EPOC: Manejo de lasEPOC: Manejo de lasexacerbacionesexacerbaciones
Eva Martínez Moragón
Neumologia. Hospital de Sagunto
Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCDefinición EPOCDefinición EPOC
La EPOC es una enfermedad prevenible y tratableLa EPOC es una enfermedad prevenible y tratablecaracterizada por una limitación al flujo aéreo que nocaracterizada por una limitación al flujo aéreo que noes completamente reversible.es completamente reversible.
La limitación al flujo aéreo es generalmente progresivaLa limitación al flujo aéreo es generalmente progresivay se asocia a una respuesta anómala inflamatoria dey se asocia a una respuesta anómala inflamatoria de
EPOCEPOC
¿Etiología?¿Etiología? y se asocia a una respuesta anómala inflamatoria dey se asocia a una respuesta anómala inflamatoria delos pulmones a partículas o gases nocivos,los pulmones a partículas o gases nocivos,especialmente por tabaco.especialmente por tabaco.
Celli BR, et al. Eur Respir J 2004; 23: 932Celli BR, et al. Eur Respir J 2004; 23: 932--946.946.
Aunque la EPOC afecta a los pulmones, tambiénAunque la EPOC afecta a los pulmones, tambiénproduce consecuencias sistémica significativas.produce consecuencias sistémica significativas.
¿Etiología?¿Etiología?
DefiniciónDefiniciónEPOCEPOC
Clasificac.Clasificac.EPOCEPOC
Diagnóst.Diagnóst.EPOCEPOC
Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCDiagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC
EPOCEPOC
¿Etiología?¿Etiología?
SINTOMAS
TosTosExpectoraciónExpectoración
DisneaDisnea
ExposiciónFACTORES DE RIESGO
TabacoTabacoHumo de leñaHumo de leña
Partículas nocivasPartículas nocivas
¿Etiología?¿Etiología?
DefiniciónDefiniciónEPOCEPOC
Clasificac.Clasificac.EPOCEPOC
Diagnóst.Diagnóst.EPOCEPOC
ESPIROMETRIAESPIROMETRIA
FEVFEV11/FVC/FVC ≤≤ 70%70%postbroncodilatadorpostbroncodilatador
Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCClasificación de la EPOC (ATS/ERS)Clasificación de la EPOC (ATS/ERS)
FEVFEV11 %%postbroncodilatadorpostbroncodilatador
80%80%
LeveLeve
FEVFEV11/FVC/FVCpostbroncodilatadorpostbroncodilatador
En riesgoEn riesgo > 0.7> 0.7
≤≤ 0.70.7 80%80%
EPOCEPOC
Celli BR, et al. Eur Respir J 2004; 23: 932Celli BR, et al. Eur Respir J 2004; 23: 932--946.946.
<30%<30%
LeveLeve
ModeradaModerada
GraveGrave
Muy graveMuy grave
≤≤ 0.70.7
≤≤ 0.70.7
≤≤ 0.70.7
80%80%
5050 -- 80%80%
3030 -- 50%50%
DefiniciónDefiniciónEPOCEPOC
Clasificac.Clasificac.EPOCEPOC
Diagnóst.Diagnóst.EPOCEPOC
Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCDefiniciónDefinición
ExacerbaciónExacerbación“Empeoramiento mantenido de la condición“Empeoramiento mantenido de la condiciónbasal del paciente, que vabasal del paciente, que va más allá de lasmás allá de lasvariaciones diariasvariaciones diarias que se producen enque se producen en
DefiniciónDefiniciónExEx--EPOCEPOC
SíntomasSíntomas Dx diferenc.Dx diferenc.
