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ENFOQUE DEL PACIENTE CON ARRITMIA
CARDÍACA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.
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Aclaración
• En esta revisión no se habla del tratamiento de la fibrilación auricular, del flutter auricular ni de las TV hemodinámicamente estables (se revisará posteriormente en el Blog)
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¿Cómo se presentan los pacientes?
• Se pueden clasificar en 2:
Estables e inestables
• Aparte se pueden presentar síntomas como:
• Palpitaciones.
• Debilidad.
• Dolor torácico.
• Síncope.
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¿Cómo clasifico las arritmias según su etiología?
• Primarias (por daño intrínseco del corazón) o secundarias.
• La importancia de esta clasificación es que el tratamiento definitivo de las secundarias es CORREGIR LA CAUSA DE BASE y el de las primariases el MANEJO ESPECÍFICO DE LA ARRITMIA.
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Causas de arritmias secundarias en el paciente crítico.
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¿Es importante la frecuencia cardíaca?
• Sí, ya que es un determinante mayor de la estabilidad del paciente que cursa con taqui/bradiarritmia.
• Los pacientes con bradri o taquicardia extrema se presentan con signos/síntomas de inestabilidadlos cuales incluyen: alteración del estado mental, síncope, disnea, dolor torácico o colapso cardiovascular.
• Los pacientes inestables requieren un tratamiento URGENTE.
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¿Es importante la frecuencia cardíaca?
• Los pacientes que cursan con taqui / bradicardia leve a moderada no suelen estar inestables y el manejo puede esperar un poco mientras se establecen las medidas terapéuticas adecuadas.
• ¡De allí la importancia de clasificar al paciente en estable / inestable!
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Manejo general en urgencias
• Sin importar si está estable o inestable todos los pacientes sintomáticos deben ser admitidos al servicio de urgencias.
• Medidas generales
1. ABCD inicial
2. Suplemento de O2 (si es necesario), toma seriada de PA, monitoreo EKG continuo, pulso oximetría continua.
3. Acceso IV
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ENFOQUE DEL PACIENTE CON BRADIARRITMIA
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• Bradicardia es la FC < 60 lpm.
• Recordemos que pacientes deportistas son bradicardicos fisiológicamente y toleran la bradicardia por lo que aveces no requieren tto.
• Las bradicardias patológicas se pueden presentar debido a una incapacidad para originar el impulso eléctrico o a una incapacidad para conducir dicho impulso.
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Evaluación del paciente.
• Incapacidad para originar el impulso eléctrico: en enfermedad del nodo sinusal que se manifiesta como: bradicardia sinusal, pausa sinusal o paro sinusal (común observar ritmos de escape ventricular, de la unión o asistolia)
• Incapacidad para conducir el impulso eléctrico: en retardo de la conducción interventricular y bloqueos AV (1ro, 2do y 3er grado)
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OJO!
• En un paciente con bradiarritmia inestable siempre sospechar SCA-IAM.
• Estudio de 131 pacientes con bradicardia y bloqueo cardíaco:
• 34% presentó IAM.
• 9% presentó isquemia.
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TRATAMIENTO (bradiarritmia estable)
• El paciente estable y asintomático debe ser observado en urgencias sin manejo específico de la bradiarritmia.
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• BRADIARRITMIAS INESTABLES:
1. Primera línea:
• Atropina IV: Dosis inicial de 0,5mg (en bolo rápido, directo y sin diluir)
• Si no hay respuesta con el primer bolo se pueden administrar bolos de 0,5mg cada 3 a 5 min.
• Administrar un máximo de 3mg de atropina.
TRATAMIENTO (bradiarritmia inestable)
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TRATAMIENTO
• BRADIARRITMIAS INESTABLES:2. Segunda línea:
Marcapasos transcutáneo o infusión de inotrópicos:
• Cuando no hay respuesta a la atropina o el paciente requiere más de 3mg de la misma.
• No hay evidencia clara sobre cual de las 2 opciones es mejor, pero bajo esta recomendación se puede usar cualquiera de las 2 (marcapasos o inotrópicos)
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TRATAMIENTO
• ¿Qué inotrópicos se usan?
• Dopamina 2 a 10 ugr/min o epinefrina 2 a 10ugr/min.
