El niño ya no presenta lesiones.
• Mejoría con prednisolona, se suspende el mismo.
• Continuar con clorfeniramina 3cc c/24hr.
• Lavado con aceite de bebe.
• Síndrome de Bloom.
• Eritema multiforme.
Síndrome de Bloom
• Es un trastorno cromosómico autosómico recesivo caracterizado por una alta frecuencia de rupturas y reordenamientos en los cromosomas de los afectados.
• Clínicamente, el paciente tiene una facies característica, con un rostro alargado, facciones delicadas, nariz prominente.
• El síndrome de Bloom se caracteriza por hipersensibilidad a la luz solar. El eritema, que se manifiesta como máculas o placas eritematosas con descamación fina en mejillas, puede también afectar la frente, los pabellones auriculares y otras áreas fotoexpuestas.
• La complicación más importante es la susceptibilidad al cáncer.
• No existe tratamiento curativo de la enfermedad.
Eritema multiforme.
• Se plantea que este cuadro es una reacción de hipersensibilidad desencadenada por fármacos (penicilina, anticonvulsivantes, sulfamidas), infecciones (herpes simple, mycoplasma, tuberculosis, S. pyogenes, otros), radioterapia, neoplasias (leucemia, linfoma), idiopático.
• En la hipersensibilidad a fármacos, el cuadro clínico se puede manifestar 2 a 6 sem. luego de la medicación responsable.
Cuadro clínico:
• Lesiones de tipo máculas o pápulas de morfología diversa, con vesículas o ampollas en el centro dando, en ocasiones, una imagen en diana. Simétricas, generalmente en extremidades, incluyendo palmas y plantas, aunque también generalizadas.
• Hasta en un 25 % hay ulceras orales. Puede presentar fiebre.
• No prurito. Duración de 1-3 sem.
• Es posible la recidiva.
• El S. de Stevens-Johnson y la Necrosis epidérmica toxica se consideran una forma mayor y más grave respectivamente del eritema multiforme. En estos hay mayor afectación de piel y mucosas, afectación de órganos e incluso complicaciones como sepsis, fallo multiorgánico.
Tratamiento:
• Suspender o tratar la causa si se conoce.
• Tto del foco infeccioso.
• Los emolientes tópicos, los antihistamínicos no modifican el curso de la enf., pero dan alivio sintomático.
• En afecciones importantes, prednisona 2 mg/kg/día durante 2 sem.
Casos.
Caso 1.
• Niño de 6 años con fiebre de hasta 39º de 1 día de evolución, buen estado general.
• Odinofagia.
• Eritema facial.
• Exantema micropapular generalizado, más en pliegues.
• Lengua roja con papilas marcadas.
La impresión clínica es de:
Escarlatina
Caso 2.
• Lactante, 10 meses, no quiere comer, padres refieren que el niño se toca la boca.
• Temp. 37,4°C.
• Se observa en la cavidad oral pequeñas úlceras en la lengua y el paladar.
• Vesículas pequeñas en las manos y los pies.
La impresión clínica es de:
Síndrome boca-mano-pie
Caso 3.
• Lactante de 12 meses que presenta fiebre de 39°C.
• A los 3 días sigue con fiebre, buen estado general y sin otros síntomas.
• En emergencia se le indica amoxicilina por membrana timpánica eritematosa y bombé.
• A las 24 horas desaparece la fiebre y aparece un exantema en tronco.
La impresión clínica es de:
Exantema súbito
Caso 4.
• Escolar de 8 años. Presenta lesiones diagnosticadas de urticaria, para las que se indico antihistamínicos y no mejora; tras 2 días de corticoides orales tampoco mejora.
• Sin fiebre.
• Presenta un exantema macular eritematoso, especialmente en los brazos, con aspecto en encaje. Eritema intenso en mejillas.
• No tiene prurito.
• La impresión clínica es de:
Eritema infeccioso
Caso 5.
• Escolar 10 años, que presenta odinofagia y fiebre.
• Se le administra amoxicilina con la orientación de faringoamigdalitis bacteriana.
• A las 48 horas aparece exantema en tronco.
• Continua con fiebre alta, odinofagia y adenopatías submaxilares.
• La impresión clínica es de:
Mononucleosis
Bibliografía.
• Robert M. Kliegman; Richard E Behrman; Hal B. Jenson. Nelson Tratado de Pediatría. 18 ed. Barcelona: ElSevier;2009.
• J. Guerrero Fernández, J.A. Ruiz Domínguez, J.J. Menendez Suso, A. Barrios Tascón. Manual de Diagnóstico y terapéutica en Pediatría. 5ª ed. Madrid: Publicación de libros médicos S.L.U; 2009.