variaciones diariasvariaciones diarias que se producen enque se producen encondiciones de estabilidad, que es aguda encondiciones de estabilidad, que es aguda ensu inicio y que precisa un cambio en lasu inicio y que precisa un cambio en lamedicación regular”medicación regular”
RodríguezRodríguez--Roisin R. Chest 2000; 117: 398sRoisin R. Chest 2000; 117: 398s--401s401s
Variación normalVariación normal
Niveles donde elNiveles donde eldeterioro podría serdeterioro podría serdeterioro podría serdeterioro podría serconsiderado comoconsiderado comoexacerbaciónexacerbación
TiempoTiempo
RodríguezRodríguez--Roisin R. Chest 2000; 117: 398sRoisin R. Chest 2000; 117: 398s--401s401s
Aumento de disneaAumento de disnea Esputo purulentoEsputo purulento Aumento volumen del esputoAumento volumen del esputo
Aumento de tosAumento de tos Síntomas de vía aérea superiorSíntomas de vía aérea superior
CriteriosCriteriosde Anthonisende AnthonisenExacerbaciónExacerbación
Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCSintomatologíaSintomatología
Síntomas de vía aérea superiorSíntomas de vía aérea superior(congestión, molestias faríngeas, etc)(congestión, molestias faríngeas, etc)
SibilanciasSibilancias Opresión torácicaOpresión torácica Retención hídricaRetención hídrica CansancioCansancio--fatigafatiga Confusión agudaConfusión aguda
NICE Guidelines. Thorax 2004; 59 (Suppl 1): 1NICE Guidelines. Thorax 2004; 59 (Suppl 1): 1--232232
DefiniciónDefiniciónExEx--EPOCEPOC
SíntomasSíntomas Dx diferenc.Dx diferenc.
Infección traqueobronquial (50Infección traqueobronquial (50--70%)70%) BacterianaBacteriana
H.InfluenzaeH.Influenzae S.pneumoniaeS.pneumoniae Moraxella catharralisMoraxella catharralis Pseudomona aeruginosaPseudomona aeruginosa
VíricaVírica Rhinovirus (resfriado común)Rhinovirus (resfriado común) InfluenzaeInfluenzae
Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCCausas más frecuentesCausas más frecuentes
EPOCEPOC
¿Etiología?¿Etiología? InfluenzaeInfluenzae Virus respiratorio sincitialVirus respiratorio sincitial Picornavirus, otrosPicornavirus, otros
Organismos atípicosOrganismos atípicos Micoplasma pneumoniaeMicoplasma pneumoniae Clamydia pneumoniaClamydia pneumonia
No infecciosaNo infecciosa Polución ambiental (5%)Polución ambiental (5%) Fármacos (hipnóticos, sedantes,Fármacos (hipnóticos, sedantes, --bloqueantes)bloqueantes)
Desconocida (30% de los casos)Desconocida (30% de los casos)
Sapey E, Stockley RA. Thorax 2006; 61: 250Sapey E, Stockley RA. Thorax 2006; 61: 250--258258
¿Etiología?¿Etiología?
DefiniciónDefiniciónEPOCEPOC
Clasificac.Clasificac.EPOCEPOC
Diagnóst.Diagnóst.EPOCEPOC
Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCDiagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
ExacerbaciónExacerbación
NeumoníaNeumonía NeumotóraxNeumotórax Insuficiencia cardíaca izquierdaInsuficiencia cardíaca izquierda Arrítmias cardíacasArrítmias cardíacas
DefiniciónDefiniciónExEx--EPOCEPOC
SíntomasSíntomas Dx diferenc.Dx diferenc.
Arrítmias cardíacasArrítmias cardíacas Embolia pulmonarEmbolia pulmonar Cáncer de pulmónCáncer de pulmón Obstrucción de vía aérea superiorObstrucción de vía aérea superior Derrame pleuralDerrame pleural Aspiración recurrentesAspiración recurrentes
NICE Guidelines. Thorax 2004; 59 (Suppl 1): 1NICE Guidelines. Thorax 2004; 59 (Suppl 1): 1--232232
Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCValorar la gravedad de la AValorar la gravedad de la A--EPOCEPOC
Disnea intensaDisnea intensa TaquipneaTaquipnea Respiración con labios fruncidosRespiración con labios fruncidos
GravedadGravedad
Los siguientes signos son sugestivos deLos siguientes signos son sugestivos deexacerbación grave:exacerbación grave:
Respiración con labios fruncidosRespiración con labios fruncidos Utilización de musculatura accesoria en reposoUtilización de musculatura accesoria en reposo Confusión / letargiaConfusión / letargia Cianosis de reciente apariciónCianosis de reciente aparición Edemas de reciente apariciónEdemas de reciente aparición Disminución marcada de la actividad diaria.Disminución marcada de la actividad diaria.
