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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
Dr. Luis Rodríguez CarranzaESSALUD CAJAMARCA.
Enfermedad Inflamatoria intestinalA propósito de un caso
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Caso Clínico
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ANAMNESIS1. Filiación:
Paciente varón, 60 a., militar retirado, natural de Chiclayo, procede de Trujullo, ingresa el 26/06/2008.
2. Enfermedad Actual.T.E: 2 años Inicio: Insidioso. Curso: Progresivo, por
episodios. Dolor en mesogastrio, tipo cólico, post-prandial, moderada
intensidad, alivia con antiespasmódicos.
Diarrea recurrente: Deposiciones líquidas, 2 - 3 / día, S/m, S/S. Fiebre recurrente. (T: 40º)
Pérdida ponderal 2-3 Kg/ en el último mes
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Antecedentes Patológicos:TBC (-) HTA(-) DM(-) VHB (-) Aines (-)
Tabaco++1974: Gastrectomía subtotal por úlcera
péptica.2006: Hospitalizado por:
FOD + diarreas + pérdida ponderal + aftas orales.
Colonoscopia e ileoscopia: “Ileitis Ulcerativa Inespecífica”.
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Antecedentes Patológicos:
Controles endoscópicos posteriores realizados en forma ambulatoria: Hallazgos semejantes:
Estudios radioIógicos y marcadores tumorales: No contributorios
Medicación prescrita: Prednisona 10 mg/día Ciprofloxacina 500mg/12hr Sintomáticos: Hioscina PRN dolor y paracetamol
PRN fiebre.Antecedentes familiares sin importancia
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Examen físico: Regular estado general y de nutrición, T: 36.7
PA: 110/60 FC: 76/1¨ FR: 18/1,Peso: 65Kg Talla: 1.71cm, IMC: 22.2
Piel: Leve palidez, llenado capilar< 2”.No adenopatías palpables. No edemasTórax y CV: Normal.
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Examen físico: Abdomen: Blando y depresible, RHAs
normales, cicatriz mediana s.u. Span Hepático 12cm. Bazo no palpable, no signos “peritoneales”.
GU y TR: No contributorio.Neurológico: LOTEP, no déficit motor ni
sensitivo.
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Exámenes de laboratorioHb: 9.3 Hto: 29 (Microcítica e hipocrómica). VSG: 43 mm.Glicemia, urea, creatinina, electrolitos:
Normales.Perfil hepático: Normal. Ex. Orina Normal
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Exámenes de laboratorio:
Heces: Thevenon 3+, cultivos (-), parásitos (-).
DHL 272, Ferritina: 144, Vit B12: 364, Reticulocitos 1.4
Aglutinaciones (-) Hemocultivos (-)Marcadores tumorales: AFP 1.8, Ca 19-9 : 3.7,
B 2 microglobulina No alteradoMarcadores Inmunológicos: ANA (-) Anti DNA
(-) Anti músculo liso (-) AMA(-) ANCA (-) RPR(-)
VIH, Hepatitis B y C: No reactivos
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Planteamiento diagnóstico1. Sindrome doloroso abdominal2. Sindrome febril
D/ Proceso proceso específico. D/ Neoplasia vs Enfermedad autoinmune.
3.Diarrea Crónica: Ileítis ulcerativa inespecífica D/ Crohn vs TBC vs Enf. Linfoproliferativa
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Estudios Radiológicos: Tórax y abdomen
Rx. Tórax: Fibroenfisema. Rx abdomen normal.
