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Javier Humberto Riveros Vega
Fellow Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia
ENFERMEDAD DE CROHN
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INTRODUCCIÓN• Inflamación focal, asimétrica y transmural del Tracto
gastrointestinal
• Dolor abdominal, diarrea, síntomas sistémicos
• Etiología incierta
• Curso impredecible
• Tratamiento varia de acuerdo a la severidad
• Curso crónico, caracterizado por recaídas frecuentes
• Progresión a complicaciones locales o sistémicas
Curr Gastroenterol Rep (2011) 13:465–474
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EPIDEMIOLOGÍA• Aumento del diagnóstico temprano
• Incidencia varia de acuerdo a la región
• Estudio Danes 1997 aumento de incidencia para hombres de 3,3 X 100.000 en 80s a 4,1 en los 90s. Para mujeres 4,6 a 6,2
• Tasa de incidencia pico entre los 15 – 29 años
• Finlandia (2000 – 2007) incidencia de 9,2 X 100.000
World J Gastroenterol 2012 April 21; 18(15): 1723-1731
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• Prevalencia en Europa varia de menos de 10 a 150 X 100.000
• Corea del Sur prevalencia de 11,2 X 100.000
• Estudio prospectivo Dinamarca 54% muejeres con edad media de 31 años
• IBSEN (Noruega) predomino de mujeres radio 0,95, edad media 30 años
• Tabaquismo aumenta el riesgo
EPIDEMIOLOGÍA
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• Revisión sistemática 2009 apendicetomía: RR 6,69% IC 5,42 – 8,25
• Incremento del riesgo con apendicetomía 1- 4 años
• Estudio de 1996 incidencia mayor en el norte de Europa y USA
• Tasas de incidencia 80% mas altas
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EPIDEMIOLOGÍA
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• Brasil, Puerto Rico, Argentina incidencia de 1,2 a 4 X 100.000
• Protección hispana
• Baja incidencia de la mutación del gen NOD2 en la población hispana comparada con blancos: 4,4 vs 9,1
• Factor de higiene
EPIDEMIOLOGÍA
Vargas RD. Epidemiology of inflammatory bowel disease (IBD): Why are there differences between North America and Latin America? Rev Col Gastroenterol 2010; 25: 103-104
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Factores de riesgo de recaída y cirugía:
• Edad < 40 años a diagnóstico
• Localización en el íleon terminal con enfermedad estenosante o penetrante
• Enfermedad perianal
• Requerimiento inicial de esteroides en la primera recaída
• PCR
EPIDEMIOLOGÍA
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Manifestaciones extraintestinales:
• 25 – 45% de pacientes
• CEP más seria
• 60 – 70% hobres
• Artritis periférica 14%
• Espondilitis anquilosante 6%
• Artritis psoriasica 1%
• Fractura de cadera IRR 1,59 IC 1,27 – 2.00
EPIDEMIOLOGÍA
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• Metanálisis 2007 mortalidad 50%• 2010 SMR 1,39 IC 1,30 – 1,50
EPIDEMIOLOGÍA
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GENÉTICA• Estudio alemán 35% en gemelos monocigotos, 3% en dicigotos
• 70% de los monocigotos el primogénito presento la enfermedad
• Mayor prevalencia en judíos askenazi
• 71 locus de susceptibilidad a enfermedad de Crohn
• Cromosoma 17
• Mayor susceptibilidad genética a las manifestaciones extraintestinales
• Factores epigenéticos y ambientales
• ERGM1 autofagia
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FACTORES AMBIENTALES• Industrialización
• Tabaco
• Mycobacterias
• Asociación con infección por virus, Listeria y Yersinia
• Apendicetomía
Lancet 2012; 380: 1590–1605
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MICROFLORA
Lancet 2012; 380: 1590–1605
Bacterioides
Firmicutes
Actinobacterias
Proteobacterias
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BARRERA INTESTINAL• Disminución de la expresión del gen MUC1, MUC19
• Alteración de las uniones estrechas entre células epiteliales
• Incremento en la permeabilidad a antígenos
• Miosina quinasa de cadena ligera
• Células T activadas
• Interferon gamma, TNF alfa
• Mutación NOD2
• Disfunción de células de Panet
• Autofagia
Lancet 2012; 380: 1590–1605
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INMUNIDAD INNATA Y AUTOFAGIA• Receptores de reconocimiento de patrón
• TLR, NOD2, NLR
• Células dendríticas
• Incremento en la expresión de TLR 2 y 4
• Respuesta exagerada a lipopolisacaridos
• Disminución de la tolerancia inmunológica
• Deterioro de la autofagia
Lancet 2012; 380: 1590–1605
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INMUNIDAD ADAPTATIVA Y MIGRACIÓN LEUCOCITARIA
• Disbalance en las células T efectoras
• Predominio de respuesta Th1 o Th17
• Interferon gamma, TFN alfa, IL 17 y 22
• Migración de leucocitos es mediada por selectinas, integrinas
• ICAM – 1, MAdCAM - 1
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Lancet 2012; 380: 1590–1605
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DEFINICIONES
