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ENFERMEDAD CORONARIA ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLEESTABLE
SE JUSTIFICA SU SE JUSTIFICA SU INTERVENCIÓN ??INTERVENCIÓN ??
Luis Felipe Ramos HurtadoResidente Cardiología
UPB-CCSM
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GENERALIDADESGENERALIDADES
EAC problema de salud pública mayor Incidencia de angina es 213 por 100.000
habitantes > 30 años en EEUU 6.200.000 norteamericanos tienen dolor
anginoso 50% presentan angina estable crónica Subestimación de magnitud del problema 30 pacientes con episodios de angina
estable por cada paciente con IM que se hospitaliza en EEUU
Mayo Clin Proc 1986; 61:896-900.
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GENERALIDADESGENERALIDADES Principal causa de mortalidad en EEUU 30% de pacientes con IM nunca vuelven a sus
trabajos 15 a 20% califican estado de salud como pobre 1’100.000 infartos/año en dicho país 50% sobreviven hasta la hospitalización 16’500.000 solamente en los Estados Unidos Costo anual de más de 15 billones de dólares
J Am Coll Cardiol 1996; 27:1119-27J Am Coll Cardiol 1996; 27:1119-27
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Terapia Médica Vs. Revascularización
Percutánea Intervenciones percutáneas: estrategia
común Entre 1987 y 1997 incremento del 190% en
EEUU 440.000 procedimientos en 1997 Cuestionamientos acerca de utilización
idónea en estos pacientes Pocos estudios han comparado ACTP contra
Tto médico
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ACMEACME
N Engl J med 1992 326:10-16N Engl J med 1992 326:10-16
Angioplasty Compared to Medicine TrialAngioplasty Compared to Medicine Trial 212 sexo masculino con angina estable
crónica Obstrucción > 70% de una arteria epicárdica Isquemia demostrada Grupo de intervención se realizó ACTP Puntos finales: cambio en la tolerancia al
ejercicio durante PE, frecuencia de ataques de angina y uso de nitroglicerina.
Seguimiento a 6 meses
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ACME
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
Tto Médico
ACTP
DURACION DEL EJERCICIO
0.5 min.
2.2 min.
P < 0.0001
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ACME
0
10
20
30
40
50
60
70
ACTP
Tto Médico
ESTADO LIBRE DE ANGINA
46%
64% P < 0.01
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ACMEACME
Grupo ACTP menos medicación antianginosa Mayor necesidad de Bypass de emergencia y/o
IAM en el grupo de intervencionismo Estudio no diseñado para evaluar sobrevida A 3 años beneficios persistían a favor de ACTP Resultados a 5 años : no beneficio de ACTP Vs.
tratamiento médico
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MASS The Medicine, Angioplasty or Surgery
Study 3 estrategias (médico, ACTP y cirugía) aleatoria Angina estable crónica y obstrucción del 80% o
más de ADA antes de D1 214 pacientes (82% hombres) Edad promedio de 57 años Único centro Desenlace primario punto final combinado de:
• Muerte cardiaca, IM o angina refractaria que requiriese revascularización
3 años de seguimiento
J Am Coll Cardiol 1995, 26: 1600-1605J Am Coll Cardiol 1995, 26: 1600-1605
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MASS
0
5
10
15
20
25
Tto Médico
Cirugía
ACTP
Muerte, IM, Angina Refractaria
3%
17%
24%
P = 0.006 P = 0.0002
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MASS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tto Médico
Cirugía
ACTP32%
98%82%
ESTADO LIBRE DE ANGINA
P < 0.01
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MASS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tto Médico
Cirugía
ACTP
PACIENTES SIN ANGINA PRUEBA DE ESFUERZO
94%79%
34%
P < 0.01
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MASS
No diferencias en mortalidad Grupo de ACTP menor severidad de
angina vs. tratamiento médico A 5 años es mejor el Bypass
J Am Coll Cardiol 1995, 26: 1600-1605J Am Coll Cardiol 1995, 26: 1600-1605
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ACIPACIP Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot Study Manejo médico vs. ACTP o cirugía 558 pacientes con EAC (angiografía) 25% enfermedad de 1 vaso, 35% 2 vasos y 40% 3
vasos 1 episodio de isquemia sintomática Asignaban en forma aleatoria:
• Terapia farmacológica guiada por la angina del paciente
• Terapia farmacológica guiada por la angina del paciente y supresión de evidencia en EKG de isquemia
• Revascularización con ACTP (102) o bypass
Circulation 1997, 95: 2037-2043Circulation 1997, 95: 2037-2043
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MORTALIDAD
P < 0.005
P = 0.05P = 0.34
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MUERTE / IM
P < 0.01
P = 0.12
P < 0.30
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MUERTE / IM / HOSPITALIZACIÓN
P < 0.05
P = 0.48
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ACIPACIP Conclusiones
