![Page 1: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/1.jpg)
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Hacía donde nos dirigimos?
Dr William Otero RProfesor de Medicina
Director posgrado de GastroenterologíaUniversidad Nacional de Colombia
![Page 2: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/3.jpg)
EII Inmupatogenesis
Identificar una citoquina critica Diferente al TNF
![Page 4: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/4.jpg)
Hacía el futuro hay gran interésEn la cicatrización mucosa
Como un fuerte “end point”Cambiando la meta de solamente
Mejoría clínica a mejoría Endoscópica. Con alteraciones
Endoscópicas se cambiaría el tto
Pineton G, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:15-29
![Page 5: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/5.jpg)
EII-Terapia biológica
Anti-TNFSon uno de los medicamentos Prescritos en gastroenterología
Más profundamente investigados
Múltiples preguntas sobre su eficacia real
YCómo utilizarlos de la mejor manera posible
No son el tratamiento definitivo
Para todos los pacientes!30-50% responden 6 mees
30-35% 1 añoPerdida de respuesta
10-13%/añoNielsen OH, J Intern Med 2011 Online march, Position Statement London AJG 2011;106:199
Gisbert JP, Am J Gastroenterol 2009;104:760-7
![Page 6: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/6.jpg)
Apoptosis
NeutralizaciònTNF
Normalización Permeabilidad In
Eliminación Moléculas
Anti-Adhesinas
BloqueoCitotoxicidad
Acs
Acciones InfliximabVeres G, Baldassano RN, Mamula P. Drugs 2007;67:1703-23
Lisis de T activados Lisis de Macrófago
![Page 7: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/7.jpg)
Wong M, Clin Inmunol 2008;126:121
SeñalizaciónReversa
![Page 8: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/8.jpg)
Anti TNF. Ventas proyectadas
Lee TW. Gastroenterol Clin N Am 2010;39:543-57U$20.000/Paciente/año
![Page 9: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/9.jpg)
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
El progreso no se detieneNuevos actores
Nuevo entendimientoNuevas terapias
Ultima década: terapia biológicaMucho ruido, mucho costo
![Page 10: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/10.jpg)
Rutgeerts P, Gastroenterology 2009;136:1182
![Page 11: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/11.jpg)
NatalizumabAc monoclonal Ig G4 anti alfa 4 integrina
Riesgo de infecciones, Reacciones aguda de hipersensibilidadHepatotoxicidad, Leukoencefalopatia progresiva multifocal (1/10.000)
Consentimiento informado especial
Yani H, Hanauer SB. Am J Gastroenterol online March 22, 2011
![Page 12: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/12.jpg)
Rutgeerts P, Gastroenterology 2009;136:1182
![Page 13: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/13.jpg)
Rutgeerts P, Gastroenterology 2009;136:1182
![Page 14: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/14.jpg)
Rutgeerts P, Gastroenterology 2009;136:1182
![Page 15: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/15.jpg)
Acs Monoclonaleswww.clinical trials.gov/ct2/results?t
![Page 16: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/16.jpg)
Futuro de las terapias biológicas
Para evitar inmunogenicidad,nuevos Acs
AvimerosProteínas de unión multiméricasPéptidos con ingeniería
NanocuerposAcs de dominio único, cadena pesada RV10% tamaño Ac normal, nanómetrosfuncionan muy bien sin cadenas ligeras
Rutgeerts P, Gastroenterology 2009;136:1182-97
![Page 17: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/17.jpg)
EIIAbordaje terapéutico actual
Atenuar, Controlar
Excesiva actividad del sistema inmune adaptativo
InmunosupresoresTerapia biológica
![Page 18: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/18.jpg)
Lees CW, Gut 2011;60:1739-53
![Page 19: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/19.jpg)
Sistema inmune innatoBlanco terapéutico ?
Inmunoestimulantes vs inmunosupresores actuales para el SI Adaptativo
Factores estimulantes de colonias GN (Filgrastim, lenograstim)Factores estimulantes de colonias GR MN (Sargramostin)
APT 2005;21:391-400
20 pacientes
Mejoría global 11/20Remisión clónica: 5%
Efectos adversosDolor óseo leve
Estudio Fase III206 pts: igual a placebo
Feagan BG, DDW 2007;132:A737
![Page 20: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/20.jpg)
Gut 2011;60:788-98
N=12
![Page 21: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/21.jpg)
Células autólogas mesenquimales de MO
Ciccocioppo R, Gut 2011;60:788-98
EC, fistulas
Cierre completo:7, Incomplet:3, Mejoria recatal: 2
![Page 22: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/22.jpg)
Células autólogas mesenquimales de MO
Ciccocioppo R, Gut 2011;60:788-98
![Page 23: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/23.jpg)
Células mesenquimales en EC
Panés J, Gut 2008;58:898-899
Funcionesinmunoregualdoras
![Page 24: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/24.jpg)
Science 2004;305:170-171
![Page 25: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/25.jpg)
Severidad: No hay “gold standard”CDAI
Asintomático, remisión: CDA <150Necesidad de esteroides: no se consideran en remisiión:”“Dependientes de esteroides”
Leve-Moderadao: CDAI 150-220.NO: deshidratacion, toxicidad,dolor abdominal, masa, obstrucción
Moderado-Severo: CDAI 220-450.Tto fallido para leve-moderado. Fiebre, perdida de peso, dolor abdominal, náuseas, vómito, anemia
Severo-Fulminante: CDAI >450Sintomas peristentes a pesar de esteroides, o biológicosFiebre alta, vómito constante, obstrucción intestinal, peritonismo,Caquexia, abscesos.