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• Términos usados con frecuencia• Pueden representar decisiones
clínicas
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JAMA, May 22/29, 2013—Vol 309, No. 20
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Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
Remisión CDAI < 150 después de 12 meses
de terapia
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RECAÍDA• Parámetros de laboratorio, imágenes y endoscopia
• CDAI > 150 con un incremento mayor a 100 puntos sobre el previo
• Temprana < 3 meses
Patrón de recaída:• Infrecuente < 1/año• Frecuente 2/año
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ESTEROIDESEnfermedad refractaria: enfermedad activa a pesar de venir en tto con prednisolona 0,75 mg/Kg por más de
4 semanas
Enfermedad dependiente de esteroides: • No puede reducir prednisolona 10 mg/día o
budesonida 3 mg/día luego de 3 meses sin recurrencia de la enfermedad• Recaída a los 3 meses de parar esteroides
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RECURRENCIAMorfológica: aparición de lesiones luego de resección endoscópica completa
Endoscópica por criterios de Rutgeerts• 0: no lesiones• 1: menos de 5 lesiones aftosas• 2: 5 o más lesiones con mucosa normal entre las lesiones p
confinadas a la anastomosis íleo – colónica (<1 cm)• 3: ileitis difusa• 4: ileitis difusa con ulceras grandes u nódulos
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Recurrencia clínica: aparición de síntomas luego de resección macroscópica
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EXTENSIÓN
Localizada: afecta < 30 cm de extensión
Extensa: afecta > 100 cm en cualquier localización
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Diarrea crónica (> 6 semanas)• Dolor abdominal 70%• Pérdida de peso 60%• Sangre y moco en las heces 40 a 50%• Anemia no explicada
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HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO• Inicio de los síntomas
• Viajes recientes
• Medicamentos (AINES, antibióticos)
• Historia de apendicectomía
• Historia familiar o de tabaquismo
• Sintomas extraintestinales
• Inspección perineal y oral
• Tacto rectal
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American Family Physician Volume 84, Number 12 December 15, 2011
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
American Family Physician Volume 84, Number 12 December 15, 2011
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JAMA, May 22/29, 2013—Vol 309, No. 20
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LABORATORIOS INICIALES• Hemograma: anemia, trombocitosis
• PCR- VSG elevados
• Calprotectina fecal VPP 85 – 90% para distinguir EII vs SII
• ASCA, p ANCA
• Anti ompC Y CBir1
• Toxina para C difficilie
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American Family Physician Volume 84, Number 12 December 15, 2011
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PROCEDIMIENTOS PARA ESTABLECER EL DX
• Primera línea: colonoscopia con toma de múltiples biopsias
• Ileoscópia
• Compromiso segmentario, lesiones anales, mucosa en empedrado
• Criterio de severidad: ulceras profundas, erosión de la capa muscular
• Riesgo de perforación en enfermedad severa
• Radiografía abdominal
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ACTIVIDAD ENDOSCOPICA
World J Gastroenterol 2012 March 7; 18(9): 872-881
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ACTIVIDAD ENDOSCOPICA• Pacientes con lesiones severas necesitan mas
reseccion colonica
• RR 5,43 IC 2,64 – 11,8
• Sub estudio ACCENT : pacientes tratados con infliximab 68% respuesta endoscópica
• Score de Rutggeerts de recaida
Abdom Imaging (2012) 37:927–932
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Abdom Imaging (2012) 37:927–932
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PROCEDIMIENTOS PARA ESTABLECER EL DX
• Radiografía de abdomen: evaluación inicial
• Dilatación colónica
• Cálculos calcificados
• Sacroileítis
• Masa en fosa iliaca derecha
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PROCEDIMIENTOS PARA ESTABLECER LA EXTENSIÓN
• Afectación del íleon fuera del alcance del endoscopio
• Intestino delgado proximal 10%
• Al dx 15,5% tienen lesiones penetrantes
• TAC y RM
• Adelgazamiento de la pared, incremento del contraste
• Complicaciones extramurales
• Requiere enteroclisis para contraste intraluminal
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World J Gastroenterol 2012 March 7; 18(9): 872-881
![Page 42: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/42.jpg)
JAMA, May 22/29, 2013—Vol 309, No. 20
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• Ecografía abdominal
• Enfermedad limitada al íleon
• Contraste y el doppler incrementan la sensibilidad y especificidad
• Variabilidad interobservador