NICE Guidelines. Thorax 2004; 59 (Suppl 1): 1NICE Guidelines. Thorax 2004; 59 (Suppl 1): 1--232232
ValorarValorargravedadgravedad
SituaciónSituaciónbasalbasal
PruebasPruebascomplem.complem.
Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCValorar la gravedad de la AValorar la gravedad de la A--EPOC, según situación basalEPOC, según situación basal
GravedadGravedad
Historia de frecuentesHistoria de frecuentes
LeveLeveHistoria clínicaHistoria clínica
++
ModeradaModerada-- GraveGrave
++ / +++++ / +++ComorbilidadComorbilidad
ValorarValorargravedadgravedad
SituaciónSituaciónbasalbasal
PruebasPruebascomplem.complem.
++
LeveLeve/ moderada/ moderada
Historia de frecuentesHistoria de frecuentesexacerbacionesexacerbaciones
Gravedad EPOCGravedad EPOC
++ / +++++ / +++
ModeradaModerada/ grave/ grave
Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCExploraciones complementariasExploraciones complementarias
GravedadGravedad
Historia clínicaHistoria clínica
Saturación OSaturación O22
GasometríaGasometría
hospitalhospital
SISI
<93%<93%
ValorarValorargravedadgravedad
SituaciónSituaciónbasalbasal
PruebasPruebascomplem.complem.
Rx de tóraxRx de tórax
EsputoEsputo
sisi
sisi
sisiECGECG
Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCTratamiento ambulatorioTratamiento ambulatorio
• Optimizar tto BD:• dosis BD y/o
•Optimizar tto BD: dosis BD y/o
Agudiz moderada Agudizacióngrave
Agudiz. leve
• dosis BD y/o• Combinar B2A y AC
• Corticoides orales• Antibióticos (si 2 criterios)
dosis BD y/o•Combinar B2A y AC
•Antibióticos (si 2 criterios)•Líquidos orales•Evitar sedantes
TratamientoHOSPITALARIO
Revisión en 48Revisión en 48--72 horas72 horas
Mejoría No mejoría
Manejo ambulatorio:Manejo ambulatorio:
Si no se utilizaban,Si no se utilizaban, añadir anticolinérgicosañadir anticolinérgicos..
Aumentar laAumentar la dosis y/o la frecuenciadosis y/o la frecuencia deldeltratamiento broncodilatador previo (Evidencia A)tratamiento broncodilatador previo (Evidencia A)
Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCBroncodilatadoresBroncodilatadores
TratamientoTratamientoambulatorioambulatorio
En casos graves se pueden emplear losEn casos graves se pueden emplear losnebulizadoresnebulizadores, de forma regular o “a demanda”, de forma regular o “a demanda”durante varios días.durante varios días.
El tratamiento nebulizado no es recomendableEl tratamiento nebulizado no es recomendablepara tratamiento a largo plazo.para tratamiento a largo plazo. Broncodil.Broncodil.
Corticost.Corticost.
AntibióticAntibiótic
www.goldcopd.orgwww.goldcopd.org
MDI + cámara vs Nebulizador
Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCTipos de inhaladoresTipos de inhaladores
Bronchodilator delivery in acute airflow obstruction - a meta-analysis.
Turner MO et al. Arch Intern Med 1997; 157:1736-1744.
Ambos métodos son equivalentes
Acortan el tiempo de recuperaciónAcortan el tiempo de recuperación Ayudan aAyudan a recuperar la función pulmonarrecuperar la función pulmonarmás rápidamentemás rápidamente DisminuyenDisminuyen fracasos terapéuticosfracasos terapéuticos
Los corticoides sistémicos son beneficiosos enLos corticoides sistémicos son beneficiosos enel manejo de la Ael manejo de la A--EPOC (Evidencia A)EPOC (Evidencia A)
Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCCorticoides sistémicosCorticoides sistémicos
TratamientoTratamientoambulatorioambulatorio
DisminuyenDisminuyen fracasos terapéuticosfracasos terapéuticos
Deben ser considerados cuando el FEVDeben ser considerados cuando el FEV11 basalbasales < 50% (estadios III y IV)es < 50% (estadios III y IV)
Se recomienda una dosis de 40 mg/día duranteSe recomienda una dosis de 40 mg/día durante10 días (Evidencia D)10 días (Evidencia D)
Broncodil.Broncodil.
