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ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
JORGE LUIS RODRIGUEZ LEE
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Funciones del riñón
• Elimina productos de deshecho del metabolismo• Regula el volumen líquido• Regula la tensión arterial• Regula el balance de electrolitos• Regula el equilibrio ácido-base• Regula el metabolismo óseo• Produce eritropoyetina
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Levey A, Eckardt K, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International. 2005; 67: 2089-2100.
Definición: enfermedad renal crónica
Criterios para la definición de Enfermedad renal crónica (K/DOQUI)
Daño renal por ≥ 3 meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón con o sin disminución de la filtración glomerular, pudiendo presentar disminución de ésta, manifestada por :
• Anormalidades patológicas, o
• Marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en la composición de la sangre u orina, o anormalidades en estudios de imagen.
Filtración glomerular <60ml/min/1.73m2 por ≥3 meses, con o sin daño renal.
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IRC• Es la evolución natural de muchas nefropatías crónicas.• El tiempo de evolución tiende a no ser menor de 15 años.• En cualquier país del mundo se calculan mueren entre 80 y
100 pacientes pmp al año por IRC si no se instauran medidas de soporte renal.
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Clasificación: enfermedad renal crónica (K/DOQUI)
Fase Filtración glomerular Descripción
1 ≥ 90 ml/min/1.73m2 Daño renal con filtración normal o elevada
2 60-89 ml/min/1.73m2 Daño renal con filtración ligeramente disminuida
3 30-59 ml/min/1.73m2 Daño renal con filtración moderadamente disminuida
4 15-29 ml/min/1.73m2 Daño renal con filtración gravemente disminuida
5 < 15 ml/min/1.73m2 (o diálisis)
Insuficiencia renal
Levey A, Eckardt K, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International. 2005; 67: 2089-2100.
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RELACIÓN E/ CREATININEMIA Y FG
La creatinina sérica es mal predictor del filtrado glomerular
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Problema de salud mundial.
World Health Report 2002 y Global Burden of Disease project:Enfermedades del riñón y tracto urinario causan 850,000
muertes al año y 15,010,167 pacientes discapacitados al año.
Epidemiología: enfermedad renal crónica
WORLD HEALTH ORGANIZATION: Burden of disease project. Available at http://www3.who.int/whosis/menu.cfm?path=evidence,burden&language = english. Accessed September 2004
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• Principal causa de insuficiencia renal en fase terminal: DM 2.
• Federación Internacional de Diabetes:
• DM aumentará de 189 millones a 224 millones en el año 2025 (aumento de 72%).
• Próximo cuarto de siglo,
• DM aumentará 88% en América del Sur, 59% en América del Norte, 18% en Europa, 98% en África, 97% en el Oriente Medio, y 91% en Asia.
Epidemiología: enfermedad renal crónica
-ATKINS R. The epidemiology of chronic kidney disease. Kidney International, Vol. 67, Supplement 94 (2005), pp. S14–S18.-INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION: Diabetes Atlas, 2nd ed., 2004.
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• 170 millones pacientes con DM:
• 30% con nefropatía diabética,
• 30% progresan a insuficiencia renal terminal y el resto suelen morir por enfermedades cardiovasculares antes de llegar a la etapa final.
Epidemiología: enfermedad renal crónica
-
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Causas Reino Unido Australia EUA Japón
Glomerulonefritis crónica 30 30 9 47
Nefropatía diabética 16 22 43 31
Hipertensión 12 14 26 10
Nefritis intersticial crónica 8 10 2 2
Enfermedad renal poliquística
6 6 2 2
Otras 12 11 11 8
Incierto 16 7 2 0
Causas de IRC en etapa final Causas de IRC en etapa final
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IRC
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DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO EN LOSPACIENTES QUE INGRESAN A DIALISIS
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IRC
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Prevalencia e incidenciaIncidencia Prevalencia
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Fisiopatología de la IRC
• La IRC se caracteriza por:1. Una pérdida progresiva de las nefronas.2. La adaptación funcional de las nefronas
remanentes.3. La repercusión que estos trastornos tiene sobre
la mayoría de los aparatos y sistemas del cuerpo.• Los pacientes que perdieron el 75% de su FR son
asintomáticos y aquellos con solo el 10% mantienen su capacidad de eliminar las cargas de la ingesta diaria de agua y solutos.
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Hipertrofia Glomerular:• El volumen glomerular y la FG de cada glomérulo
aumenta.• Las fracciones del glomérulo ocupadas por
diferentes componentes estructurales; mesangio, lumina capilar, células endoteliales y epiteliales aumentan más tarde.
• La hipertrofia glomerular es un factor de riesgo para la esclerosis glomerular.
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Hipertrofia glomerular : (continuación)
• La restricción de ingesta de proteínas y sal limitan la hipertrofia glomerular.