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Tránsito Intestinal
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Tránsito intestinal: Ileon distalEstrechez, rigidez, borde espiculado, lesiones nodulares
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Tránsito intestinal: Extenso compromiso ileal
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T.A.C. de Abdomen: Negativo para nódulos linfáticos o masas retroperitoneales:
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Endoscopia alta:Gastritis erosiva antral, boca anastomótica
congestiva (BillrothI), divertículo duodenal
Biopsia: Gastritis crónica , HP (-).Ecografía Abdominal
Colecistitis crónica calculosa, vía biliar normal, riñón en herradura
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Colonoscopia e Ileoscopia:Hasta 20 cm de íleon: Ulceras ileales grandes,
de bordes mamelonados, la mayor de 3.5 cm longitud, con zonas de mucosa, entre úlceras, conservada. Compromiso de la válvula ileocecal,
Colon normalBiopsia: “Ileítis ulcerativa inespecífica, no
células neoplásicas, no se observa granulomas”
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Hallazgos endoscópicosIleoscopía: Ulceras
longitudinales grandes, ”blandas”, borde nodular, lecho: fibrina, tejido de granulación, fisuras.
Mucosa circundante de aspecto normal.
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Hallazgos endoscópicos: Ulceras ileales
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Ciego preservado.
Válvula ileocecal comprometidaa.
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PLANTEAMIENTO DIAGNOSTICO1. Enfermedad de Crohn2. Linfoma difuso de intestino delgado.3. Tuberculosis intestinal (Posibilidad más
alejada en paciente sin antecedentes específicos, con placa torax normal y en tratamiento crónico con esteroides sin diseminación).
4. Enfermedad de Behcet: Ulceras intestinales con aftas de mucosas.
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Evolución durante hospitalizaciónFiebre recurrente, dolor persistente e intenso,
no diarrea, aumento de peso.Paciente es programado para cirugía electiva:
L.E.
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Reporte operatorio 11/08/08Dx PreOp: Ileítis Inespecífica + litiasis vesicularDx PosOp: El mismoOp: LE. + resección ileocolónica+ AA íleo
ascendente T-L + colecistectomia convencional + lavado+ drenaje
Hallazgos: Proceso Inflamatorio ileal (Un metro a partir de válvula
ileocecal), con estrecheces a intervalo y adherencias a epiplon.Vesícula biliar con múltiples cálculos, paredes delgadas.
Se realizó: Resección ileal a 1m de válvula i-c y de colon ascendente a 10 cm de válvula .
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Especímen resecado: Región íleocecal
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Especímen resecado:Ulceras de íleon
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INFILTRADO INFLAMATORIO QUE FORMA AGREGADOS LINFOIDES OCUPANDO TODO EL ESPESOR DE LA PARED INTESTINAL (H.E. 4X).
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“FISURAS” DE LA MUCOSA INTESTINAL E INFILTRADO INFLAMATORIO CRONICO Y AGUDO COMPUESTO POR LINFOCITOS, CELULAS PLASMATICAS Y PMNs.(H.E. 20X).
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“FISURAS” DE LA MUCOSA INTESTINAL E INFILTRADO INFLAMATORIO CRONICO Y AGUDO COMPUESTO POR LINFOCITOS, CELULAS PLASMATICAS Y PMNs. H.E. 40X.
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GRANULOMA NO CASEIFICANTE EN PARED DE INTESTINO, DILATACION Y
CONGESTION VASCULAR H.E. 20X.
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GRANULOMA NO CASEIFICANTE H.E.40X.
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AGREGADO LINFOIDE, HIPERPLASIA E HIPERTROFIA DE LA MUSCULARIS MUCOSAE H.E. 40X
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HIPERPLASIA E HIPERTROFIA DE PLEXO NERVIOSO H.E. 40X.
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Localización de lesionesEnfermedad de Crohn:
Ulceras discretas, generalmente longitudinales sin inflamación alrededor.
Estas úlceras evolucionan y se hacen más largas y profundas, se desarrolla una apariencia de empedrado alrededor de ellas.
Se ubican en el borde mesentérico.Evolucionan a estenosis.
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Enfermedad de Crohn: Enteroscopía
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Enfermedad de Crohn:
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Fístula y Abceso
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Pioderma
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Otras lesiones ulceradas de íleon
Enfermedad de Behcet:Aftas orales recurrentes, lesiones cutáneas,
oculares, ulceras de genitales externos.Lesiones típicas:
Ulceras bien definidas, redondeadas u ovaladas, profundas, mayoría en área ileocecal
También pueden estar localizadas en otras áreas del i.d. sin compromiso ileo-cecal.
