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ENTIDAD FEDERATIVA
TARJETA DE REGISTRO E IDENTIFICACIÓN DEL CASO
DE TAENIOSIS / CISTICERCOSIS
I. INFORMACIÓN DEL PACIENTE SOSPECHOSO DE TAENIOSIS / CISTICERCOSIS FECHA: ______________________
NOMBRE: _____________________________________________________________________ EDAD : _____________ Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)
C U R P: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
DOMICILIO : __________________________________________________________________________________________ Calle Número exterior Número interior Barrio o colonia Código postal
LOCALIDAD: __________________________________ MUNICIPIO: _______________________ ESTADO: _____________
SIS-SS-37-P
UNIDAD JURISDICCIÓNLOCALIDAD MUNICIPIO
SIS-2007
II. IDENTIFICACIÓN DE CASOS DE TAENIOSIS
PRESENTACIÓN DE EVIDENCIAS: SI |__| NO |__|(SIGNOS Y SÍNTOMAS)
CONFIRMACIÓN POR LABORATORIO SI |__| NO |__|
DESCRIPCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
III. IDENTIFICACIÓN DE CASOS DE CISTICERCOSIS
PRESENTACIÓN DE EVIDENCIAS: SI |__| NO |__|(SIGNOS Y SÍNTOMAS)
CONFIRMACIÓN POR LABORATORIO SI |__| NO |__|
EL PACIENTE SE REFIRIÓ A: SEGUNDO NIVEL |__| TERCER NIVEL |__|
DESCRIPCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
__________________________________________________
__________________________________________________
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IV. TRATAMIENTO MINISTRADO
ENFERMO DESPARASITADO CON
ALBENDAZOL SUSPENSIÓN (FCO. 20 ml) |__|
TABLETAS (200 mg.) |__|
PRAZINQUANTEL (150 mg. ) |__|
V. NÚMERO DE CONTACTOS IDENTIFICADOS
POR ENFERMO DESPARASITADO: ____________________
TRATAMIENTO MINISTRADO CON
ALBENDAZOL SUSPENSIÓN (FCO. 20 ml) |__|
TABLETAS (200 mg.) |__|
PRAZINQUANTEL (150 mg. ) |__|
VI. CONTROL: EFECTO DEL ANTIPARASITARIO MINISTRADO (90 DÍAS POS-TRATAMIENTO)
ENFERMO DESPARASITADO
CURAN (AUSENCIA DEL PARÁSITO) EVIDENCIAS CLÍNICAS |__|
CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO |__|
RECIBEN RETRATAMIENTO |__|
REACCIONA COMO PROBABLE CISTICERCOSIS |__|
FECHA: ______________________
CONTACTOS
CURAN (AUSENCIA DEL PARÁSITO) EVIDENCIAS CLÍNICAS |__|
CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO |__|
RECIBEN RETRATAMIENTO |__|
REACCIONA COMO PROBABLE CISTICERCOSIS |__|
D. G. I. S.