• OJO: recordar que el marcapasos transcutáneo requiere sedación y analgesia mientras los inotrópicos no.
• 3. Tercera línea: Marcapasos trans venoso
• Se debe considerar como opción cuando la primera y la segunda línea no sirven
• Una vez el paciente esté estable se deben buscar la etiología de la arritmia.
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Algoritmo para el tto de bradiarritmia con inestabilidad hemodinámica.
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ENFOQUE DEL PACIENTE CON TAQUIARRITMIA
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EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• Se define como la FC >100 lpm.
• Cuando la FC es >150 hay más posibilidad de que sea primaria.
• Se pueden clasificar según:
1) Paciente estable / inestable.
2) QRS ancho o estrecho (QRS > o < a 120ms)
3) R-R regular / irreglular.
ENFOQUE DEL PACIENTE CON TAQUIARRITMIA
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TRATAMIENTO (paciente INESTABLE + QRS < 120ms)
Deben ser inmediatamente cardiovertidos!!
• ¿Cuántos Joules?
1. Cardiodesfibrilador monofásico: 200J
2. Cardiodesfibrilador Bifásico: 50-100J
• ¿ Y si no sale a ritmo sinusal con la primera descarga?
1. Se puede seguir cardiovertiendo de manera escalonada.
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• Según las guías de la AHA la cardioversión es el tto de elección en este contexto.
• La adenosina puede considerarse en una TSV regular donde el paciente este “levemente inestable”
TRATAMIENTO (paciente INESTABLE+ QRS < 120ms)
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• Se pueden usar:
1. Maniobras vagales
2. Adenosina.
3. B-bloqueadores.
4. Calcio antagonistas.
• Las maniobras vagales y la adenosina son las mejores opciones como terapia inicial.
TRATAMIENTO (paciente ESTABLE + QRS < 120ms)
con reentrada intranodal (AV) o reentrada atrio ventricular (WPW/LGL)
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• Se pueden usar las siguientes:
1. Maniobra de valsalva (efectiva en 15-20% de los casos)
2. Masaje carotideo (efectivo en 15-20% de los casos) / OJO: complicaciones neurológicas en 0,1% - 1% de los pacientes, cuidado con pacientes > de 60 años)
Maniobras vagales
![Page 28: Enfoque del paciente con arritmia cardíaca en el servicio de urgencias](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042716/55a73d4b1a28abeb258b4862/html5/thumbnails/28.jpg)
Adenosina
• Se usa como segunda línea cuando la TSV no responde al masaje vagal.
• Se administran 6mg IV en bolo (rápido)
• Si no hay mejoría del ritmo se debe aumentar la dosis a 12mg.
• Efectos adversos: flushing, disnea, discomfort torácico. En asmáticos o EPOC se ha reportado broncoespasmo.
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Adenosina
• Efectos adversos: Luego de la administración se pueden ver arritmias en el 13% de los pacientes tales como bloqueo AV, FA paroxística, taquicardia no ventricular, complejos prematuros ventriculares transitorios, TV de puntas torcidas o flutter atrial.
• La mayoría de estas arritmias son transitorias y desaparecen espontáneamente.
• ¡¡¡¡¡Tener mucho cuidado con los pacientes en que sospechamos un Sx de pre exitación ya que la adenosina podría inducir arritmias auriculares que se compliquen en una arritmia ventricular!!!!!
Tener a la mano un cardiodesfibrilador!
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B-bloqueadores y calcio antagonistas
• Cuando no sirve el masaje vagal, ni la adenosina O estas medidas revelan una FA o un flutter atrial se deben recurrir al uso de B-bloqueadores o calcio antagonistas (verapamilo / diltiazem)
• Están contraindicadas en taquicardia con QRS >120ms, o Sx de pre excitación más FA o flutter atrial.
• En Colombia no contamos con calcio antagonistas IV.
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B-bloqueadores
• Disminuyen la conducción AV.
• Reducen el tono simpático.
• Menos efectivo que los calcio antagonistas en este contexto.