Ubicación: Borde antimesentérico, sin relación con las placas de Peyer.
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Lesiones ulceradas de íleonTuberculosis intestinal:Ulceras irregulares, tienden a fusionarse, en
úlceras tipo zanja, en esta etapa se localizan en el borde antimesentérico, donde están las placas de Peyer.
Finalmente se expanden linfogénicamente y atraviesan a lo largo del intestino para formar úlceras circulares.
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Tuberculosis colon
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Tuberculosis colon
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Tuberculosis colon
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Hallazgos patológicos (2009-7271): PROCESO INFLAMATORIO AGUDO Y CRÓNICO,
GRANULOMATOSO EPITELIOIDE NO CASEIFICANTE, QUE AFECTA LA MUCOSA Y SUBMUCOSA DEL COLON, CON DIFERENTE INTENSIDAD, ULCERADO.
DISTORSIÓN ARQUITECTURAL. BACILOS ACIDO ALCOHOL RESISTENTES (-).
DIAGNÓSTICO: LA PRIMERA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA ES TBC INTESTINAL MAS ALEJADO ENFERMEDAD DE CROHN. REQUIERE CORRELACIÓN CLÍNICO PATOLÓGICA Y
EXÁMENES COMPLEMETARIOS.
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Otras lesiones ulceradas de íleonEnteritis por AINEs
Ulceración en 8.4% de autopsias de usuarios crónicos de AINEs.
Clínicamente: melena o anemiaMecanismo todavía no bien reconocido.Presentación variada: Úlceras profundas
redondeadas, irregulares, circulares o superficiales. Localización inespecífica: Yeyuno o íleon, sin
relación con borde mesentérico o antimesentérico
Infecciones virales: CMV, Herpes,
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Enfermedad Inflamatoria IntestinalComprende
- Enfermedad de Crohn- Colitis Ulcerativa- Colitis no clasificada (colitis indeterminada)
Diagnóstico clínico, endoscópico e histológico
CU: mucosa y submucosaEC: mucosa – serosa
CU: colonEC: cualquier parte del TGI
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Prevalencia Geográfica Mundial de EII
AltaIntermediáriaBaja
AltaIntermediáriaBaja
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EPIDEMIOLOGIAIncidencia y prevalencia variable según
geografíaPoblación blanca
Norte de Europa y América Incidencia 5/100 000, Prevalencia 50/100
000Mayor frecuencia en judíos, F=MDos picos: 15-25 años, 55-65 añosRiesgo incrementado en no fumadores y
antigüos fumadores
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EII - INCIDENCIAIt is estimated that there are almost two
million Americans with IBD. The northern tier of U.S. states has a higher incidence than the rest of the country.
The peak age at onset is between 10-30 years. About 25% of all patients are younger than 20 years old. Males and females are affected almost equally. There is a higher incidence in persons of Ashkenazic Jewish
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FISIOPATOLOGIAGENETICAHistoria familiar
El 15% tiene familiar de 1er grado afectado Incidencia en familiares de 1er grado es 30-100 vRiesgo a lo largo de la vida 3-9% en familiares de
1er gradoPATOGENESISDensa infiltración de Lámina propria con linfocitos,
macrófagos y otras células del sistema inmuneFalla la supresión de la rpta.inflamatoria crónica
normal de la lamina propia intestinal a la exposición crónica de antígenos luminales (bacterias comensales)
Linfocitos TH1 activados: IFN-g, IL-1, FNT-a
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Balance de las citoquinas en la Balance de las citoquinas en la inflamación crónicainflamación crónica
Pro-inflamatorias
Anti-inflamatoriasIL-1IL-1
IL-12IL-12
TNF-TNF-
IL-8IL-8
IFN-IFN- TGF-TGF-
IL-10IL-10
IL-1raIL-1ra
IL-4
IL-13IL-4
IL-13
Adaptado de Papachristou G et al. Pract Gastroenterol. 2004;28:18-30.
