Enfoque de implementación con una perspectiva de calidad de la atención
Dr. Jorge HermidaDirector Regional para América Latina y El Caribe
Proyecto ASSIST/USAID
Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud
1. Objetivo de los servicios de salud en Cuidado y Apoyo
2. Enfoque clínico vs. enfoque integral
3. Contenido clínico de la atención
4. Acceso de los infantes con SCZ a los servicios de salud
5. Calidad de la atención
- Guías clínicas
- Capacitación del personal y ayudas de trabajo
- Monitoreo y mejora continua del desempeño de los servicios de salud
6. Vinculación con las acciones en la comunidad
7. Tamizaje del neuro desarrollo en el control rutinario del crecimiento y
desarrollo
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Esquema de la presentación
Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud
Objetivo de los servicios de salud en Cuidado y Apoyo
Aumentar la proporción de recién nacidos
afectados por SCZ y madres, en cada
país, que reciben atención estandarizada,
integral y de calidad, basada en evidencia
– Cuáles y cuántos infantes afectados?
– Dónde están?
– Cuál debe ser el contenido de la atención?
– Cuáles servicios de salud pueden ofrecer
estos contenidos?
– Cómo se resuelven los problemas del
acceso a los servicios?
– Cómo se asegura la calidad?
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Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud
Síndrome Congénito: definiciones de caso(OPS 2016)
Caso de síndrome congénito probable de estar asociado a la
infección por el virus del Zika:
• Recién nacido vivo de madre que, durante el embarazo, haya
vivido o viajado a un área con presencia de vectores del Zika, o
haya tenido relaciones sexuales sin protección con una pareja
que haya vivido o viajado a un área con presencia de vectores del
Zika y que 󠄀presente:
• Microcefalia (<2DE), o alguna malformación congénita del SNC; y
• Alteraciones morfológicas intracraneales diagnosticadas por
imagen, excluidas otras posibles causas conocidas; o cuya madre
haya presentado exantema durante el embarazo.
Caso de síndrome congénito confirmado de estar asociado a la
infección por el virus del Zika
• Recién nacido vivo de cualquier edad gestacional que cumpla con
los criterios de caso de síndrome congénito probable de estar
asociado a la infección por el virus del Zika; y en quien se haya
confirmado por laboratorio la infección por virus del Zika
independiente de la detección de otros agentes.
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3,692 casos
# casos?
Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud
• Infantes con Síndrome Congénito
asociado al Zika (SCZ)
confirmado – 41 en Guatemala, 2017-
• Infantes con Síndrome Congénito
probable de estar asociado al
Zika (bebés con microcefalia
congénita, en zonas de Zika) – 50 en Guatemala, 2017-
• Infantes sin microcefalia
congénita, hijos de madres
quienes tuvieron sospecha o
confirmación de Zika en el
embarazo --??-
5
Titular de Prensa Libre, Guatemala, 25 Nov 2017
Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud
Enfoque clínico vs. Enfoque integral de infantes y familiasafectados por Zika
• El Síndrome Congénito por Zika es un conjunto de signos y síntomas que afectan el
neurodesarrollo y que se manifiestan de manera prenatal o más tarde en la infancia.
Puede incluir restricción del crecimiento intrauterino, microcefalia, hidrocefalia,
desproporción craneofacial, espasticidad, convulsiones, artrogriposis, disfagia, trastornos
de la visión y audición, y del desarrollo (OMS, 2017).• Su manejo integral incluye diagnóstico, monitoreo, estimulación temprana local,
rehabilitación, y apoyo psicosocial y de salud mental. La participación de todos los
niveles de atención y de la familia y comunidad es clave.
• La gran mayor parte del tiempo de la vida de un infante transcurre en la familia y en la
comunidad, mientras que el tiempo de contacto con los servicios de salud es pequeño.
Es necesario que las acciones sean coordinadas entre los niveles de los servicios de
salud, por una parte, y entre éstos y los recursos existentes en la familia y comunidad
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Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud
Contenido clínico de la atencióna infantes con Síndrome Congénito
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Fuente : WHO/OMS, Toolkit for the care and support of people affected by
complications associated with Zika virus. Geneva, 2017.
Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud
Contenido clínico
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Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud
Lista de control para la gestión de los pacientes externos propuesta por el CDC en respuesta al Zika
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Lista de Control para la Gestión de Pacientes Externos
2 semanas 1 mes 2 meses 3 meses 4-6 meses 9 meses 12 meses
FILA 1
Niño con anomalías consistentes con el
síndrome congénito de Zika y evidencia
de laboratorio de infección por el virus
Zika
Examen de tiroides (TSH
y T4)
Examen
neurológico
Examen
neurológico
Examen de tiroides
(TSH y T4)
Examen
oftalmológico
Repetir
evaluación
audiológica (ABR)
Atención en salud preventiva de rutina, incluyendo la vigilancia de la alimentación y el crecimiento
Infección de rutina y congénita - guía específica de anticipación
Remisión a especialistas, incluyendo la evaluación de otras causas de anomalías congénitas según sea necesario
Remisión a servicios de intervención temprana
FILA 2
Niño con anomalías consistentes con el
síndrome congénito de Zika y negativo
para la infección por el virus Zika
Continuar evaluando otras causas de anomalías congénitas
Gestión adicional según indicaciones clínicas
FILA 3
Infante sin anomalías consistentes con el
síndrome congénito de Zika y evidencia
de laboratorio de infección por el virus
Zika
Examen oftalmológico
ABR
Considere repetir
ABR
Evaluación
audiológica
conductual si la ABR
no se realizó a los 4-6
meses
Monitoreo de parámetros de crecimiento (PC, peso y talla), monitoreo del desarrollo por parte de cuidadores y proveedores de atención en salud y tamizaje de
desarrollo apropiado para la edad en las visitas de los niños pequeños
FILA 4
Infante sin anomalías consistentes con el
síndrome congénito de Zika y negativo
para infección por el virus Zika
Monitoreo de parámetros de crecimiento (PC, peso y talla), monitoreo del desarrollo por parte de cuidadores y proveedores de atención de la salud y tamizaje de
desarrollo apropiado para la edad en las visitas de los niños pequeños
Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud10
MINSA Nicaragua: Flujo de evaluación inicial a recién nacidos hijos de madres confirmadas o probable de infección por virus del Zika
Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud
MINSA Nicaragua: Interpretación de las pruebas de laboratorio en muestras de sangre, orina y/o líquido cefalorraquídeo de un bebé para detectar infección congénita por el virus del Zika
Resultados de las pruebas en recién
nacidos* Interpretación
RT-PCR IgM
Positivo Positivo o negativo Infección congénita
por el virus del Zika
confirmada
Negativo Positivo Probable infección
congénita por el
virus del Zika†
Negativo Negativo Negativo para
infección congénita
por el virus del Zika†
Abreviaturas: rRT-PCR = reacción en cadena de la
polimerasa con transcriptasa inversa; IgM = immunoglobulina
M.
* Suero, orina o líquido cefalorraquídeo del bebé.
† Los resultados de laboratorio se deben interpretar en el
contexto del momento de la infección durante el embarazo,
los resultados de la serología materna, hallazgos clínicos que
concuerden con síndrome congénito de Zika y una prueba de
neutralización por reducción en placas (PRNT) de
confirmación.11
Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud
Apoyo psicosocial
• El apoyo psicosocial debe verse como parte
integral del manejo clínico
• Todo el personal que da atención prenatal,
del parto, del recién nacido y del infante con
SCZ debe manejar habilidades básicas de
apoyo psicosocial
• El personal debe reconocer cuándo referir
casos graves y a dónde
• El personal de los servicios debe coordinar
el apoyo psicosocial con los recursos de la
comunidad donde está la familia
• El sistema de salud debe organizar el apoyo
al menos en dos niveles de complejidad
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Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud
Calidad de la atención
1. Apoyo a Ministerios de Salud para la adaptación, impresión, distribución
de Guías de Manejo Clínico de infantes con SCZ. Coordinación con
OPS/CLAP
2. Capacitación al personal de salud en el manejo clínico de infantes SCZ y
apoyo psico-social a madres y familias afectadas
▪ Curso virtual sobre manejo clínico y seguimiento del infante con SCZ
▪ Curso virtual sobre técnicas de apoyo psico-social
3. Desarrollo de ayudas de trabajo: posters, láminas, rotafolios
4. Equipos de mejora continua funcionan en cada Dirección
Provincial/Departamental
5. Monitoreo del cumplimiento de atención según edad del infante (ver
ejemplo Nicaragua)
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Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud14
Evaluación y seguimiento ambulatorio durante los primeros 12 meses de vida.
Diagnóstico, evaluación y seguimiento Momento de la realización período en horas, semanas y meses
Al nacer 24 horas 1ª sem.
2ª
sem. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Historia Clínica y Examen físico completo
Medición del Perímetro cefálico
VPCD y valoración neurológica por Pediatra Valoración neurológica por Neurólogo en
los primeros 3 meses y luego según
necesidad
Valoración oftalmológica
Valoración auditiva
Ultrasonido transfontanelar por el Radiólogo
Pruebas PCR para Zika
Pruebas de tiroides
Pruebas para TORCH
BHC
Pruebas hepáticas
Pruebas renales Notas:
En cada período de horas, semanas y meses se debe cumplir cada una de las actividades marcadas con el color correspondiente al período.
En caso de existir alguna alteración se indicarán las evaluaciones necesarias según el caso.
