Download - enfermedad carotidea
Universidad de Antioquia.
700.000 ECV nuevos o recurrentes ocurren cada año en EU
Estenosis de ACI extracraneana:responsable de > 10 % de los casos
La ECV es la tercera causa de muerte en EUIncidencia: 160/100.000 añoLa mortalidad en el primer evento: 20%40% discapacidad
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
Circulación cerebral: Carótidas: 80-90%
Vertebrales: 10-20%
Estructuras adyacentes:Nervio vago
Nervio laríngeo recurrente
Nervio glosofaríngeo
Nervio frénico
Vasos yugularesAnesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265–287
MANIFESTACIÓN CLÍNICA
Placa inestable con embolización distal o trombosis con flujo colateral insuficiente
• ICT, amaurosis fugaz: < 24 horas• Déficit neurológico isquémico reversible• ECV
FACTORES DE RIESGO
– HTA– Tabaquismo– DM– Cardiopatía isquémica– Hipercolesterolemia – FA
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
DIAGNÓSTICOECODÚPLEX DE CARÓTIDAS
Grado de estenosis ycaracterísticas de la placa
Morfología Densidad
Lesiones > 70%:Sensibilidad 97%Especificidad 89%
Puede errónea/ indicar oclusiónde carótida interna en vez deestenosis crítica
ANGIOGRAFÍA CAROTÍDEA
Gold standardIdentificación de ramas colateralesEnfermedad aterosclerótica del arco Ao y vasos intracraneanosRiesgos neurológicos 1%Método diagnóstico invasivo
ANGIORRESONANCIA
Imágenes de vasos a nivel: Aórtico, cervical e intracraneanos
Sensibilidad 95%
AngioTAC con Reconstrucción 3D
TAC O RMN CEREBRAL
• Todos los pacientes sintomáticos • Descartar otras lesiones intracraneanas e identificar la presencia de infartos cerebrales nuevos o antiguos
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Goldstein, L. Stroke 2003;29:750-53
2/3 son asintomáticos
Ateroesclerosis es una enfermedad sistémica
Evaluación preoperatoria para revascularización miocárdica o MsIs
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Amaurosis fugaz
Accidentes isquémicos transitorios
Mareo, ortostatismo posicional
Cambios de personalidad
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Goldstein, L. Stroke 2003;29:750-53Halm, E. Stroke 2003;34:1464-72
Hipertensión
ICC
Enfermedad coronaria
ECV previo
Mujer
Discapacidad severa
EPOC
Diabetes
Creatinina > 2 mg/dl
Alta comorbilidad OR: 2.8Alta comorbilidad OR: 2.8
ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEAENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA
Intervención que busca disminuir la incidencia de eventos
cerebrovasculares por estenosis de carótida interna extracraneana
PROFILÁCTICA
Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)
Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST)
ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEAASINTOMÁTICOS
JAMA 1995; 273: 1421–8.