• Dificultad para visualizar segmentos profundos
• Sensibilidad de 85% especificidad 91%
PROCEDIMIENTOS PARA ESTABLECER LA EXTENSIÓN
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27Abdom Imaging (2012) 37:927–932
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American Family Physician Volume 84, Number 12 December 15, 2011
![Page 45: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/45.jpg)
• Gammagrafía con leucocitos marcados
• Segura, no invasiva
• Evalúa la extensión y la actividad
• Cápsula endoscópica: alta sensibilidad
• Lesiones pequeñas y superficiales
• Enteroscopia de doble balón
PROCEDIMIENTOS PARA ESTABLECER LA EXTENSIÓN
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27Abdom Imaging (2012) 37:927–932
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CÁPSULA ENDOSCÓCPICA
• Sensible para detectar anomalías de la mucosa en el intestino delgado
• Contraindicada en obstrucción intestinal
• Estenosis o fístulas
• Marcapasos u otros dispositivos electro – médicos
• Desordenes de la deglución
• Examen normal alto VPN
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American Family Physician Volume 84, Number 12 December 15, 2011
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• Ileocolonoscópia
• RM y TAC
• Enteroclisis es superior para demostrar estenosis de bajo grado
• US dilatación pre estenótica
PROCEDIMIENTOS PARA ESTABLECER ESTENOSIS
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EVDA• Biopsias gástricas
pueden ser útiles en pacientes con colitis inespecífica
• Gastritis activa focal en presencia de ulceración
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CRITERIOS HISTOLÓGICOS
• Biopsias de áreas comprometidas y no comprometidas
• Post quirúrgico biopsias del neo íleon terminal
• Tomar biopsias de 5 sitios diferentes• Dos muestras por cada sitio
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CRITERIOS HISTOLÓGICOS
• Acompañar las bx con información clínica• Fijadas con formol• Secciones múltiples de cada
muestra examinada
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CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS• A través de la lamina propia
• Incremento anormal de la celularidad con intensidad variable
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CARÁCTERÍSTICAS MICROSCOPIAS• Irregularidad criptica en mas del 10%
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• Granulomas no caseificantes
• Colección de histiocitos
CARÁCTERÍSTICAS MICROSCOPIAS
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Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
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• Toma entre 6 a 10 muestras
• Diferentes sitios del colon
• Intervalos de 10 cm
• Requieren 33 biopsias para tener un 90% de precisión
• Cromoendoscopia
DISPLASIA Y NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
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CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD
• Clasificación de Montréal• CDAI• Respuesta a la terapia
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
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CLASIFICACIÓN DE MONTRÉAL
• Revisión de 2005 de la clasificación de Vienna• Localización• Comportamiento
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
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Lancet 2012; 380: 1590–1605
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CLASIFICACIÓN POR PCR Y MARCADORES FECALES
• Niveles de PCR• Calciprotectina• Lactoferrina• VPP 90% para enfermedad endoscópica
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
![Page 61: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/61.jpg)
MANEJO MÉDICO DE LA ENFERMEDAD
ACTIVA
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ENFERMEDAD ILEOCECAL CON ACTIVIDAD LEVE
• IBSEN: 843 pacientes 1990 – 1994 un cuarto con inmunomoduladores
• 4% con anti TNF
• Minnesota 43% tratados con esteroides
• Budesonida 9 mg día
• RR 1,96 IC 1,19 – 3,23
• Menos efectos adversos comparada con prednisolona
• RR 0,64 IC 0,54 – 0,76
• Es menos efectiva para inducir la remisión en paciente con enfermedad severa
• Mesalazina no tiene utilidad
• No se recomiendan antibioticos
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
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ENFERMEDAD ILEOCECAL CON ACTIVIDAD MODERADA
• Cochrane: esteroides fueron más efectivos que el placebo RR 1,99 IC 1,51 – 2,64
• Prednisolona es mas barata pero con más efectos adversos
• Reducción rápida de la dosis se asocia con recaída temprana
• Introducción temprana de anti TNF
• Refractarios a esteroides, dependientes a esteroides
• Más efectivo el tto ifliximab + azatioprina
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
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ENFERMEDAD ILEOCECAL CON ACTIVIDAD SEVERA