Lichtenstein GR, Am J Gastroenterol 2009;104:465-84
![Page 26: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/26.jpg)
Inflamm Bowel Dis 2011;17:1415–1422
Instrumento: “Puntaje de daño digestivo en la enfermedad de Crohn”Puntaje de Lémann
Proyecto conducido por el “Programa internacional paraDesarrollar Nuevos Índices En Enfermedad de Crohn”
Daño, Localización, severidad, extensión, progresión y reversibilidadMedidas
Imágenes diagnósticas para cada lesión: localización, modalidad individualTAC, RM, Enterografía, Colonoscopia.
Historia de cirugía
![Page 27: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/27.jpg)
EII: Terapia biológica en el mundo subdesarrollado
Cosnes J, Gastroenterology 2011;140:1785-94
Alto: 10/100.000Intermedio:5-10/100.000Bajo<4/100000
![Page 28: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/28.jpg)
EII: Terapia biológica en elmundo subdesarrollado
Rogler G, Berstein C, et al.Gut 2012;61:76-12
![Page 29: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/29.jpg)
3000-5000 millones habitantes¾ población mundial
EII: Terapia biológica en el mundo subdesarrollado
Metas universales del tratamientoInducir y mantener la remisión, evitas recaídas
ÓptimasMantener remisión libre de esteroides
Prevenir complicaciones, cirugíaTratamiento a largo plazo, tto combinado
![Page 30: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/30.jpg)
Cuál es el requerimiento de terapia biológica10% Cu ?, 10-15% EC ? (INDIA)
Méjico: 10% Colombia ?
Terapia biológica NO POSDificultad para métodos diagnósticos
Anti TNFCosto paciente/año: US20.000
Rogler G, Gut 2012;61:706-12Sood A, Indian J gastroenterol 2007;26:285-9Yamamoto-Furusho J, Rev Gastroenterol Mex 2009;43:221-4
![Page 31: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/31.jpg)
Riesgos de la terapia biológica en el mundo subdesarrollado
Hepatitis virales crónicasTamización pre tratamiento: HBsAg, Hepatitis C ?
Profilaxis si HBsAg (+): Mds NO POSMonitoreo con DNA VHB, ?
Excluir TBC activa o latenteTuberculina: Falsos negativos/ Vacuna (+)
No es el método ideal Mundo desarrollado: TIGRA (Ensayo liberación INF g, Cel T)
RX de tórax no es suficienteCompromiso abdominal en TBC latente
Rogler G, Gut 2012;61:706-12
![Page 32: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/32.jpg)
Riesgos de la terapia biológica en el mundo subdesarrollado
Estricto cumplimientoGuías clínicas y protocolos
Sobre el manejo de Biológicos
Consultas especializadas y remuneradasEs una quimioterapia!!
Supervisión clínica programadaMonitoreo de laboratorio
(infecciones subclínicas, complicaciones)
![Page 33: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/33.jpg)
Evaluación de la respuesta yla pérdida de respuesta a terapias
biológicas en EII
![Page 34: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/34.jpg)
Evaluación pérdida de respuesta a INFLX
Determinar actividad (PCR, calprotectina, endoscopias, etc)
Actividad +Medir niveles INFLX 4 S/Infusión
>12ugr/ml: niveles terapéuticos>duración de respuesta/<niveles Anti INFLX
Niveles bajos y ATI (+): InmunogenicidadCambiar a: Adalimumab/Certolizumab
Niveles bajos y ATI (-): > metabolismo IFLX> dosis/< intervalosCambiar Anti TNF
Niveles altos y ATI (-): bajos títulos de ATI ?IFLX no controla la inflamación, TNF no es la causa
Yani H, Am J Gastroenterol 2011;106:685-98Afif W, Am J Gastroenterol 2010;105:1133-9
![Page 35: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/35.jpg)
Evaluación pérdida de respuesta aAdalimumab/Certolizumab
Yani H, Am J Gastroenterol 2011;106:685-98Afif W, Am J Gastroenterol 2010;105:1133-9
No hay pruebas de laboratorio DisponiblesEvaluación debe ser clínicaMejoría con la próxima dosis
>dosis/<intervaloNo mejoría
??
![Page 36: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/36.jpg)
Conclusiones
![Page 37: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/37.jpg)
Paradigmas actuales y futuros
Actuales
“Step Up”=Inmunomoduladores
MetasInducir remisiónMantener remisiónEvitar complicacionesMejorar calidad de vidaMejorar resultados QX
FuturoEnfoque agresivo más temprano
CombinaciónInduccion/mantenimiento
Uso más temprano inmunomodMetas adicionales
Modificar enfermedadCicatrización mucosaFarmacogenómicaIdentificar factoresPronósticos de respuesta
Hanauer 2010
![Page 38: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/38.jpg)
“Los avances médicos en el siglo 20 excedieron las
todas las expectativas” Schwarts RS. N Engl J Med 2003;348:1017-26
Ciencia básicaBiologia molecularIngeniería genéticaGenómica
+ CienciaClínica
Progresoinmenso=
Pacientes
![Page 39: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/41.jpg)
Danese S, Gut 2011;online noviembre 27
Enfermedad de Crohn
![Page 42: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/42.jpg)
Danese S, Gut 2011;online noviembre 27
Colitis ulcerativa
![Page 43: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/43.jpg)
EII Inmupatogenesis
Identificar una citoquina critica Diferente al TNF
![Page 44: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/44.jpg)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Respuesta inmunológica alterada contra
Antígenos bacterianosintraluminales en individuos genéticamente susceptibles
![Page 45: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hacía donde nos dirigimos?](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022071306/62cd01d9722eac26c1777213/html5/thumbnails/45.jpg)
EII: Terapia biológica en el mundo subdesarrollado
Rogler G, Gut 2012;61:706-12