Stroke Council of the American Heart Association recomienda CEA para pacientes asintomáticos con estenosis > 60 %, riesgo
perioperatorio < 3 % y expectativa de vida > 5 años
Lancet 2004; 363:1491–502
ECV ipsilateral : Reducción 5.9% a 2.7 años
ECV ipsilateral, contralateral y vertebrobasilarReducción 5.4% en 5 años y muerte a 30 días
RR para disminución de ECV o muerte:
0.69 (0.57 – 0.83)
Disminución del 30% en 3 años
CIRUGÍA
IncisionesAnterior a esternocleidomastoideoMastoides-bifurcación-transverso
Disconfort, bradicardiaAnestésico local
Antes de pinzamientoHeparina 5000 a 7500 U IV
Test de oclusión de 3 minShunt
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• Riesgo de ruptura placa y embolización– Valoración neurológica
continua
• Riesgo de hipotensión– Desclampe
• Cerrar si control de sangrado– Sulfato de protamina
– Dren Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265–287
CIRUGÍA
ECV PERIOPERATORIO
FISIOPATOLOGÍA
• Exposición de barorreceptores I y II• Fibras A y C al núcleo del tracto solitario
• Exposición de quimioreceptores– Hipoxemia
• Al núcleo del tracto solitario
• Activación de respuesta simpática eferente
Taquicardia, hipertensión, Taquicardia, hipertensión, incremento de postcarga y demanda de oxígeno miocárdicoincremento de postcarga y demanda de oxígeno miocárdico
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VALORACIÓN PREOPERATORIA
Comorbilidades frecuentesEnfermedad coronaria es común
Urgencia de la cirugía
Alto riesgo perioperatorioAngina inestable
ICC descompensada
Estenosis aórtica
IAM recienteInt Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Electivas: cuando se resuelva riesgo, optimizar tratamiento
Si requiere bypass coronario y estenosis carotídea severa
Primero endarterectomía en el mismo tiempo quirúrgico
HTABetabloqueadores
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VALORACIÓN PREOPERATORIA
Examen físicoEvaluación neurológica
Vía aérea
Cardiopulmonar: PA ambos brazos
ECG
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Suspender cigarrillo
OBJETIVOS ANESTÉSICOS
1. Neuro y cardioprotección
2. Estabilidad hemodinámica
3. Evitar estímulo y estrés quirúrgico
4. Paciente cooperador para
evaluación neurológica
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
MONITORÍA
Cardioscopio con derivaciones II y V4/5Analizador de ST
PAIPANI inicial en 2 brazos
A. generalCapnografía
PVC y PCP solo según comorbilidadesEvitar punción carotídea contralateral
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MANEJO ANESTÉSICOAgentes antiplaquetarios
Hasta el día de la cirugía
HBPMNo ECV hemorrágico
Hematoma cervical: Hemostasia cuidadosa
Heparina 5000 U IV previo a oclusión
ProtaminaRiesgo beneficio: Trombosis vs sangrado
Antibióticos:Amplio espectro si se usan parches
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ANESTESIA GENERAL
VentajasCampo quirúrgico
Asegura la vía aérea
Neuroprotección
Estabilidad hemodinámicaInductores
Mantenimiento
Relajante de acción intermediaInt Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
SevoraneRemi + propofol
ANESTESIA GENERAL
Mantener normocapniaHipercapnia: robo
Hipocapnia: disminución de PPC
Manejo de VAMáscara laríngea
Riesgo alteración anatomía
Evitar a toda costa respuesta simpática
Despertar
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CAMBIOS HEMODINÁMICOS
2.BradicardiaAnestesia local
3.TaquicardiaB- Bloqueadores, analgesia
4.Hipotensión: LEV, fenilefrina
5.Hipertensión (PAS 160-180)Nitroglicerina, nitroprusiato
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Durante pinzamiento:PAM 90-100 mmHg
Labilidad hemodinámica
Monitoría durante anestesia general
Métodos indirectos para determinar FSCShunt rutinario
Disección íntima
Embolismo
Limita exposición quirúrgica
EEG
Potenciales evocados somatosensoriales (PESS)
Doppler transcraneal
Presión de carótida internaInt Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
Monitoría durante anestesia general
EEGEnlentecimiento y/o atenuación
FSC < 15 ml / 100 g / min
No detecta lesiones subcorticales
Muchos falsos positivos
No S en ECV previo
PESSDisminución amplitud, aumento latencia
Lesiones subcorticales y tallo cerebral
