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CARDIOLOGIA HOSPITAL FERNANDEZ 2014
Chino
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA
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Sexo masculino
Raza (asiática/hispana/negra)
Edad
Diabetes
Tabaquismo
Hipertensión
Dislipemia
insuficiencia renal
FACTORES DE RIESGO
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ENFERMEDAD ART. DE MIEMBROS INFERIORES CRONICACALSIFICACION DE FONTAINE• I Asintomatico• II claudicación intermitente• IIa CI >200 metros• II b CI <200metros• III dolor en reposo• IV necrosis
AGUDA (5 p)• Pain (dolor)• Pulselessness(ausencia de pulso)• Pallor(palidez)• Paresthesias (parestesias)• Paralysis (parálisis)
Causas: embolia, trombosis, disección y traumatismo.
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DIAGNÓSTICO
• Medición del índice tobillo-brazo (normal igual o mayor a 1) está indicada como prueba no invasiva de primera línea. ITB < 0,90 para definir la enfermedad arterial de las extremidades inferiores
• Se recomienda la utilización de ecografía doppler color como método diagnóstico de primera línea para confirmar y localizar la EAPMI.
• La utilización de ultrasonido y TAC o RMN se recomienda para localizar lesiones arteriales en MMII y definir la estrategia de revascularización.
• La indicación de angiografía queda reservada para aquellos pacientes que van a ser sometidos a revascularización.
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TRATAMIENTO EAPMI CRONICA• Ejercicio físico
• No fumar, factores de riego (HTA, DBT, hiperlipidemia).
• El cilostazol (antiagregante y vasodilatador) es la droga de elección como tratamiento de la claudicación intermitente.
• Puede considerarse el uso de pentoxifilina cuando no puede administrase cilostazol.
• Los pacientes con enfermedad arterial periférica de MMII, deben recibir AASde 75 a 325 mg/d.
• Debe utilizarse clopidogrel en el paciente no revascularizado solamente cuando existe alergia o intolerancia a la aspirina.
• No está indicada la anticoagulación oral.
• Todos los pacientes con enfermedad arterial periférica deberían recibir alguna estatina, en caso de no presentar contraindicaciones, más allá del nivel del colesterol.
• La claudicación intermitente no es una contraindicación para la utilización de betabloqueantes si el paciente requiere este grupo de fármacos.
• Es razonable considerar una estrategia de revascularización en aquellos pacientes con claudicación intermitente que altere la calidad de vida con mala respuesta al tratamiento conservador.
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EAPMI CRITICA• Estadio III y IV clasificación Fontaine.
• Comenzar con tratamiento con prostaglandinas o análogos (iloprost) parenteral.
• El tto trombolítico es una alternativa con mejor resultado si se realiza en <14dias.
• Angioplastia percutánea debe considerarse como primera opción en lesiones cortas.
• La angioplastia presenta menor permeabilidad a largo plazo.
• La cirugía reconstructiva es tratamiento de elección en lesiones largas y complejas.
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EAPMI AGUDA
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TRATAMIENTO EAPMI AGUDA• Analgesica, pies por debajo del nivel del torax, evitar la vasoconstricción por el frío.
• Deben recibir heparina sódica al momento del diagnóstico.
• Está indicada la revascularización urgente en isquemia arterial aguda con miembro viable (estadio I ó II).
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ENFERMEDAD CAROTIDEA• ACV: Tercera causa de muerte
• ACV: Primera causa de incapacidad
• CLINICA: - Debilidad FBC contralateral. – Contracciones transitorias rítmicas de MMSS
• Se le atribuyen ERRONÉAMENTE: - Síncope, - Mareo Vertigo, - Alteraciones sensitivas o cognitivas
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DIAGNOSTICO• El ecodoppler de vasos del cuello debe efectuarse en pacientes con signos y síntomas
de ACVi o AIT. I A
• En los pacientes con ACVI o AIT con obstrucción hemodinámica significativa por ultrasonografía, la misma debe ser confirmada por un segundo método que puede ser una angio-tomografía, angio-resonancia o angiografía digital. IA
• En la circulación carotídea, si los hallazgos del Doppler y la AR y/o AT son concordantes no es necesario realizar una AD. I B
• Es razonable realizar una AD en pacientes con ACVi o AIT cuando los estudios no invasivos sean no concluyentes. IIa C
• Adultos con riesgo vascular alto la información que brindaría el Doppler en ausencia de síntomas neurológicos se centra en la pesquisa de la lesión carotídea asintomática IIa C.