Corticoid.Corticoid.
AntibióticAntibiótic
www.goldcopd.orgwww.goldcopd.org
Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCAntibióticosAntibióticos
TratamientoTratamientoambulatorioambulatorio
Los antibióticos estan indicadosLos antibióticos estan indicados si se cumplensi se cumplen alalmenos 2 de los criterios de Anthonisen.menos 2 de los criterios de Anthonisen.
LaLa elección del antibióticoelección del antibiótico se basarán en 4 puntos:se basarán en 4 puntos:
La gravedad de la EPOC (según FEVLa gravedad de la EPOC (según FEV11))
Broncodil.Broncodil.
Corticoid.Corticoid.
AntibióticAntibiótic
La edad del paciente (65 años)La edad del paciente (65 años)
Comorbilidad significativa (diabetes, cirrosis,Comorbilidad significativa (diabetes, cirrosis,insuf.renal crónica o cardiopatía)insuf.renal crónica o cardiopatía)
El riesgo de infección por Pseudomona aeruginosaEl riesgo de infección por Pseudomona aeruginosa(establecido por nº de ciclos de tratamiento antibiótico(establecido por nº de ciclos de tratamiento antibióticoen el año previo) (>4 ciclos)en el año previo) (>4 ciclos)
Alvarez F, et al. Rev Esp Quimioterap 2002;15 (4):375Alvarez F, et al. Rev Esp Quimioterap 2002;15 (4):375--385385
Tipo 1:Tipo 1: DisneaDisnea EsputoEsputo PurulenciaPurulencia
Tipo 2:Tipo 2: 2 criterios2 criterios
Criterios de AnthonisenCriterios de AnthonisenIndicación antibióticosIndicación antibióticos
SIEmplear antibióticos
SIEmplear antibióticos
(s/t si purulencia)
Tipo 3:Tipo 3: 1 criterio +1 criterio + Dolor gargantaDolor garganta Descarga nasalDescarga nasal Fiebre, sin otra causaFiebre, sin otra causa SibilanciasSibilancias tostos Fr.respirat>20%Fr.respirat>20% Fr.cardíaca>20%Fr.cardíaca>20%
Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987;106:196Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987;106:196
NOAntibióticos
II
IIaIIaQuinolonas 3ª/4ª G.cefditoren Telitromicina
Amoxi-clavulánico*Cefditoren Quinolonas 3ª/4ª G. Azitromicina Telitromicina
H. Influenzae S. Pneumoniae M. Catarrhalis
Idem grupo I + Enterobacterias
EPOC leve < 65 años Sin comorbilidad
EPOC moderada-grave >65 años
DefiniciónDefinición GermenesGermenes AntibióticoAntibiótico
IIaIIa
IIbIIb
Telitromicina Amoxi-clavulánico*
--------------- I.V. Levo / cefas 3ª-4ª G / Amoxi-
clavulánico*.
Ciprofloxacino / levo (ttosegún antibiograma)---------------- i.v.: betalactámicoantipseudomónico
Enterobacterias(Klebsiella pn., E.Coli)
Idem grupo IIa + P.aeruginosa
>65 años Comorbilidad Sin riesgo infección porpseudomonas.
EPOC moderada-grave >65 años Comorbilidad Con riesgo de infecciónpor pseudomonas.