Controversia de superioridad al EEG
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
Monitoría durante anestesia general
Doppler transcranealNo invasivo: FSC adecuado
Valoración necesidad de shunt
No evidencia mejor pronóstico
Presión del muñón de CIPAM de muñón cefálico: aguja
Presión en polígono de Willis
Aceptable 25 a 70 mmHg
Utilidad nunca evaluada
Saturación venosa yugular
Todos con falsos positivos y negativos
No existe ideal
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
50 mmHg S 29.8% E 98.6%
40 mmHg S 56.8% E 97.4%
ANESTESIA REGIONAL
VENTAJAS:Paciente despierto: evaluación neurológica
Menos costos: monitoría y hospitalización
Mayor estabilidad hemodinámica
Menor estancia hospitalaria
Menor morbilidad cardiaca
DESVENTAJAS:▫ No neuroprotección▫ Paciente colaborador▫ Riesgo de convulsiones,
pérdida de la conciencia▫ Pobre acceso a vía aérea▫ Toxicidad por anestésico
local▫ Bloqueo de laríngeo
superior y frénico▫ Paso a general: 2 a 3%
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
ANESTESIA REGIONAL
Involucra:Anestesiólogo
Cirujano
Paciente
Sedación
Bloqueo ramas anteriores C2-C4
Contraindicado en:– Claustrofóbicos– Dificultad para
comunicación– Anatomía no favorable– No acepta
Si cambios neurológicos: 6x más riesgo de ECV POP
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
Multicéntrico
n = 5000
Anestesia local vs general EAC sx y asx
No límite superior de edad
Descenlaces primarios: Libres de ECV (infarto retinal) e IM 30 d
Descenlaces secundarios: Libres de ECV 1 año, calidad de vida 30 d, reqx, readmisión, costos de anestesia, estancia en UCI y hospitalaria
Protocolo
Monitoría durante anestesia regional
Evaluación neurológica continua es el gold standard
2-3 min después de la oclusión puede presentarse el déficit neurológico
J Neurosurg Anesthesiol 2004;16:240–243)
ANESTESIA REGIONALBLOQUEO CERVICAL PROFUNDO
Línea a lo largo e esternocleidomastoideo
Línea paralela desde mastoides a proceso transverso C6
C2 1.5 a 2 cm bajo mastoides
C4 a 2/3 de mastoides a C6
C3 entre C2 y C4
• Aguja perpendicular y luego inclinación posterior 10-15º
• Se encuentran a 1.5-2 cm de profundidad los procesos transversos
• Inyectar 5-6 ml a. local en c/nivel (Lido 1% o bupi 0.25%)
Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265–287
ANESTESIA REGIONALBLOQUEO CERVICAL PROFUNDO
• Inyección única▫ C4 con 10-12 ml▫ Evitar diseminación caudal▫ 10 ml en abanico borde posterior de esternocleido
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
Anatomía topográfica
Posición del paciente
Bloqueo de plexo
cervical profundo
CUIDADO POSTOPERATORIO
TEMPRANAS
Hipotensión
Hipertensión: 24%
Aumento morbimortalidad
ECV: 0.25-7 %
IAM
Lesión de pares craneales
Sangrado: 1-5%
TARDÍAS
Infección
Reestenosis: 20%
Evaluación neurológica antes de salir del quirófano: Evento que requiera reoperación
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
CUIDADO POSTOPERATORIO
HIPOTENSIÓN 8-10%– Frecuente– Hipersensibilidad de barorreceptor– Hipovolemia, arritmias– Manejo agresivo– Autolimitada 12-24 h
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POP– Hematoma con desviación traqueal– Lesión N. laríngeo recurrente– Denervación cuerpo carotídeo– Edema supraglótico– Neumotórax a tensión
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
CUIDADO POSTOPERATORIO
SINDROME DE HIPERPERFUSIÓN POP 1-3 %
Raro
Incremento de FSC con alteración autorregulación
Cefalea
Convulsiones
Déficit neurológico
Edema cerebral
Hemorragia
Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
Meta : PAS 140 mmHg
TERAPIA ENDOVASCULAR
Indicaciones
Pacientes de alto riesgo quirúrgico
Estenosis recurrente
Bifurcación alta de la carótida
Estenosis por Irradiación
Displasia fibromuscular
TERAPIA ENDOVASCULAR
ALTO RIESGO
Enfermedad cardiaca
Enfermedad pulmonar severa
Oclusión de la carótida contralateral
Estenosis recurrente
Edad > 80 años
Cirugía previa de cuello o irradiación
TERAPIA ENDOVASCULAR
7% - 33%
MicroembolismosMás frecuente que en cirugía abiertaSecuelas cognitivas
Neurol Clin 24 (2006) 681–695
CONCLUSIONES
• No existe un monitor ideal
de PC• Cambios hemodinámicos:
intra y POP