• Los IECA limitan la hipertrofia glomerular.• Los bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino)
limitan la Hipertrofia Glomerular.• La restricción de calorías no limita la hipertrofia
glomerular.
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Mecanismos de progresión de IRC:
• Glomerulosclerosis:• Fase de lesión endotelial.• Fase de proliferación mesangial.• Fase de esclerosis y fibrosis glomerular.
• Fibrosis tubulointersticial:• Fase de inflamación.• Fase de proliferación de fibroblastos intersticiales.• Fase de fibrosis intersticial.
• Esclerosis Vascular:
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Adaptaciones funcionales:
• La hipertrofia compensatoria está acompañada por un aumento en la perfusión y filtración renal.
• Las nefronas no se regeneran, y el aumento en la FG es provocado por un aumento en la FG por cada nefrona de las remanentes (TFGN).
• El aumento en la TFGN estará acompañado por un aumento en el flujo plasmático renal, y una disminución en la resistencia vascular en las arteriolas aferente y eferente.
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Meguid A, Bello K. Chronic kidney disease: the global challenge. Lancet 2005; 365: 331–40.
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Meguid A, Bello K. Chronic kidney disease: the global challenge. Lancet 2005; 365: 331–40.
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• La Enfermedad renal crónica cursa con manifestaciones clínicas muy variadas, afectando a la mayor parte de órganos y sistemas, lo cual es un reflejo de la complejidad de las funciones que el riñón desempeña en condiciones fisiológicas.
-Traynor J, Mactier R, Geddes C et al. How to measure renal function in clinical practice. BMJ 2006;333;733-737.-Ribes E. Fisiopatología de la insuficiencia renal crónica. Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(1):8-76.
Clínica/complicaciones: enfermedad renal crónica
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Clínica: enfermedad renal crónica
Ribes E. Fisiopatología de la insuficiencia renal crónica. Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(1):8-76.
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Thomas R, Kanso A, Sedor J. Chronic Kidney Disease and Its Complications. Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 329–344.
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ESTADÍOS DE IRC SEGÚN TFG ESTIMADA
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IRC• Evaluación Clínica del Paciente.
• Historia Clínica.• Examen Físico.• Laboratorios para ver:
• Estado de la función renal.• Actividad de la enfermedad.
• Ultrasonido/Gammagrafía.• Biopsia.
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IRA en IRC ???
• Cuando venía estable la función renal y se deteriora hay que pensar en factores agravantes…
• Drogas.• Perfusión renal
disminuida.• Deshidratación.
• Sepsis.• Obstrucción.• Hipercalcemia.• Hipertensión.• Insuficiencia Cardiaca.• Trombosis vena renal.• Reactivación o
aceleración de la enfermedad de fondo.
• Hipotensión.
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IRC
• Establecer la causa de IRC• Importancia
• Progresión.• Tratamiento.• Pronóstico.• Consejo familiar.• Reversibilidad.• Trasplante renal.
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IRC• Complicaciones de la
IRC…• Enfermedad
Cardiovascular.• Anemia.• Enfermedad Osea.• Acidosis metabólica.• Malnutrición.• Potasio.
• Sangrado.• Manifestaciones en piel.• Endocrinas.• Neurológicas.• Inmunes.• Malignidad.• Psicológicas.
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IRC
• Enfermedad Cardiovascular.• Casi todos con HTA.• Anemia + HTA HVI.• Lípidos.• Diabetes Mellitus.• Fumado.
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IRC
• Anemia.• Deficiencia relativa en EPO.• Déficit nutricional.• Lleva a sobrecarga sobre el ventrículo izquierdo , a HVI y luego a
dilatación.• Es uno de los principales factores pronósticos en la IRC.
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IRC• Osteodistrofia Renal.
• Calcio.• Fósforo.• Vitamina D. 1alfa-hidroxilasa.• PTH.
• Osteoporosis / osteomalacia• Osteítis Fibrosa.• Enfermedad Osea Adinámica.• Calcificaciones Metastásicas y Calcifilaxia.
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IRC• Acidosis Metabólica.
• Fallo en la excreción de hidrogeniones.
• Fallo en la recuperación de bicarbonato.
• ATR tipo IV.
• Desnutrición.• Dietas…• Proteinuria…• Pérdida de apetito y
depresión…
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IRC• Potasio.
• Se retiene con TFG menores de 20 cc/min.
• IECAs• Problemas del ritmo
cardiaco, musculares y de conducción nerviosa.
• Sodio y Agua.• Hasta estadios
terminales se logran excretar.
• Diferente en proteinuria.
• Su retención lleva a edema y estados congestivos.
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IRC• Diátesis hemorrágica.
• Disfunción plaquetaria.