Alvarez F, et al. Rev Esp Quimioterap 2002;15 (4):375Alvarez F, et al. Rev Esp Quimioterap 2002;15 (4):375--385385
Rotación de antibióticos
• Los pacientes con EPOC tienen entre 1 y 4agudizaciones por año, muchas de las cuales sontratadas con antibióticos
• El tratamiento previo con un antibiótico puedefavorecer la aparición de resistencias
• Por ello, en estos pacientes en que se emplean congran frecuencia los antibióticos, es importante larotación de los mismos
F. Blasi et al. / Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 19 362 (2006) 361–369
Tratamientofarmacológico
Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCPrevenir exacerbacionesPrevenir exacerbaciones
Corticoides inhaladosCorticoides inhalados
22 de acción prolongadade acción prolongada
RehabilitaciónRehabilitación
Vacuna antigripalVacuna antigripal
TratamientoNO farmacológico
SeguimientoSeguimiento
Terapia combinada (LABA + CI)Terapia combinada (LABA + CI)
Tiotropio inhaladoTiotropio inhalado
NN--acetilacetil--cisteinacisteina
EducaciónEducaciónTerapia combinada (LABA + CI)
¿Cómo¿Cómohacer elhacer elseguimiento?seguimiento?
PrevenirPrevenirnuevasnuevasexacerbac.exacerbac.
FracasoFracasoterapéuticoterapéutico
La broncoconstricción colinérgica en la EPOCLa broncoconstricción colinérgica en la EPOC
En la EPOC, el aumento del tono colinérgico es elEn la EPOC, el aumento del tono colinérgico es elmecanismo predominante en la obstrucción de las víasmecanismo predominante en la obstrucción de las víasrespiratorias.respiratorias.
Como los anticolinérgicos tienen por diana específica laComo los anticolinérgicos tienen por diana específica labroncoconstricción colinérgica, constituyen una opciónbroncoconstricción colinérgica, constituyen una opciónbroncoconstricción colinérgica, constituyen una opciónbroncoconstricción colinérgica, constituyen una opciónlógica para el tratamiento de obstrucción de la EPOC.lógica para el tratamiento de obstrucción de la EPOC.
Fibra preganglionarFibra preganglionar
GanglioGanglioparasimpáticoparasimpático
Receptores nicotínicos (+)Receptores nicotínicos (+)
Receptores MReceptores M11 (+)(+)
Tiotropio actúa mediante el bloqueoTiotropio actúa mediante el bloqueoespecífico y prolongado de los receptores Mespecífico y prolongado de los receptores M33
FibraFibrapostganglionarpostganglionar
AChACh
Musculatura lisaMusculatura lisade las víasde las vías
respiratoriasrespiratorias
Receptores MReceptores M22 ((––))
Receptores MReceptores M33 (+)(+)
Barnes. Eur Respir Rev 1996Barnes. Eur Respir Rev 1996
La disminución del tonocolinérgico mejora el flujo aéreo
Reduce atrapamiento aéreo
reduce disnea
aumenta tolerancia ejercicio
reduce exacerbaciones
mejora calidad de vida
Tiotropio
➲ Tiotropio actúa eficazmente sobre elAtrapamiento aéreo y la obstrucción
➲ Sólo tiotropio mantiene las víasrespiratorias permeables durante 24 horasrespiratorias permeables durante 24 horascon una única administración al día.
EPOC: ESQUEMA TERAPÉUTICOSECUENCIAL
¿Teofilina? ¿Glucocorticoide inhalado?
Rehabilitación
Oxígeno Domiciliario
CRVP / Trasplante
FEV1
Abandono tabaco
Broncodilatadores a demanda
Anticolinérgico inhalado y/o B2 larga
¿Teofilina? ¿Glucocorticoide inhalado?
leve moderado grave
EPOC: ESQUEMA TERAPEUTICOSECUENCIAL
¿Teofilina? ¿Glucocorticoide inhalado?
Rehabilitación
Oxígeno Domiciliario
CRVP / Trasplante
FEV1
Abandono tabaco
Broncodilatadores a demanda
Anticolinérgico inhalado y/o B2 larga
leve moderado grave
? TIOTROPIO
Resumen de fármacos en EPOC
El tiatropio parece ser en el momentoactual el BD de elección en la EPOC
La asociación con BD adrenérgicos delarga duración es necesaria en los quelarga duración es necesaria en los queno se controlan bien con tiatropio (mejorque BD adrenérgicos de acción corta)
En muchos pacientes con EPOC sonnecesarios también los esteroidesinhalados (FEV1<50%, exacerbacionesrepetidas, respuesta al test BD )