• Prednisolona o hidrocortisona endovenosa• Infliximab y adalimumab recude la
cirugía y hospitalización• Combinar terapia con azatioprina
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
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ENFERMEDAD COLÓNICA
• Esteroides sistémicos en especial la prednisolona
• Inmunosupresores en recaída• Anti TNF• Sulfasalazina
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
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ENFERMEDAD EXTENSA DEL INTESTINO DELGADO
• Extensión mayor a 100 cm
• Tratamiento con esteroides
• Introducción temprana de inmunosupresores
• Paciente con pobre pronostico introducción temprana de anti TNF
• CHARM trial: adalimumab tasa de remisión del 60% < 2 años
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
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ENFERMEDAD ESOFÁGICA Y GASTRODUODENAL
• Inhibidor de bomba de protones• Terapia convencional• Esteroides e inmunosupresores• En casos severos anti TNF
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
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PREDICTORES DE INTRODUCCIÓN TEMPRANA DE TERAPIA BIOLÓGICA
• Tabaquismo
• Pacientes jóvenes (<40 años) con enfermedad extensa del intestino delgado
• Terapia con esteroides (mas de 2 ciclos)
• Enfermedad perianal
• Forma estenosante
• Pérdida de mas de 5 Kg antes del diagnóstico
• Recaída temprana
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
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ENFERMEDAD REFRACTARIA A LOS ESTEROIDES
• Excluir otras causas de síntomas persistentes• Inicio de terapia biológica• Cirugía
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
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AMINOSALICILATOS• Sulfasalazina 3 – 6 g /día es útil para la enfermedad
colónica solamente
• Metaanálisis de 3 estudios mesalazina 4 g día por 16 semanas
• Reducción del CDAI de 63 puntos vs 45 del placebo
• No pueden ser considerados más efectivos que el placebo
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
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ANTIBIÓTICOS• Metronidazol no es mejor que placebo en inducir
remisión
• Ciprofloxacina tiene eficacia similar a mesalazina
• Complicaciones infecciosas
• Terapia antimicobacteriana no puede ser recomendada
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
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CORTICOSTEROIDES
Am J Gastroenterol 2011; 106:590–599
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Am J Gastroenterol 2011; 106:590–599
![Page 74: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/74.jpg)
Am J Gastroenterol 2011; 106:590–599
![Page 75: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/75.jpg)
Glucocorticoides estándar vs placebo en inducir remisión en enfermedad activa
RR falla para inducir la remisión 0,46 IC 0,17 – 1,28NNT 3
Budesonida vs placebo en inducir remisión en enfermedad activa
RR falla para inducir remisión 0,73 IC 0,63 – 0,84NNT 5
Glucorticoides estándar vs budesonida en inducir remisiónDiferencia significativa a favor de los glucocorticoides
RR falla para inducir remisión 0,82 IC 0,68 – 0,98Más efectos adversos en el grupo de glucocorticoides
Am J Gastroenterol 2011; 106:590–599
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Am J Gastroenterol 2011; 106:590–599
![Page 77: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/77.jpg)
Eficacia de budesonida vs placebo en prevenir la recaída de la enfermedad quiescente
RR 0,93 IC 0,83 – 1,04Incluir metaanálisis
RR 0,88 IC 0,78 – 1.00NNT 11
6 mg vs 3 mg RR 0,91 IC 0,71 – 1,15
Am J Gastroenterol 2011; 106:590–599
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Am J Gastroenterol 2011; 106:590–599
![Page 79: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/79.jpg)
TERAPIA BIOLÓGICA
Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
![Page 80: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/80.jpg)
Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
![Page 81: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/81.jpg)
Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
Eficacia de anti TNF vs placebo en inducir remisiónRR para falla de tratamiento 0,87 IC 0,80 – 0,94
NNT 8SONIC: poco impacto RR 0,89 IC 0,83 – 0,96
Infliximab NNT 4Adalimumab NNT 7
Anticuerpos anti alfa 4 integrina vs placebo en remisiónNatalizumab RR 0,88 IC 0,83 – 0,94
NNT 11
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Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
![Page 83: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/83.jpg)
Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
![Page 84: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/84.jpg)
Efectos adversos con terapia biológica vs placeboRR 0,99 IC 0,90 – 1,08