• Mejor tolerancia al ejercicio• Menor angina• Menor hospitalización• Menor mortalidad
Circulation 1997, 95: 2037-2043Circulation 1997, 95: 2037-2043
Limitaciones• Bajo poder estadístico• Pacientes de bajo riesgo• Mayor impacto en mortalidad x Qx• No uso de estatinas
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RITA - 2RITA - 2
Randomized Intervention Treatment of Angina
Julio 1992 a Mayo 1996 1018 pacientes (ACTP = 504 ó Médico = 514 ) Punto final combinado de mortalidad por todas las
causas e IM no fatal Seguimiento promedio de 2.7 años
Lancet 1997; 350: 461 - 468Lancet 1997; 350: 461 - 468
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P: 0.32
P: 0.02
RR: 1.92 (1.08-3.41)
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PTCA
Medical
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P:0.15
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RITA - 2RITA - 2
Población de bajo riesgo ACTP no disminuye riesgo de muerte o IAM Mayor riesgo de IAM
ACTP• Mejora angina y disnea• Disminuye requerimiento de anti anginosos• Mejora tolerancia al ejercicio• Mayor mortalidad e IAM
Evidence-based Cardiovascular Medicine (2004) 8, 38–39Evidence-based Cardiovascular Medicine (2004) 8, 38–39
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AVERTAVERT Atorvastatin Versus Revascularization
Treatment Atorvastatina 80 mg/d Julio 1995 Diciembre 1996 341 con EAC de bajo riesgo 99% pacientes angina Canadá 0 a II Punto final combinado agrupaba todos eventos
isquémicos subsecuentes:• Mortalidad cardiaca• RCP después de paro cardiaco• IM no fatal• ACV• Revascularización arterial coronaria • Empeoramiento de la angina que llevase a hospitalización
Seguimiento medio de 18 meses
N Engl J Med 1999, 341: 70-76N Engl J Med 1999, 341: 70-76
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P: 0.048
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AVERTAVERT Conclusiones
Mayores eventos isquémicos en el grupo de ACTP Mejoría de angina en el grupo de ACTP No diferencias en mortalidad
N Engl J Med 1999, 341: 70-76N Engl J Med 1999, 341: 70-76
Limitaciones Población de bajo riesgo Se analizaron las ACTP repetidas
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BMJ BMJ 2000;321:73–72000;321:73–7
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META-ANALISISMETA-ANALISIS
BMJ 2000; 321 : 73-77BMJ 2000; 321 : 73-77
Búsqueda adecuada Enero 1979 hasta diciembre 1998 875 referencias Inclusión:
• Aleatorizados• No eventos agudos en última
semana Puntos finales
• Angina, IAM no fatal, muerte• Necesidad de revascularización
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META-ANALISISMETA-ANALISIS Datos de 6 estudios aleatorizados, controlados 953 pacientes de ACTP y 951 a terapia médica Gran heterogeneidad Conclusión
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Circulation. 2005;111:2906-2912Circulation. 2005;111:2906-2912
META-ANALISISMETA-ANALISIS
Búsqueda mas o menos adecuada Hasta 2004 11 estudios (2950/1476 PCI) Inclusión:
• Aleatorizados• No eventos agudos en última semana
Puntos finales• Muerte, muerte cardiaca o IAM, IAM no fatal, CABG• Necesidad de ACTP durante el seguimiento
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META-ANALISISMETA-ANALISIS Conclusiones
• No disminución de puntos primarios• Tendencia a aumento de IAM en grupo de ACTP• No mejoría de resultados de ACTP con Stents• Intervención indicada en pacientes con IAM reciente ?
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COURAGECOURAGE
NEJM Marzo 2007NEJM Marzo 2007
Inclusión• Enfermedad coronaria estable• Estenosis >70%, evidencia objetiva de isquemia
Exclusión• Angina clase IV, Test esfuerzo muy positivo• ICC refractaria, Shock, FE <30%
Puntos primarios• Combinado: muerte e IAM no fatal
Puntos secundarios• Combinado: muerte, IAM, ECV y hospit x AI • Calidad de vida y costo efectividad
Poder 85% y P: 0.01
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COURAGECOURAGE
NEJM Marzo 2007NEJM Marzo 2007
Conclusiones• La ACTP no impacta comparativamente la
mortalidad• La ACTP reduce la prevalencia de angina
Limitaciones del estudio• Mayor porcentaje hombres• 15% no blancos• Pacientes sin FE baja• Pocos pacientes con Stents medicados
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Con la evidencia actual no es posible recomendar PCI en todos los pacientes con enfermedad coronaria estable La intervención no disminuye
• Mortalidad• IAM• Necesidad de Cx
Podría estar indicada en • Angina que no mejora con tratamiento médico• Pacientes con test de inducción de isquemia muy positivos• Pacientes con IAM reciente en la última semana
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ENFERMEDAD CORONARIA ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLEESTABLE
SE JUSTIFICA SU SE JUSTIFICA SU INTERVENCIÓN ??INTERVENCIÓN ??
Luis Felipe Ramos HurtadoResidente Cardiología
UPB-CCSM