• Sangrado digestivo que lleva a anemia y pérdida de hierro.
• Epistaxis.• Cirugías.• Trastornos
menstruales.
• Inmunidad.• Infección es la
segunda causa principal de muerte en IRC.
• Tx Asociados.
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IRC• Piel…
• Uñas.• Xerosis.• Prurito.• Enfermedad Bulosa.
• Drogas.
• Palidez.• Pigmentación café.
• Psiquiátricos…• Ansiedad.• Depresión.
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IRC• Neurológicas…
• Encefalopatía.• Desorientación.• Convulsiones.• Coma.
• Periférico.• Polineuropatía sensitivo-
motora.• Pies inquietos.
• Autonómico.• Diarrea• Hipotensión ortostática.• Disfunción sexual.
• Endocrino…• PTH.• Tiroides.• Hormona crecimiento.• Insulina.• Prolactina.• Eritropoyetina.• Eje pituitaria-ovarios.
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IRC• Uremia.
• Término usado para el síndrome clínico que abarca todo lo anterior en su máxima expresión
• El nombre apareció pues se suponía que las manifestaciones se debían a la retención de urea.
• Su significado en la pérdida severa en la función renal.
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IRC
Tapona-miento
Serositis
Encefa-lopatía
HTA
Acidosis
Edemapulmonar
Potasio
Uremia
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• En la mayoría de los pacientes, 2 sencillas pruebas: • Prueba de orina para la detección de la proteinuria.• Análisis de sangre para estimar la tasa de filtración glomerular.
• En personas con alto riesgo:
a) Análisis de orina,• Tiras reactivas, microscopía y la determinación de microalbuminuria.
b) Estudios de imagen,• USG renal : ofrece exacta determinación del tamaño de los riñones,
la evaluación de grosor cortical y ecogenicidad.
Diagnóstico: enfermedad renal crónica
-Vassalotti J, Stevens L, Levey A. Testing for Chronic Kidney Disease: A Position Statement From the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007, 50:169-180.-Lederer E, Ouseph R. Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 1 (January), 2007: pp 162-171.
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Niveles de albúmina en la orina
El incremento en la excreción urinaria de albúmina es la manifestación más temprana en la enfermedad renal crónica.
Levey A, Eckardt K, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International. 2005; 67: 2089-2100.
Diagnóstico: enfermedad renal crónica
Excreción de albumina (24h) mg/día
Concentración de albúmina mg/dl
Relación albumina/creatininamg/mmol mg/g
Definición
<30 <20 <3 <30 Normal
30-300 20-200 3-30 30-300 Microalbuminuria
>300 >200 >30 >300 Macroalbuminuria
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Métodos para la estimación de la TFG• Ccr calculado por la siguiente ecuación:
Ucr: creatinina en orina, Scr: creatinina sérica.
Teniendo en cuenta que:Ccr de 25 mg / kg para los jóvenes y personas sanas.Ccr de 15 a 20 mg / kg para las personas sanas de mediana edad.Ccr de 10 mg / kg para las personas mayores y enfermos crónicos.
Diagnóstico: enfermedad renal crónica
Lederer E, Ouseph R. .Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 1 (January), 2007: pp 162-171.
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Stevens L, Coresh J, Greene T et al. Assessing Kidney Function— Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate N Engl J Med. 2006;354:2473-83.
Diagnóstico: enfermedad renal crónica
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Tratamiento: enfermedad renal crónica
National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative.Am J Kidney Dis 39:S1-266, 2002.
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Tratamiento: enfermedad renal crónica
• Objetivos:
(1) Identificación temprana y manejo de la Enfermedad renal crónica y sus complicaciones.
(2) Frenar la progresión.
(3) Manejo de las condiciones de comorbilidad.
(4) Facilitar la transición a la terapia de reemplazo.
Rastogi A, Linden A, Nissenson A. Disease Management in Chronic Kidney Disease. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 15 (1). 2008: pp 19-28
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Enfermedad Renal Crónica
IRE
Estadio 4
Estadio 3
Estadio 2
Estadio 1
FACTORES DE RIESGO:HTA, Diabetes, Añosos
Prevención primaria: Tratamiento de los factores de riesgo
Prevención secundaria: Prevenir la progresión a insuficiencia renal extrema
Prevención Terciaria:Disminuir la frecuencia de complicaciones, ingreso coordinado a diálisis
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Tratamiento: enfermedad renal crónica
Meguid A, Bello K. Chronic kidney disease: the global challenge. Lancet 2005; 365: 331–40.
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Meguid A, Bello K. Chronic kidney disease: the global challenge. Lancet 2005; 365: 331–40.