• Efectos adversos: bradicardia, hipotensión, bloqueos AV
![Page 32: Enfoque del paciente con arritmia cardíaca en el servicio de urgencias](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042716/55a73d4b1a28abeb258b4862/html5/thumbnails/32.jpg)
• Recordemos que la TAM se manifiesta cuando hay desordenes como hipoxemia, EPOC, falla cardíaca congestiva o alteraciones hidroelectrolíticas.
• Corregir la causa de base es el mejor tto para la TAM.
• Si a pesar de corregir posibles las causas de base sigue la arritmia se puede recurrir a tto anti arrítmico (evaluar riesgo / beneficio)
TRATAMIENTO (paciente ESTABLE + QRS < 120ms)
con taquicardia atrial o taquicardia atrial multifocal (TAM)
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• La cardioversión eléctrica no es útil en la TAM ya que se origina por desordenes de automaticidad.
• Se pueden usar B – Bloqueadores (1ra línea metoprolol), calcio antagonistas y amiodarona.
• En pacientes con disminución de la función ventricular la mejor elección es la amiodarona.
TRATAMIENTO (paciente ESTABLE + QRS < 120ms)
con taquicardia atrial o taquicardia atrial multifocal (TAM)
![Page 34: Enfoque del paciente con arritmia cardíaca en el servicio de urgencias](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042716/55a73d4b1a28abeb258b4862/html5/thumbnails/34.jpg)
Algoritmo de Brugada para diferenciar TV vs TSV
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• Recordemos que la mayoría son taquicardias de origen ventricular.
• La mayoría tienen una causa de base grave, tales como:
o Isquemia
o Canalopatías
o Alteraciones hidroelectrolíticas
o Toxicidad por fármacos.
TRATAMIENTO (paciente INESTABLE + QRS > 120ms)
![Page 36: Enfoque del paciente con arritmia cardíaca en el servicio de urgencias](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042716/55a73d4b1a28abeb258b4862/html5/thumbnails/36.jpg)
• Si se trata de una taquicardia ventricular (TV) monomorfica se debe cardiovertir.
o ¿Con cuántos Joules?
o 100 J con monofásico o bifásico.
• Si se trata de una TV sin pulso o una fibrilación ventricular se debe desfibrilar
o ¿Con cuántos Joules?
o Bifásico: 120-200 J
o Monofásico: 360 J
TRATAMIENTO (paciente INESTABLE + QRS > 120ms)
![Page 37: Enfoque del paciente con arritmia cardíaca en el servicio de urgencias](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042716/55a73d4b1a28abeb258b4862/html5/thumbnails/37.jpg)
• TV polimórfica:
o Sin QT prolongado: La mayoría son por SCA / IAM, en éste caso cuando sea resuelta la arritmia se deben usar B – bloqueadores o amiodarona para prevenir la recurrencia de arritmias.
o Sin QT prolongado: otras causas son el síndrome de Brugada (responde a isoproterenol) y la TV catecolaminérgica (responde a B –bloqueadores)
TRATAMIENTO (paciente INESTABLE + QRS > 120ms)
![Page 38: Enfoque del paciente con arritmia cardíaca en el servicio de urgencias](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042716/55a73d4b1a28abeb258b4862/html5/thumbnails/38.jpg)
• TV polimórfica: Cuando se acompaña de un QT (no se puede medir durante una TV) prolongado se llama TV de puntas torcidas.
• TV de puntas torcidas: frecuentemente es precedida por un periodo de bradicardia.
o Es frecuente verla en alteraciones electrolíticas, en infusión de antiarrítmicos que prolonguen el QT (procainamida, quinidina o sotalol) o en Sx de QT largo congénito.
TRATAMIENTO (paciente INESTABLE + QRS > 120ms)
![Page 39: Enfoque del paciente con arritmia cardíaca en el servicio de urgencias](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042716/55a73d4b1a28abeb258b4862/html5/thumbnails/39.jpg)
• TV de puntas torcidas:
o Se debe administrar infusión de sulfato de magnesio (1-2 gr en 15 minutos)
o Isoproterenol: Útil en QT prolongado por medicamentos ya que reduce el QT y aumenta la FC, no debe usarse en isquemia (aumenta VO2) ni en QT largo congénito.
TRATAMIENTO (paciente INESTABLE + QRS > 120ms)
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Algoritmo de tto del paciente con taquiarritmia