Fuente: Guía de vigilancia del Síndrome Congénito asociado a la infección por el virus del Zika (SCZ). MINSA
Clave de los colores utilizados
Actividades del período al nacer y 24 horas Actividades del período en las 1ª y 2ª semanas Actividades del período de 12 meses
Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud15
Número de expediente
1702
17
7061
6
1111
16
2307
16
2710
16
1301
17
3009
16
1610
16
2809
16
2209
16
4111
6
1607
16
8091
6
2908
16
6091
6
2211
16
1411
16
9051
6
1005
16
6051
6 N D %
Se le hizo pruebas PCR para Zika al nacer y a las 24
horas. NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA 0 0 0%
Se realiza y actualiza la Historia Clínica así como el
examen físico completo desde el nacimiento y cada vez
que asiste a sus valoraciones.
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI 20 20 100%
Se hace medición del perímetro cefálico al nacer, a las
24 horas, y cada dos meses durante el primer año de
vida.
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI 20 20 100%
Se cumple VPCD y valoración neurológica por Pediatra
a la semana de vida y luego cada dos meses durante el
primer año de vida.
SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO SI SI NO SI SI SI SI SI SI 16 20 80%
Valoración neurológica por Neurólogo en los primeros
3 meses y luego según necesidad.NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA SI NA NA NA NA NA NA NA NA 1 1 100%
Valoración oftalmológica a las dos semanas, al mes, a
los 3 meses y luego cada 3 meses durante el primer
año de vida.
NO SI SI SI SI NO NO SI NO NO NO SI NO NO NO NO NO SI SI NO 8 20 40%
Valoración auditiva a las dos semanas, a los 3 meses y
luego cada 3 meses durante el primer año de vida.NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO 2 20 10%
Ultrasonido transfontanelar por el Radiólogo al nacer, a
los 3 meses y luego cada 3 meses durante el primer
año de vida.
SI SI SI SI SI SI NO SI NO NO NO SI NO SI NO SI NO SI SI SI 13 20 65%
Pruebas de tiroides a la segunda semana y a los 3
meses. NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO 1 20 5%
Pruebas para TORCHS a la segunda semana. NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NA NO NO NO NO NO NO NO NO 0 19 0%
BHC al nacimiento y según sea necesario. NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO 1 20 5%
Pruebas hepáticas al nacimiento y según sea necesario. NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO 1 20 5%
Pruebas renales al nacimiento y según sea necesario NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO 1 20 5%
En caso de existir alguna alteración se indica las
evaluaciones necesarias.NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO 1 20 5%
Numerador 4 6 5 5 5 4 3 5 2 2 2 12 3 3 3 4 3 5 5 4
Denominador 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
CUMPLIÓ CON TODOS LOS CRITERIOS (100%): 33% 50% 42% 42% 42% 33% 25% 42% 17% 17% 17% 100% 25% 25% 25% 33% 25% 42% 42% 33% 1 20 5%
Indicador: Porcentaje de niños hijos de madres que durante el embarazo fueron casos confirmados o sospechosos de infección por virus Zika reciben una atención y seguimiento adecuado según lo normado en la guía de vigilancia del síndrome
Estándar: Todos los niños hijos de madres que durante el embarazo fueron casos confirmados o sospechosos de infección por virus Zika reciben una atención y seguimiento adecuado según lo normado en la guía de vigilancia del síndrome congénito asociado a la infección por el virus del Zika-MINSA
Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud
Acceso a las acciones de los servicios de salud con la cohorte de infantes con SCZ:
1. Identificación geo-referenciada de los infantes con SCZ
2. Identificación geo-referenciada de los servicios de salud que ofrecen
las acciones requeridas
3. Asignación del infante SCZ a un “Gestor de Caso Local” en la Unidad
de Salud más cercana al domicilio, para seguimiento y apoyo a la
madre a cumplir con atención según edad del infante
4. “Gestor de caso local” apoya identificación de mecanismos de ayuda
social y económica
5. Creación de “Gestor de Caso” en hospital de tercer nivel para apoyo
en visitas
6. Equipo de mejora interviene para solucionar problemas y probar
cambios
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Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud
1. Coordinación permanente con UNICEF a
nivel de cada País y regional
2. Coordinación con Save the Children para
tender puentes entre los servicios de salud
y los agentes comunitarios
3. Vincular los servicios de salud con
mecanismos de subsidio o apoyo material a
madres en sus esfuerzos de cuidado
4. Coordinación de servicios del primer nivel
con actores locales en la comunidad
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Vinculación con las acciones en la comunidad
Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud
Tamizaje del desarrollo neuromotor en el control rutinario del niño nacido “normal” cuya madre tuvo signos y síntomas de Zika
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Al mes, 3 meses, 6 meses un año y dos años:
• Monitoreo del perímetro cefálico, visión y audición
• Monitoreo de desarrollo neuromotor según hitos del
desarrollo por edad
• Identificación de signos de retraso del crecimiento
del perímetro cefálico, visión o audición
• Identificación de fallas en el desarrollo neuromotor
• Referencia a niveles de mayor resolución en el sistema
Fuente: OMS, 2017