Natalizumab cefalea RR 1,23 IC 1,03 – 1,47Infecciones RR 1,12 IC 0,97 – 1,30
NNH 17
Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
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Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
![Page 86: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/86.jpg)
Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
![Page 87: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/87.jpg)
Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
Eficacia de anti TNF vs placebo en prevenir recaídaRR 0,71 IC 0,65 – 0,76
NNT 4Infliximab y certolizumab superiores a placebo
Eficacia de anti alfa 4 integrina vs placebo en prevenir recaída
NatalizumabRR 0,71 IC 0,61 – 0,84
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Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
![Page 89: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/89.jpg)
Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
Eficacia y seguridad de terapia biológica vs placebo en curar enfermedad fistulizante
Anti TNF RR 0,88 IC 0,73 – 1,05Infliximab RR 0,62 IC 0,48 – 0,81
Eficacia de terapia biológica vs placebo en prevenir recaída de enfermedad fistulizante
ACCENT II: InfliximabRR 0,81 IC 0,68 – 0,96
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Am J Gastroenterol 2011; 106:644–659
![Page 91: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/91.jpg)
TIOPURINAS• Azatioprina 1,5 – 2,5 mg/kg/dia
• Inicio de acción lento
• Inhibe la síntesis de ribonucleótidos
• Modula la apoptosis de las células T
• Cochrane OR 2,36 IC 1,57 – 3,53
• NNT 5
• NNH 14
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
![Page 92: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/92.jpg)
METOTREXATE• Metotrexate 25 mg/semanal
• Oral, SC o IM
• Inhibe la dihidrofolato reductasa
• Efectos anti inflamatorios
• Inhibe la síntesis de citoquinas y eicosanoides
• Pacientes con intolerancia a las tiopurinas o anti TNF
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
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TERAPIA NUTRICIONAL• No hay estudios controlados con placebo
• Dietas elementales y poliméricas son menos efectivas que los esteroides
• Cochrane comparo terapia enteral vs esteroides
• Esteroides más efectivos OR 0,3 IC 0,17 – 0,52
• NNT 4
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
![Page 94: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/94.jpg)
DURACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL TRATAMIENTO
• Recaída a los 1, 3 y 5 años• 14%, 53% y 63%• Azatioprina mejora la calidad de vida y la
expectativa de vida • 4 años
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
![Page 95: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/95.jpg)
ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3
• Ácido eicosapentanoico EPA
• Ácido decosahexanoico DHA
• Reducción de LT B4
• No hay evidencia significativa
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
![Page 96: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/96.jpg)
PROBIÓTICOS• No hay evidencia significativa
• Respuesta en roedores
• No se puede recomendar de forma rutinaria
• Requieren más estudios
J Clin Gastroenterol Volume 45, Supp. 3, November/December 2011
![Page 97: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/97.jpg)
CIRUGÍAEnfermedad ileal o ileocecal
Síntomas obstructivos, después de tratamiento médico
Absceso concomitanteTratamiento antibiótico
Drenaje
Plastia de estenosisEs una alternativa a la resección yeyuno – ileal
Estenosis < 10 cm
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–62
![Page 98: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/98.jpg)
RECURRENCIA POST OPERATORIA
• El 80% de pacientes requieren cirugía en algún momento
• No es curativa
• Recurrencia POP 65 – 92% a los 12 meses
• 80 – 100% a los 3 años
• Sin tratamiento médico 20 – 25% / año
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
![Page 99: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/99.jpg)
PREDICTORES DE RECURRENCIA POP
• Tabaquismo
• Cirugía intestinal previa
• Enfermedad penetrante
• Localización perianal
• Resección de segmento intestinal grande
• Ausencia de tratamiento profiláctico
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
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DIAGNÓSTICO DE RECURRENCIA POP
• Reactantes de fase aguda• CDAI no ha sido validado para enfermedad
POP S 30% E 89%• Lactoferrina y calprotectina• Ileocolonoscópia al primer año de la cirugía
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
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PROFILAXIS MÉDICA
• Tiopurinas son mas efectivas que 5 ASA• Más efectivos que antibióticos imidazoles• Duración de 2 años• Iniciar 2 semanas antes
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
