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Enfermedad Diverticular
Dra. Florisa Hernández Gómez
Cirujano Coloproctologo
Dra. Florisa Hernández Gómez
Enfermedad Diverticular
• Divertículo colónico: se refiere a la herniación de la mucosa del colón a través de las capas musculares.
Dra. Florisa Hernández Gómez
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• Diverticulosis: se refiere a la presencia de divertículos.
• Diverticulitis: es el proceso inflamatorio que se desarrolla debido a la perforación de uno o más divertículos.
• Enf. Diverticular: cualquier signo o síntoma que aparece debido a la presencia de un divertículo.
Dra. Florisa Hernández Gómez
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• Más frecuente en la sociedad occidental.
• Epidemiológicamente se evidencia la deficiencia de la ingesta de fibra diaria.
• La incidencia es de 30% en personas de 50 años con predominio en masculinos. Alcanza 50% en personas de 70 años.
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• El curso de la enfermedad es generalmente benigno.
• Entre el 10-20% con divertículos desarrollan signos y síntomas.
• Aproximadamente 1% de los pacientes con divertículos requieren intervención quirúrgica.
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• La morfología de dos divertículos sugiere fuertemente la existencia de dos factores patogénicos:
1. Aumento de la presión intraluminal
2. Debilidad de la pared muscular del colón ( vasos).
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• El sitio más común de divertículos es el colon sigmoides (95%).
• En occidente predomina en colon izquierdo.• En oriente esta confinada a colon derecho
(5:1), con menor problema.• Los divertículos se desarrollan en el borde
mesentérico, entre las ténias mesentérica y antimesentérica.
Dra. Florisa Hernández Gómez
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• Existen divertículos que van de unos mm a cm. Hay divertículos gigantes de 4cm .
Existen dos tipos por sus caract. Histológicas:
I: pseudodivertículos (87%)
II: divertículos verdaderos (13%)
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• La mayoría cursan asintomaticos, ó pueden ser hallazgos de estudios radiograficos.
• El 20% de los individuos con divertículos desarrollan sintomatología.
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• DIVERTICULOSIS:
- dolor tipo cólico ocasionalmente ó continuo local. Hemiabdomen inf. Izq.
- Estreñimiento o diarrea
- Distensión abdominal
- flatulencia
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• DIVERTICULITIS AGUDA:- peridiverticulitis por ulc. de mucosa
divertic. que libera bact. Infect. Mesenterio.- La inflamación resulta de la perforación de
un divertículo. Existen 2 teorías responsables de la perforación:
1. Mat. Fecal obstruye orificio divertic. 2. Presión intracolónica mayor que la
presión de los vasos ( isquemia) y penetran bact.
Dra. Florisa Hernández Gómez
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• Se presenta entre 10-20% de los pacientes con diverticulosis.
• Dolor en cuad. Inf. Izq. (93-100%)
• Fiebre (57-100%)
• Escalosfríos
• Constipación
• Nauseas y Vomitos
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• Explor: resistencia voluntaria o rebote, en el 25% de palpa plastrón.
Al tacto : dolor en pared izq. de recto, ocasionalmente masa.
• Exam. Lab: leucocitosis a expensas de polimorfonuc (67-73%).
• En colon por enema, TAC, sigmo ó colonoscopia, se observ. Alterac. De la pared del colon.
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• Las complicaciones de la diverticulitis pueden incluir abscesos, peritonitis, formación de fístulas y obstrucción o estenosis, pero no hemorragia masiva.
• El absceso es la compliación más común de la diverticulitis.
• Un paciente con peritonitis se encuentra en estado grave; si es pururlenta la mortal. es de (6%), si es por mat. Fecal es de (38%).
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• Las fístulas se presentan en aproxim. 5% de los pacientes, debida a la perforación directa a otra vicera.
• La fístula colovesical representa en 50% de todas las fístulas por divertículos.
Est. Diagnosticos: cistoscopia (60%) y cistografia (45%).
• Otras fístulas pueden ser : sigmoidovaginal, Est. Diagnostico: vaginograma. Colocútanea, colo
entérica, ureterocólica, coloapendicular etc.
Dra. Florisa Hernández Gómez
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• La obstrucción y estenosis colonica puede ser por el espasmo y edema que acompañan a la diverticulitis.
• Aproxim. 10-25% de los pac. Hospital. Con diverticulitis presentan obstrucción intestinal. (presión extrinseca por abscesos, adherencias y fibrosis).
• La resección quirúrgica está indicada para resolver la obstrucc. Y excluir posibil CA.
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Enfermedad Diverticular• SANGRADO DIVERTICULAR:
- ocurre alrededor de 3% de pac. Con diverticulosis.
- La hemorragia ocurre por que los divetículos se localizan donde penetra la arteria colonica ( fondo del divertículo).
- No hay evidencia de inflamación por lo que se descarta la diverticulitis.