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TRATAMIENTO MEDICO• Factores de riego (HTA, DBT, fumar, DLP, obesidad)
• Estatinas en paciente sintomático LDL <70, paciente asintomático <100
• Antiagregación plaquetaria: AAS o clopidogrel
• • Los pacientes post EC deben recibir tratamiento antiagregante con AAS y estatinas. I A
• • Los pacientes post ATC deben recibir tratamiento antigregante con clopidogrel durante 1 a 3 meses y aspirina y estatinas en forma indefinida. I A
• Los pacientes con sospecha con enfermedad coronaria severa o sintomáticos por angina inestable o infarto agudo de miocardio deben realizar una evaluación cardiológica y manejo según las guías de práctica clínica correspondientes. I B
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TRATAMIENTO INVASIVOQUIRÚRGICO- La endarterectomía carotídea (EC) está indicada en pacientes con AIT o ACVi y estenosis carotidea del 70 al 99% siempre que se estime menos de 6% de complicaciones perioperatorias. I A- La EC está indicada en pacientes con AIT o ACVi y estenosis carotidea del 50 al 69%, dependiendo de la edad, sexo y comorbilidades en pacientes seleccionados. I A- La EC estaría indicada en pacientes asintomáticos, seleccionados, con estenosis mayores al 80 %, siempre que se estime menos del 3% de complicaciones perioperatorias . IIa A- No está recomendada la EC en estenosis menores al 50 %. III A
ENDOVASCULAR- La ATPS es una alternativa a la EC en
pacientes sintomáticos menores de 75 años con bajo riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas al procedimiento (menor al 6 %) y un nivel de obstrucción mayor del 70 % por métodos no invasivos o mayor al 50 % por AD. IIa A
- La ATPS en pacientes asintomáticos solo debe efectuarse en casos seleccionados con estenosis mayores del 80 %, evidencia de progresión o inestabilidad de la placa bajo tratamiento médico adecuado y con un riesgo de complicaciones bajo (menor al 3 %). IIa B
- Mayor riesgo de reestenosis y stroke
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ANEURISMA AORTA ABDOMINAL
• Dilatación >1,5 veces al esperado en ese segmento.
• El segmento más afectado es el infrarenal
• Cuando se produce la ruptura el 50% muere antes de llegar al hospital y el 50% de los que llegan al hospital fallecen.
• El riesgo de ruptura aumenta con el tamaño del mismo.
• Se recomienda realizar el rastreo de AAA en todo hombre mayor de 65 años que fume o haya fumado. I A
• Es razonable buscar la presencia de AAA entre hombres y mujeres mayores de 60 años con antecedentes de un familiar de primer orden con AAA. I C
• En todo paciente con diagnóstico de aneurisma poplíteo, femoral o ilíaco se debe buscar la presencia de AAA. I C
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TRATAMIENTO MEDICO• AAS En pacientes con enfermedad aterosclerótica documentada. I A • En pacientes sin
enfermedad aterosclerótica conocida. IIa C
• Estatinas hasta LDL<70. I B
• En pacientes tabaquistas con AAA se recomienda utilizar todos los recursos terapéuticos disponibles, tanto farmacológicos como no farmacológicos para lograr la cesación tabáquica. I B
• Se recomienda indicar beta bloqueantes en pacientes que serán sometidos a cirugía de AAA, comenzando su titulación al menos 7 días previos al procedimiento. IIa B
• Diámetro basal Intervalo de seguimiento ecográfico .I B
• 30 a 39 mm 24 meses
• 40 a 44 mm 12 meses
• 45 a 49 mm 6 meses
• 50 a 54 mm 3 meses
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TRATAMIENTO INVASIVO• Todo paciente masculino con un aneurisma mayor o igual a 5.5 cm de diámetro o que
desarrolle síntomas atribuibles al mismo o presente un crecimiento mayor a 1 cm/año tiene indicación de resolución por el riesgo inherente de ruptura. I A
• En mujeres e individuos con antecedentes familiares de AAA es razonable considerar reparar los AAA al alcanzar un diámetro de 5.0 cm. IIa B
• Se recomienda tratamiento quirúrgico convencional como la primera elección, especialmente en pacientes jóvenes, y con riesgo quirúrgico habitual. IIa A
• En pacientes con comorbilidades o patologías que aumentan la complejidad de la cirugía convencional o pacientes añosos se recomienda el implante de endoprotesis aortica.IIa C
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ANEURISMA AORTA TORÁCICA
• Origen: ateroesclerótico (más común) disección aortica, infeccioso o micotico, traumático, aortitis (sífilis o enfermedades reumáticas)
• Clínica: hasta el 40% están asintomáticos al momento del Dx. - Efecto masa local: Sme vena cava superior, desviación traquea, compresión del esófago, nervio laringeo recurrente. – Consecuencias vasculares: IC, I Ao, tromboembolismo distal.
• Metodos diagnosticos: Angio TAC, Angio RNM, Angiografía digital.
• Tratamiento quirúrgico
Ao ascendente > a 5,5 en ausencia de Marfán o > a 5 cm en presencia de Marfán
Ao descendente ante la presencia de complicaciones o síntomas por compresión de órganos vecinos.
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