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MANEJO DE ENFERMEDAD FISTULIZANTE
• Localizar el origen y la anatomía de la fístula
• Evaluar el asa intestinal de la que se origina
• Determinar que órganos están afectados• Evaluar el estado nutricional del paciente
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
![Page 103: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/103.jpg)
DIAGNÓSTICO DE FÍSTULA PERIANAL
• RM pélvica• Examen directo bajo anestesia• Ultrasonografía anorectal• rectosigmoidoscopia
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
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TRATAMIENTO FÍSTULAS SIMPLES
• Absceso drenaje quirúrgico• Sedal• Metronidazol 750 – 1500 mg/día• Ciprofloxacina 1000 mg/día• Azatioprina• Tercera opción infliximab
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
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TRATAMIENTO FÍSTULAS COMPLEJAS
• Tratamiento para la fístula simple• Antibióticos terapia de primera línea• Acompañados por terapia quirúrgica y AZA• Anti TNF
Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
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GESTACIÓN• No afecta la fertilidad
• Sulfasalazina causa infertilidad
• El riesgo de recaída es el mismo que en no gestantes
• La terapia médica excepto el metotrexate debe continuar
• El beneficio sobrepasa el riesgo
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MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES
Lancet 2012; 380: 1590–1605
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• 35% de pacientes
• Reportes retrospectivos y de archivos de pacientes
• Relacionan con la actividad de la enfermedad
• Otras tienen curso independiente
MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES
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![Page 109: Enfermedad de Crohn](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013011/55829bcad8b42a94688b4acf/html5/thumbnails/109.jpg)
Artropatía
Periférica
Tipo 1 Tipo 2
Axial
Sacroileitis Espondilitis
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ARTROPATÍA PERIFÉRICA
Tipo 1 Es relacionada con la actividad de la enfermedad intestinal
PauciarticularAfecta grandes articulaciones
Aguda, autolimitada y asimétrica4 – 17% de pacientes
Tipo IIPoliarticular
Afecta articulaciones pequeñasIndependiente de la actividad de la enfermedad
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ARTROPATÍA AXIAL• Sacroileitis y espondilitis
• Dolor dorsal inflamatorio
• Sacroileitis 25 – 50%
Espondilitis anquilosante (criterios de Roma)Dolor dorsal inflamatorio
Rigidez matutinaFlexión lumbar limitada
Reducción de la expansión del tóraxEspina de bambú
HLA B27 25 – 75%Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63–101
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TRATAMIENTO• Artritis periférica: AINES
• Sulfasalazina
• Anti TNF espondilitis anquilosante
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ENFERMEDAD OSEA METABÓLICA
• 20 – 50% de pacientes con enfermedad de Crohn
• T score < 2,5 en mayores de 50 años
• Z score < 2,0 en menores de 50 años
• Calcio 500 – 100 mg/día
• Vitamina D 800 – 1000 UI/día
• Bifosfonatos
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Manifestaciones cutáneas
Eritema nodoso Pioderma gangrenoso
Síndrome de Sweet
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ERITEMA NODOSO• Nódulos subcutáneos
• 1 – 5 cm de diametro
• Color rojo o violeta
• Afecta las superficies extensoras
• Actividad de la enfermedad
• Prevalencia 4,7 a 7,5%
• Casos resistentes AZA y / o infliximab
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PIODERMA GANGRENOSO• Lesiones son precedidas por trauma
• Todo el cuerpo incluyendo genitales
• Necrosis de la dermis
• Ulceraciones profundas con material purulento
• 0,6 a 2,1% de pacientes
• Es paralelo a la actividad de la enfermedad
• Corticosteroides primera línea
• infliximab
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SÍNDROME DE SWEET
• Pápulas o nódulos
• Edema y friabilidad
• Miembros superiores, cara y cuello
• Dermatosis neutrofílica aguda
• Predomino en mujeres
• Corticosteroides sistémicos
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MANIFESTACIONES OCULARES
• Epiescleritis• Uveítis• Tratamiento con esteroides tópicos• Terapia inmunomoduladora en casos
resistentes
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ENFERMEDAD HEPATOBILIAR
• Pruebas hepáticas anormales• Colangitis esclerosante primaria• Colelitiasis• Cirrosis• Hepatotoxicidad por medicamentos
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
• Profilaxis antiembolica en hospitalizados
• Prevalencia entre 1,2 y 6,7%
• Riesgo 3,5 veces mayor que la población general
• Tratamiento con antagonistas de la vitamina K
• Profilaxis con HBPM, HNF, fondaparinux
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