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El espectro de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Colitis Indeterminada
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Diferencias entre Colitis Ulcerosa y Crohn
Colitis Ulcerosa Crohn
Segmento Colon Boca-ano
Carácter Contínuo Discontínuo
Capa Mucosa Transmural
Histología Ulceras Granulomas
Afectación Pancolitis (60%)
Colon izq. (25%)
Recto (15%)
Ileocólica (70%)
Ileal (20%)
Cólica (10%)
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Diagnóstico DiferencialColitis Ulcerosa Crohn
Laboratorio p-ANCA + ASCA +
Radiologia Afectación contínua, pérdida de haustras, contorno aserrado, íleon normal
Afectación segmentaria, asas estrechas y separadas, íleon terminal anormal, empedrado.
Endoscopia Inflamación contínua, úlceras, hemorragia, granularidad, friabilidad, seudopólipos
Lesión segmentaria, aftas o úlceras lineales, empedrado, no friabilidad.
Histologia Afectación mucosa, pérdida de celulas caliciformes, distorsión criptas, abscesos crípticos
Inflamación transmural, tejido linfoide, células caliciformes conservadas, granulomas no caseosos, fibrosis.
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Diferencias entre C.U. y CrohnSigno/síntoma C. Ulcerativa CrohnRectorragia Común Menos frec.
Diarrea Severa Moderada
Abdominalgia Moderada Casi constante
Fiebre Inconstante Muy frec.
Anorexia Leve-moderada Severa
Pérdida peso Moderada Severa
Retraso talla Leve Pronunciada
Lesión perianal Rara Frecuente
Masa palpable No Frecuente
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Colitis Ulcerosa Extensión de la enfermedad
Proctitis :comprometiendo solamente el recto
Hemicolitis izquierda :comprometiendo hasta la
flexura esplénica
Universal o Pancolitis :comprometiendo más que la flexura esplénica, tomando
todo,o gran parte del colon
Adaptado de: Orangio GR. Surgical Therapy for IBD. In: Stein SH, Rood RP, eds. Inflammatory Bowel Disease. Philadelphia, PA:
Lippincott-Raven; 1999:155(Fig 10).
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LeveLeve
• Mucosa granularMucosa granular
• EdemaEdema
• Pérdida del patrón Pérdida del patrón vascularvascular
• Mucosa granularMucosa granular
• EdemaEdema
• Pérdida del patrón Pérdida del patrón vascularvascular
Images courtesy of R. Cohen MD.Modified from Sutherland LR, et al. Gastroenterology. 1987;92:1894.
Images courtesy of R. Cohen MD.Modified from Sutherland LR, et al. Gastroenterology. 1987;92:1894.
Severidad endoscópica de la Colitis Ulcerosa
• Granulación Granulación groseragrosera
• Úlceras pequeñasÚlceras pequeñas
• FriabilidadFriabilidad
• Granulación Granulación groseragrosera
• Úlceras pequeñasÚlceras pequeñas
• FriabilidadFriabilidad
ModeradaModerada
• Úlceras evidentesÚlceras evidentes
• Sangrado Sangrado espontáneoespontáneo
• Úlceras evidentesÚlceras evidentes
• Sangrado Sangrado espontáneoespontáneo
SeveraSevera
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Pancolitis ulcerativa
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Proctitis ulcerativa
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Objetivos del Tratamiento
Inducir a la remisiónMantener la remisiónCurar la mucosaRestabelecer y mantener una dieta
saludableMantener la calidad de vidaPara aquellos que necesitan de cirugía,
escoger el momento más favorable para la intervención quirúrgica
Controlar la evolución de la enfermedad
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GRACIAS POR SU TOLERANCIA
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