Tratamiento: enfermedad renal crónica
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Tratamiento: enfermedad renal crónica
Riesgo de infecciones,•Por: disminución del funcionamiento de las células B, células T y macrófagos, debido a las toxinas urémicas; disminución de la barrera mucocutánea, ulceraciones gastrointestinales, disfunción del moco de las vías respiratorias.
•Tratamiento: Mejorar el estado nutricional, vacunas contra hepatitis B, neumococo, influenza.
• Incluso contra hepatitis A, tétanos, varicela, Haemophilus influenzae.
Lederer E, Ouseph R. Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 1 (January), 2007: pp 162-171
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Tratamiento: enfermedad renal crónica
Criterios aceptados para iniciar la diálisis:•Síntomas urémicos•Hipercalemia que no mejora con medidas conservadoras•Persistencia de la expansión volumétrica extracelular a pesar del uso de diuréticos•Acidosis rebelde a las medidas médicas•Diátesis hemorrágica•Depuración de creatinina o filtración glomerular <10 ml/min por 1.73 m2
Singh A, Brenner B. Diálisis en el tratamiento de la insuficincia renal. En: Harriso, Principios de Medicina Interna. Editores Kasper D, Fauci A, Longo D et al. México: McGraw-Hill Interamericana. 2005,1835-39.
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Tratamiento: enfermedad renal crónica
• Hemodiálisis: desplazamiento de los productos de desecho metabólicos, mediante gradiente de concentración desde la circulación hasta el dializado. Moléculas pequeñas como la urea (60 Da) es eliminada en gran cantidad y de mayor tamaño como la creatinina (113 Da) lo es con menor eficiencia.
• Diálisis peritoneal: introducción de 1.5-3L de solución glucosada en la cavidad peritoneal, se deja 2-4 horas; los materiales tóxicos son eliminados por convección y difusión contra un gradiente de concentración.
Singh A, Brenner B. Diálisis en el tratamiento de la insuficincia renal. En: Harriso, Principios de Medicina Interna. Editores Kasper D, Fauci A, Longo D et al. México: McGraw-Hill Interamericana. 2005,1835-39.
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Tratamiento de la Emergencia Urémica
Consecuencias
• Hiperkalemia• Edema pulmonar• Acidosis metabólica• Encefalopatía hipertensiva• Encefalopatía urémica• Pericarditis• Taponamiento pericárdico
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Manejo• Hiperkalemia
1. Gluconato de Calcio al 10%, 10ml i.v.2. Insulina regular 10 unidades con dextrosa al 50% 50ml i.v.3. Albuterol (salbutamol) 0.5 – 1mg i.v. en 15min o 10 – 20 mg
inhalados4. Sulfonato polysteron de sodio 30 – 60gr con sorbitol 5. Bicarbonato de sodio 4.2% 100ml (7.5% 50ml) i.v. en 5min si el
pH <7.26. Diálisis: preferentemente hemodiálisis
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Manejo• Edema pulmonar
1. Posición semisentado2. Oxígeno con mascarilla / presión positiva continua /
ventilador3. Furosemide 100 – 300 mg i.v.4. Nitroglicerina 10 – 200 g/min i.v.5. Morfina 5mg i.v. si la respiración no está deprimida6. Remover líquido por sangría, hemofiltración, o diálisis
peritoneal
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Manejo• Acidosis metabólica
1. Bicarbonato de sodio 4.2% 100ml (7.5% 50ml) i.v. si la carga de sodio puede ser tolerada
2. Hemofiltración si el paciente es hemodinámicamente inestable3. Hemodializar por 2hrs con dializado con bicarbonato 4. Monitorear el calcio al corregir la acidosis
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Manejo• Encefalopatía hipertensiva
1. Proteger vía aérea2. Checar fondo de ojo, reflejos y escala de coma3. Fenitoína 300mg v.o. para pacientes conscientes o ácido valproico
10mg/kg i.v. para pacientes comatosos.4. Reducción gradual en presión sanguínea, labetalol o nitroprusiato i.v.
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Manejo• Encefalopatía urémica
1. Proteger vía aérea2. Opciones para evitar el desequilibrio
a. Considerar diálisis peritoneal como primera opción b. Hemodializar 2hrs diario: flujo sanguíneo de ~ 150ml/minc. Hemofiltración más de 24hrsd. Diálisis peritoneal
3. Acido valproico 10mg/kg i.v. si hay riesgo elevado de convulsiones
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Manejo• Pericarditis
1. Diálisis diaria ~ 2hrs2. Diálisis con heparina baja o sin heparina3. Cambiar o empezar diálisis peritoneal tan pronto como sea
posible
Manejo• Taponamiento cardiaco
1. Necesidad de drenar antes de diálisis para evitar hipotensión2. Dejar drenaje in situ durante la diálisis 3. Cambiar o empezar diálisis peritoneal tan pronto como sea
posible
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