Dra. Florisa Hernández Gómez
Enfermedad Diverticular• El sangrado se presenta como
hematoquizia, de incio abrupto, y abundante.
• El tiempo promedio de duración de un episodio de sangrado por divertículos es de 3 dias, y cede espontaneamente.
• De 80% de los pacientes que cede el sangrado espontaneamente el 75% no tiene recurrencia y el 25% pueden tener sangrado de repetición. Sangrado persistente Angiografia selectiva.
• Pac. Con sangrado no controlado debe ser sometido a cirugía.
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• DX DIVERTICULOSIS:
- hallazgo incidental colonoscopia o c. x enema
- Dx diferencial: sx intestino irritable y cáncer colorectal.
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Enfermedad Diverticular• DX DIVERTICULITIS:• Hallazgos clínicos.• Placa sple abdomen• Colon por enema• USG• TAC: detecc. divertic.,
inflamac. pericólica (98%), abscesos, tray. fístulosos, engrosam. pared colon.
• Dx diferenc: Ca colon, crohn, masa anexial, abc.pélvico,etc.
Dra. Florisa Hernández Gómez
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• TTO DIVERTICULOSIS:
- dieta alta en fibra (20-30 gr) diarios.
- Evitar el sedentarismo
- Antiespasmódicos
- Antibióticos: rifampicina 400mg c/12 x 7d.
Otros: bacitracina, neomicina.
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• TTO DIVERTICULITIS:
- Cuadros leves: pueden ser ambulatorios, dieta alta fibra, antibiot: ciprofloxacino o metronidazol
- Cuadros severos: hospital, ayuno, sol, antibiot, SNG, la mayoria mejora en 48-72 hr.
meperidina como analgesico dismin. La presión intracolónica. Los est. Invasivos deben diferirse 4-6 semanas.
Dra. Florisa Hernández Gómez
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• Un est. Reciente muestra que tto médico es efectivo en 85%, con mortal. de 1.3% y recurrencia de 2%.
• Se ha recomendado tto Quirúrgico en pac. Que han present. 2 episodios agudos de diverticulitis resueltos con manejo conservador.
Dra. Florisa Hernández Gómez
Enfermedad Diverticular• La enf. Divertic. por su frec. en la poblac. Es un
problema QUIRÚRGICO común.• HINCHEY escala basada gdo perforación: I: divertic. asoc. absceso pericólicoIIa: divertic. asoc. absc.distantes(retrop o pelv) de facil drenaje percutáneoIIb: absc. complejos con o sin fístulaIII: divertic. asoc. Peritonitis purulentaIV: divertic. asoc. Peritonitis fecal.
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• Tto D. complicada por absceso o flegmon:
Depende de la magnitud y localizanción del mismo, sellada por alguna estructura.
El flegmon se resuelve con tto médico en el 75% y 23% quirúrgicamente.
El absceso pericólico pequeño con tto conservador, pero en su mayoria son drenados percutáneamente con USG o quirúrgico. Con mortal. de 12%.
Dra. Florisa Hernández Gómez
Enfermedad Diverticular• Tto D. complicada por perforación libre: Dependiente de la fuga habrá peritonitis purulenta o
fecal. En ambos casos puede haber choque séptico, con alta mortal. hasta 48%, en relac. a gdo de contaminación, sepsis y tiempo transcurrido.
Los objet. de la cirugía evacuación y lavado y la solución de la lesión colónica.
Drenaje c/s cierre de lesión una mortal. de 28%. Drenaje más resección y colostomia mortal. de 12%.
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• Tto D. Complicada por fístula:
La más frec. La fístula colovesical en masculinos(+50%) y en mujeres la fístula colovaginal.
El tratamiento es quirúrgico y orientado a la resección del segmento de colon enfermo y reparación del órgano contiguo.
Dra. Florisa Hernández Gómez
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• Tto D. complicada por obstrucción: Se presenta 10% de instalación lenta y
consecuencia de varios episodios de diverticulitis, ó rapida por la presencia del flegmón.
Si la obstrucc. es total y dependiendo del edo del paciente es probable solo una colostomia proximal. En ocasiones lavado mecanico y resección y anastomosis.
Dra. Florisa Hernández Gómez
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• Tto quirúrgico sobre la base de la clasificación de Hinchey:
I: Tto conservador , punción percutánea, despues colectomía sigmoidea con anastomosis primaria.
II: Drenaje percutáneo , si es posible resección sigmoidea . Puede hacerse explor. Laparoscópica.
Dra. Florisa Hernández Gómez
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III: No hay consenso con el método.
Solo como objetivo prioritario lavado de cavidad, drenaje, resección del segmento.
Puede intentarse anastomosis primaria con o sin colostomía proximal. (elev. Riesgo qx).
IV: Lavado, drenaje, resección y colostomía . No se recomienda la anastomosis.
Operación tipo Hartmann.
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CONCLUSION
PREGUNTAS
¡ MUCHAS GRACIAS !